sraženiny v žluči byly nazývány mnoha jmény, jako je biliární kal, kal žlučníku, mikrolitiáza a pseudolitiáza. Biliární kal je nejlépe diagnostikován mikroskopickým vyšetřením čerstvého vzorku žlučníku.1 biochemicky se kal skládá z granulí bilirubinátu vápenatého a krystalů monohydrátu cholesterolu vložených do hlenového gelu. Tyto vápenaté sraženiny, s krystaly cholesterolu 50µ nebo více v průměru, produkují charakteristické ultrazvukové ozvěny v kalu. Deformovatelný mucinový gel odpovídá za své jedinečné vrstvení a průtokové vlastnosti.2 biliární kal byl poprvé popsán v roce 1970 s příchodem ultrasonografie a popsán jako nízkoúrovňové ozvěny této vrstvy v závislé části žlučníku bez akustického stínování. Je to v podstatě ultrasonografická diagnóza, ale citlivost pouze 55% a pacienti s kalem mají často normální výsledky testů. Mikroskopické vyšetření obsahu žlučníku je považováno za zlatý standard pro diagnostiku žlučových kalů.3 žluč žlučníku lze získat v době endoskopie nebo nasogastrickou trubicí aspirace duodenálního obsahu po infuzi cholecystokininu k podpoře vyprazdňování žlučníku. Jaterní žluč může být odebrána od pacientů společného žlučovodu drenáží t-trubice po cholecystektomii a choledochotomii při cholelitiáze a / nebo choledocholitiáze. Tento model může poskytnout čistou jaterní žluč pro hodnocení po dlouhou dobu.4 je třeba zdůraznit význam žlučníku v patogenezi žlučových kalů a následně žlučových kamenů. V kalu obsahujícím žlučník byla pozorována hyper sekrece hlenu a časná glandulární epiteliální metaplazie. Glandulární epiteliální metaplazie vede ke zvýšení obsahu hlenu žlučníku, což má za následek nukleaci krystalů cholesterolu a další tvorbu žlučových kamenů. Jedním imunitní fluorescence studie žlučových kalu u pacientů s cholesterolem nebo smíšené žlučové kameny prokázáno, že po ultracentrifugation žlučníku žluč čistí usazeniny se objevil jako směs vezikulární agregáty a pigmentových částic, které byly spojeny gel matrix mucinu, které obsahují krystaly cholesterolu. Zatímco aniontové polypeptidových frakcí a aminokyselin peptidázy byly spojeny do pigmenty, IgA bylo rovnoměrně rozložené v krystalické části „core-like“ struktury, a albuminu, když byl přítomen, se objevil jako náhodně se nachází malé skvrny.5 hlavní patogenní mechanismus podílí tvorba kalu je pravděpodobně žlučníku dismotility, a u vybraných pacientů opatření zaměřená na udržení dostatečné žlučníku kontrakce bylo prokázáno, že účinně zabránit kalu rozvoj.6 hypomotilita žlučníku zjištěná u pacientů s prodlouženou celkovou parenterální výživou a vysokým poškozením míchy předurčuje tvorbu žlučových kalů. Klinický průběh žlučových kalů se pohybuje od úplného rozlišení po progresi až po tvorbu žlučových kamenů. Může způsobit komplikace obvykle spojené s žlučovými kameny, jako je bolest žlučových cest, akutní cholecystitida a akutní pankreatitida. Celková prevalence kalu v běžné populaci je relativně nízká. Nicméně, několik klinických stavů, které jsou spojeny s obzvláště vysokým výskytem žlučových kalu, včetně těhotenství, rychlé hubnutí, celkové parenterální výživy (TPN), oktreotid terapie, kostní dřeně nebo transplantace solidních orgánů.6 Ceftriaxon je jedním z nejčastěji se používá 3. generace parenterální cefalosporiny, protože má široké spektrum antimikrobiální aktivity, dlouhým biologickým poločasem, který umožňuje podávání jednou denně, a to může dokonce proniknout hematoencefalickou bariérou. Ceftriaxon by mohly mít potenciální komplikace a ty jsou biliární sludge nebo žlučových cest litiáza, a dokonce i močových cest srážek, ale tyto komplikace mohou být reverzibilní po vysazení Ceftriaxonu.7 přirozená historie kalu závisí na predispozičních rizikových faktorech. V prospektivní studii pacientů léčených TPN, 6% pacientů vyvinula kalu ve 3 týdny, 50% do 4 6weeks a po 6weeks jeho vzhled byl univerzální, ale výrazně kalu vyřešeno s reinstitution orální krmení u všech pacientů na konci 4 týdny.8 podobně biliární kal se vyskytoval nejčastěji během těhotenství, ale byl obecně asymptomatický a často spontánně zmizel po porodu.9 u nevysvětlitelné recidivující akutní pankreatitidy byl biliární kal zahrnut jako etiologie až u dvou třetích pacientů.10 Lee et al.2 studoval přírodní evoluce žlučníku kalu u pacientů, následoval je až 3 roky k závěru, že kal spontánně zmizel u 50% pacientů a zůstal bez příznaků v dalších 20%; 5% až 15% pacientů vyvinula žlučové kameny a 10% až 15% pacientů v rozvinutých příznaků se pohybovala od těžké biliární bolest s nebo bez rekurentní akutní pankreatitida.2

