Abstrakt

ÚVOD

Pleurální empyém, který je definován jako nahromadění hnisu v pleurální dutině, se vyskytuje nejčastěji ve spojení s komunitní pneumonií (parapneumonic výpotek) . Zatímco mnoho malých parapneumonických výpotků vymizí bez chirurgického zákroku, ∼10% se lokalizuje nebo postupuje do empyému . Americká hrudní společnost popisuje tři fáze empyému jako exsudativní (fáze I), fibrinopurulentní (fáze II) a organizující (fáze III). V počátečním exsudativním stádiu může účinná léčba zahrnovat uzavřenou drenáž hrudníku a vhodné podávání antibiotik. Vývoj loculations a/nebo viscerální pleury kůry v přetrvávajícího výpotku (II. Etapa) může mít za následek antibiotické léčby a trubky drenážní sám neúčinné při zvládání příznaků sepse nebo dosažení plných plic re-expanzi. Minimálně invazivní techniky hrudní chirurgie asistované videem (VATS) mohou dosáhnout clearance pleurální dutiny a re-expanze plic v této fázi empyému prostřednictvím debridementu plicního povrchu a rozpadu lokalizace . Zavedené fibrothorax charakteristické pro Fázi III empyém obvykle vyžaduje torakotomii a plné viscerální pleury výraz pro re-rozšířit pasti plic a vymýtit pleurální infekce . Předpokládali jsme, že empyém s pozitivní pleurální bakteriální kulturou byl spojen s horšími výsledky po torakotomii a dekortikaci (T / D).

cílem této studie bylo posoudit dopad kultury-pozitivní empyém na výsledek dekortikaci (rychlost plic re-expanzi, reintervention, délka hospitalizace a doba trvání pleurální drenáže), a popsat vzory mikrobiologické příčiny empyém.

MATERIÁLY A METODY

Toto je retrospektivní observační studie u 107 po sobě jdoucích pacientů s komunitní získal pleurální empyém, kteří podstoupili T/D po 6-leté období na našem oddělení. Pacienti byli vyloučeni, pokud měli koexistující pleurální malignitu nebo pooperační empyémy získané v nemocnici. Etické schválení této studie bylo získáno od institucionální kontrolní komise (IRB číslo 3410). Pacienti byli rozděleni do dvou skupin na základě toho, zda vzorků odebraných při operaci rostla mikroorganismů (pozitivní pleurální kultur), nebo ne (negativní pleurální kultur).

Chirurgický protokol

Všichni pacienti měli plnou předoperační posouzení, včetně kompletní krevní obraz, koagulace obrazovky a renální a jaterní funkce testování. Kromě toho měli všichni pacienti rentgenový snímek hrudníku a CT hrudníku. Rozhodnutí o operaci bylo založeno na důkazech CT vyšetření pleurální kůry (fibrothorax) se zbytkovou pleurální sbírkou nebo bez ní a příznaky konzistentní s empyémem. T / D byl proveden jako primární zákrok u pacientů se zavedeným fibrothoraxem bez předchozí hrudní intervence. Část pacientů již podstoupila předchozí chirurgický zákrok, ale přesto si stále vyvinula zavedený fibrothorax a tito měli T / D jako sekundární postup.

všechny operace byly prováděny v celkové anestezii s ventilací plic podle snášenlivosti. Pacient byl umístěn do laterální dekubitní polohy a hrudní dutina byla přístupná posterolaterální torakotomií. V případě potřeby byla provedena omezená resekce žeber, aby se usnadnil vstup do pleurální dutiny. Extrapleurální stripování bylo provedeno tupou disekcí, aby se mobilizovala kortikovaná část plic a zahuštěná parietální pleurální kůra. Pleurální dutina byla evakuována ze všech tekutin a zbytků, jejichž vzorky byly odeslány pro mikrobiologické barvení a kultivaci.

