A48-rok-starý muž představuje tři týdny zhoršující se dušnost a pohrudnice nepříjemné pocity na hrudi. Týden před nástupem těchto příznaků, všiml si rostoucí únavy, úbytek hmotnosti, břišní nepohodlí, a přetrvávající hematurie byl jinak zdravý a nebral žádné léky.

fyzikální vyšetření odhaluje tachypneického, ale hemodynamicky stabilního pacienta s plností levého horního kvadrantu. CT hrudníku a břicha, odhalte následující (viz vpravo).

CT vyšetření hrudníku pacienta.

máte podezření, že toto zjištění je sekundární k extrapulmonální proces. Jaká sjednocující diagnóza s největší pravděpodobností odpovídá za tato zjištění? Jaká je vaše diagnóza?

1. Antifosfolipidový syndrom
2. Antitrombinu III, deficience
3. Renální karcinom
4. nedostatek Proteinu C
5. karcinomu Prostaty

Diskuse

odpověď je C: Karcinom ledvinových buněk (RCC) s prodloužením kavalí způsobujícím PE; to naznačuje, že PE byl způsoben nádorovým trombem. Fotografie na str. 8 ukazuje oblasti zvýšeného útlumu v prominentních pravých a levých plicních tepnách, v souladu se sedlovou plicní embolií. MRI břicha (viz foto výše) odhaluje velké levé renální tkáně, rozšiřuje gerotova fascie a do levé renální žíly, vystupující mírně do dolní duté žíly (IVC).

MRI demonstruje okluzivní trombus v levé renální žíle s propagací do dolní duté žíly. Pacient podstoupil levou radikální nefrektomii, dolní trombektomii vena cava a sedlovou embolektomii. Histologické vyšetření hmoty a trombu potvrdilo diagnózu. Bez problémů se zotavil a byl propuštěn z nemocnice.

RCC představuje přibližně 80% všech primárních renálních novotvarů a běžně se nazývá „internistický nádor“.“Hematurie je nejčastějším příznakem. Je doprovázena bolestí boků a hmatatelnou břišní hmotou v méně než 15% případů.1 Diagnostice RCC je často pozdě kvůli zpoždění klinické prezentace a 20% pacientů má metastázy při počáteční diagnóze.2 PE v důsledku nádorového trombu jako počáteční projev RCC je vzácný, ale je dobře rozpoznatelné entity, což vede k dušnost, pleuritická bolest na hrudi, hypoxemie, a v závažných případech—akutní cor pulmonale s hemodynamické poruchy.3-5

MRI břicha pacienta, která odhaluje velkou levou renální hmotu.

Staging CT je nutná u pacientů s podezřením na RCC, a MRI je potřeba, s jícnová echokardiografie používá folikulární lymfom: adjuvantní léčba, vyhodnotit cephalic trombu, rozšíření, pokud je uvedeno.6 IVC nádor trombus se vyskytuje u 4%-10% všech případů, většinou pocházející z renální žíly a rozšíření ventrálně, následně šíření do plic.7 Přežití v místních non-metastatické onemocnění s IVC trombus se nijak neliší, zda renální žíly rozšíření dojde, nebo ne, a pohybuje se od 40%-69%, po chirurgické resekci a trombektomie.8 U pacientů se vzdálenými metastázami, kteří vyžadují prodejný dutých trombektomie, pětileté přežití v rozmezí od 0%-12.5%.2

první případ úspěšné odstranění PE sekundární RCC byla dokumentována v 1977.1 cílem operace je resekce nádoru a prevenci recidivující embolické příhody. Je to jediný účinný prostředek ke zlepšení přežití v přítomnosti intravaskulárního nádoru. Předoperační antikoagulace může být oprávněná u pacientů s PE, ale měla by být přerušena po definitivní chirurgické léčbě sekundární ke zvýšenému riziku krvácení.8 TH

1. Daughtry JD, Stewart BH, Golding LAR, Groves LK. Plicní embolie prezentující se jako počáteční projev karcinomu ledvin. Ann Thorac Surg. 1977; 24: 178-181.
2. Goetzl MA, Goluboff ET, Murphy AM, et al. Současné hodnocení cytoredukční nefrektomie s nádorovým trombem: morbidita a dlouhodobé přežití. Urol Onkol. 2004; 22:182-187.
3. Kubota H, Furuse A, Kotsuka Y, et al. Úspěšná léčba masivní plicní nádorové embolie z karcinomu ledvin. Ann Thorac Surg. 1996; 61: 708-710.
4. Gayer G, Mini S, Olchovsky D, et al. Plicní embolie-počáteční projev karcinomu ledvin u mladé ženy. Emergent. 2003;10:43-45.
5. Eggener SE, Dalton DP. Bilaterální embolie nádoru plicní tepny z renálního karcinomu. Lancet Oncol. 2004;5:173.
6. Tsuji Y, Goto A, Hara I, et al. Renální buněčný karcinom s rozšířením nádorového trombu do vena cava: chirurgická strategie a prognóza. Jaromír Jágr 2001; 33: 789-796.
7. Zisman A, Pantuck AJ, Chao DH, et al. Karcinom ledvinových buněk s nádorovým trombem: je cytoredukční nefrektomie pro pokročilé onemocnění spojena se zvýšenou mírou komplikací? J Urola. 2002;168:962-967.
8. Nesbitt JC, Soltero ER, Dinney CPN, et al. Chirurgická léčba karcinomu ledvin s trombem nádoru dolní duté žíly. Ann Thorac Surg. 1997; 63: 1592-1600.