jako takový žlučový kal je považován za prekurzor žlučových kamenů; proto je léčba žlučových kalů také podobná onemocněním žlučových kamenů. Pokud biliární sludge je náhodné zjištění ultrasonografie provedeno z jiných důvodů, pacient musí být nabízeny nastávající léčby s následnou ultrazvukového vyšetření. Pacienti s komplikacemi nebo závažnými příznaky musí být odpovídajícím způsobem léčeni. Cholecystektomie je definitivní a zlatá standardní léčba symptomatického žlučového kalu. U pacientů s pankreatitidy nebo cholangitidy, kteří nejsou přístupní pro operaci, sfinkterotomii je rozumnou alternativou cholecystektomie.3 je již prokázáno, že obsah cholesterolu a distribuční vzorec mucinu a různých proteinů je v sedimentech žlučových „kalů“ podobný obsahu cholesterolu a smíšených žlučových kamenů. To naznačuje, že biliární “ kal “ představuje rané stadium tvorby žlučových kamenů u těchto pacientů.5 protože je dříve nebo později předchůdcem žlučových kamenů, může způsobit komplikace a vyžaduje cholecystektomii, proto je léčba nezbytná, aby se zabránilo operaci. Hlavní neinvazivní nechirurgické lékařské ošetření žlučových kamenů cholesterolu je stále reprezentováno perorální litholýzou s žlučovými kyselinami. První úspěšné a doložené rozpouštění cholesterolových žlučových kamenů bylo dosaženo v roce 1972 perorálním podání chenodeoxycholová (CDCA), primární tri hydroxy žlučových kyselin. Použití CDCA vzhledem k dávce závislé zvýšení aminotransferáz, zvýšení v séru low-density lipoprotein cholesterolu a rozvoji žlučových solí-indukovaný průjem, zvýšené obavy. Od více hydrofilní Ursodeoxycholová kyselina (UDCA) se zdá být stejně účinné v rozpouštění žlučových kamenů, ale prakticky bez vedlejších účinků, je rychle nahrazen CDCA a představuje nejčastěji zaznamenané zkušenosti v literatuře.11 UDCA byla také považována za léčbu pacientů s žlučovým kalem. Příznivý efekt UDCA v tomto stavu byla prokázána v klinické studii, ve které idiopatická akutní pankreatitida byla týkající se mikroskopické žlučové kameny nebo žlučových kalu. V této studii podávání UDCA během 3 až 6 měsíců zabránilo recidivě žlučových kamenů a dalším epizodám pankreatitidy během sledování 44 měsíců.12

biliární kal obsahující nadbytek cholesterolu vytváří v žlučníku permisivní prostředí, které mění normální rovnováhu mezi hydrofobními žlučovými kyselinami a ochrannými mechanismy žlučníku. Žlučové kyseliny stimulují tvorbu reaktivních druhů kyslíku, schopných iniciovat zánětlivé procesy a cholecystitidu. UDCA tedy snížením přebytečného cholesterolu a „neutralizací“ hydrofobních žlučových kyselin obnovuje rovnováhu mezi agresivními žlučovými faktory a ochrannými mechanismy žlučníku.13 UDCA dáváme 10-15mg / kg tělesné hmotnosti / den ve 2 rozdělených dávkách po dobu 4 až 6 týdnů.

Didenko et al.14 stanovena roli infekce salmonely ve žlučových kalu pomocí metod světelné mikroskopie a imunitní cytochemie studium interakce mezi S. typhimurium a korpuskulární žlučových komponenty byla zkoumána v experimentální model „žluč-bakterie“.14 bylo prokázáno, že výsledkem této interakce byla tvorba bakteriálně-žlučových kalů. Bakteriální extracelulární muko polysacharidy matrice a bičíky hrají klíčovou roli v mechanismu tvorby kalu.14 několik ultrasonografických studií také potvrdilo pozitivní souvislost mezi formacemi salmonel a žlučových kalů u různých podskupin pacientů.15,16 Brát tuto skutečnost v úvahu, použili jsme, aby naši pacienti perorální ampicilin v dávce 500 mg trice denně po dobu nejméně tři až čtyři týdny jako ampicilin je nejen nákladově efektivní lék, ale také nabízí mnohonásobně víc výhod. Dramaticky ovlivňuje složení biliárních lipidů přímo. Inhibuje biliární sekreci fosfolipidu a cholesterolu, ale ne žlučové soli, a následně snižuje molární procento cholesterolu v žluči. Kromě toho ampicilin je silný choleretic, zvýšení objemu žluči o 100%. Vzhledem k tomu, že celková sekrece žlučových solí zůstala konstantní, zatímco se zvýšil objem žluči, koncentrace žlučových solí během podávání ampicilinu klesla o 50%. Inhibice sekrece biliárních lipidů a změny objemu žluči souvisejí s hladinami biliárního ampicilinu a jsou plně reverzibilní po vysazení ampicilinu. Zvýšení objemu žluči pozorované během infuze ampicilinu je pravděpodobně výsledkem osmotické cholerézy.17