Dekortikace byla provedena úplnou resekcí viscerální kůry po celém povrchu plic včetně trhlin, dokud nebylo dosaženo úplné re-expanze plic. Pleurální dutina byla výplachována 2-3 l teplého fyziologického roztoku nebo vody a zředěna povidon-jodem (10%). Pleurální dutiny byl vypuštěn s jedním nebo více s velkým vrtáním (28 nebo 32 Fr) hrudní drény. Na tyto odtoky bylo aplikováno sání při 20 cmH2O.

pacienti byli extubováni v sále, pokud byli dostatečně dobře před přemístěním do pooperační místnosti. Pleurální odtoky byly udržovány, dokud nedošlo k úplné expanzi plic, žádnému aktivnímu úniku parenchymálního vzduchu a úplné evakuaci pleurální tekutiny(obvykle 3-5 dní). Malý počet pacientů, který vyvinul dlouhodobé úniky vzduchu (déle než 7 dní), ale kteří jsou jinak dobře, byli propuštěni s odtok připojen k tašce s pojistný ventil a následně se v týdeníku pleurální onemocnění klinice do kanalizace mohl být odstraněn.

kritéria pro úspěšnou operaci zahrnovaly radiografický důkaz úplné re-expanze plic a absence zbytkového odběru pleury nebo zahušťování pleury po odstranění odtoku ve srovnání s předoperačním radiologickým zobrazením. Selhání léčby bylo definováno jako neúplné plic re-rozšíření o udělení absolutoria nebo po odstranění drénu, s nebo bez zbytkové výpotek nebo ztluštění pleury s přetrvávající plicní navádění. Pacienti vyžadující reoperaci byli také klasifikováni jako selhání léčby.

Pacienti byli sledováni v hrudní chirurgické ambulantní klinice na 1 měsíc a vypouštěny zpět do jejich mysli lékaře nebo lékaře primární péče, jakmile úplné uzdravení bylo zřejmé.

mikrobiologie

byly přezkoumány prospektivní počítačové mikrobiologické záznamy všech pacientů a byly získány následující údaje: mikrobiologické vzorky (tj.

standardní léčebná cesta závisí na závažnosti konkrétního stavu pacienta. Pokud je to možné, antibiotika jsou zadrženy, dokud chirurgické vzorky mohou být získány pro optimalizaci organismu, identifikace a krejčí antimikrobiální léčby. Nicméně, někteří pacienti byli mezinemocniční Transfery z okresních nemocnic do naší hrudní jednotky a byli zahájeni antibiotiky před příjezdem. V těchto případech pokračoval antibiotický režim, dokud nebyly k dispozici vhodné výsledky kultury a citlivosti. Antibiotika byla zahájena po operaci, a v naší nemocnici co-amoxiclav by antibiotikem volby, pokud předchozí mikrobiologické výsledky naznačily, vhodnou alternativu. Léčba byla změněna na základě mikrobiologických výsledků a pokračovala 2 týdny po operaci. Toto bylo v některých případech rozšířeno v závislosti na pokroku pacienta a mikrobiologických výsledcích.

radiologie

pooperační expanze plic byla hodnocena pomocí radiografie hrudníku (CXR). Všechny CXR byly přezkoumány a hlášeny radiologem, který byl slepý ke studii. Plné plíce re-rozšíření byl definován jako plně nafouknuté plíce od bránice k apexu bez lucency nebo otupení costophrenic nebo cardiophrenic úhly na nejméně dva pooperační CXRs, z nichž jeden byl převezen po pleurální odstranění drénu. Přítomnost costophrenic, a/nebo cardiophrenic, otupení s menisku na CXR po odstranění pleurální kanalizace byla definována jako zbytková výpotek. Přítomnost pleurálního zahušťování se selháním úplné re-expanze plic (zbytkový prostor) na CXR byla hlášena jako zbytková pleurální kůra. CT vyšetření hrudníku bylo provedeno v případech selhání úplné re-expanze plic nebo zbytkového výpotku s klinickými příznaky přetrvávající infekce a podle potřeby byla provedena radiologicky vedená drenáž.

sběr dat

individuální údaje o pacientech byly získány z prospektivní chirurgické databáze a poznámek k případům pacientů. Mikrobiologické údaje byly rovněž získány z prospektivně shromážděné databáze. Radiologické zobrazování bylo přezkoumáno z archivovaných obrázků.