v době tradičních léčiv v Indii má Ayurveda velmi bohaté dědictví k léčbě různých nemocí, včetně žloutenky, již tisíce let. Léčivé rostliny s hepatobiliárním způsobem účinku zůstávají nezbytnými terapeutickými látkami pro léčbu cholestázy. Jsou označovány jako cholagogové (podporující tok žluči z jater a žlučníku do střev) a choleretika (zvyšující se produkce žluči). Jeden z nejlepších studoval cholagogues je silymarin z ostropestřce mariánského, Silybum marianum, což je směs čtyř izomerní flavonolignanů; silibinin (nejvíce aktivní složka), isosilibinin, silydianin a silychristin.18 Silymarin indukuje jaterní produkci žlučových kyselin a cholerézu závislou na žlučových kyselinách, ale neovlivňuje tok žluči nezávislý na žlučových kyselinách.19 rostlinné sekundární metabolické sloučeniny s cholagogovým způsobem účinku jsou důležitými terapeutickými látkami pro léčbu cholestázy a hepatobiliárních poruch. Bylinné cholagogues cíl jednotlivých složek komplexní produkci žluči a sekreci systému, a vyvinout své akce prostřednictvím různých cest, jako je cholecystokinin-závislé a nezávislé kontrakce žlučníku, up-regulace syntézu žlučových kyselin, stimulace exportní pumpy žlučových solí, multidrug resistance protein transportní systém, a osmotického toku žluči.20

v ajurvédské klasice bylo zmíněno velké množství léků a jejich formulací pro léčbu žloutenky. Phalatrikadi kvatha (odvar), jedna z důležitých prestižních formulací, zmíněná v různých ajurvédských klasikách, byla úspěšně používána od starověku.21 obsahuje osm rostlinných složek v různých poměrech.21 Srivastava et al.4 hodnocena antioxidační vlastnosti phalatrikadi kvatha, ve kterém žluč vzorky byly analyzovány v různých časových intervalech a studie poukazuje, že lék výrazně snižuje oxidační stres v žluči. Jak se ukázalo, že poškození volnými radikály se podílí na tvorbě žlučových kamenů, snížení tvorby volných radikálů (oxidační stres)zlepšuje biochemii žluči a tím zabraňuje tvorbě kamenů.4 poskytujeme buď čerstvý odvar v dávce 20 ml dvakrát denně nebo v kondenzované formě jako tableta v dávce 500 mg třikrát denně.

Přesvědčivě, pacientů asymptomatických a nekomplikované žlučových kalu musí být dána možnost zotavit se z jejich onemocnění tím, že jim nabízí „Srivastava režim pro biliární sludge“, který obsahuje ústní ampicilin, UDCA a Phaltrikadi Kvatha (odvar) nebo Ghanbati (Tablet) pro minimálně 45days, omezení tuku v potravě, dostatek vody a vyhnout se všechny možné další faktory, žlučových kamenů onemocnění. U většiny pacientů zmizí žlučový kal a žlučník se v ultrasonografii jeví jako zcela normální (Obrázek 1) (Obrázek 2). Laparoskopická cholecystektomie zůstává zlatým standardem léčby komplikovaného žlučového kalu. Podle našeho názoru bychom se měli snažit vyhnout cholecystektomii v asymptomatických a dokonce i mírných symptomatických případech, protože většina pacientů dává přijatelnou odpověď na konzervativní léčbu. Tím se můžeme nejen vyhnout zbytečnému nákladnému chirurgickému zatížení zdravotnického systému, ale také ušetřit stres našich pacientů a v neposlední řadě špatný žlučník. Chceme také, vědci k zamyšlení další, přesvědčivý výzkum studií, které nám umožňují lépe porozumět patogenezi biliární sludge a dále objasnění mechanismu působení těchto ajurvédské přípravky na molekulární úrovni pro vědecký základ léčby. Náš režim jsme navrhli na základě dostupných vědeckých výzkumů a tradiční ajurvédské literatury a zjistili jsme, že integrovaný přístup medicíny funguje skvěle a je to potřeba času.

Figure 1 Pre-treatment ultrasonography scan showing biliary sludge.

Figure 2 Post-treatment ultrasonography scan showing clear gallbladder lumen.