Statistická analýza

kontinuální data jsou uváděna s mediány a rozsahy a kategorická data s počty a procenty. Přežití bylo měřeno od data operace. Jednorozměrná analýza dat byla provedena pomocí testu χ2, log-rank testu, Fischerova přesného testu, nepárového t-testu a případně analýzy rozptylu. P-hodnota <0,05 byla považována za statisticky významnou. Všechny analýzy byly provedeny pomocí softwarového balíčku SPSS (verze 18, SPSS, Inc.).

výsledky

charakteristika pacientů

mezi lednem 2007 a prosincem 2012 mělo T/D pro empyém 117 pacientů. Deset pacientů s iatrogenní nebo nemocniční empyemas byli ze studie vyloučeni (srdeční chirurgie n = 6; oesophagectomy n = 2; splenektomie s perisplenic absces n = 1 a lobektomie pro rakovinu plic n = 1). Zbývajících 107 pacientů bylo zařazeno do této studie. Všichni pacienti měli radiologický důkaz empyému stupně III na předoperačních ct snímcích hrudníku.

osmdesát jedna (86%) pacientů byli muži. Medián věku byl 55 let (rozmezí 16-84 let). Padesát (47%) pacientů mělo levostrannou a 57 (53%) pravostrannou operaci (P = 0,40). Základní charakteristiky jsou shrnuty v tabulce 1.

střední délka hospitalizace byla 9 (rozmezí 2-45) dnů. Sedm (6,5%) pacientů bylo převezeno zpět do místní nemocnice medián 5 dnů po operaci, aby pokračovalo v léčbě antibiotiky. Šestnáct (15%) pacientů bylo propuštěno domů s jedním odtokem hrudníku; střední délka hospitalizace těchto pacientů byla 10 (rozmezí 6-28) dnů. Střední doba mezi propuštěním z nemocnice a odstraněním odtoku u pacientů, kteří šli domů s odtoky, byla 19 (rozmezí 4-95) dnů.

čtyřicet pět (42%) pacientů vyvinulo pooperační komplikace (Tabulka 4). U šesti pacientů došlo k nadměrnému perioperačnímu krvácení. Jeden pacient (s jaterní dysfunkce) měl na hrudi zabalené a tyto obaly byly následně odstraněny po 24 h. Další dvě pacientů je nutná reoperace, a 3 ostatní byli léčeni konzervativně. U šesti pacientů se vyvinula pooperační sepse vyžadující kardiovaskulární podporu inotropami; 2 z nich vyžaduje reoperaci. U jednoho pacienta se vyvinula bronchopleurální píštěl (BPF), který vyžadoval reoperaci a torakostomii okna. Tento pacient měl empyém Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin (MRSA).

střední doba léčby antibiotiky byla 14 (rozmezí 4-192) dnů. Všech 6 pacientů s tuberkulózou (TB) dostávalo antimikrobiální léčbu po dobu 6 měsíců. Všech 12 pacientů, kteří nedostávali žádná pooperační antibiotika, mělo normální celkový počet bílých krvinek a hladiny C-reaktivního proteinu (CRP) < 5 mg/l bez dalších systémových příznaků infekce. Léčba antibiotiky byla ukončena u pacientů, kteří neměli bakteriální růst ze vzorků pleurální kultury odeslaných z chirurgického zákroku a neměli žádné klinické příznaky probíhající infekce na doporučení týmu infekčních chorob.

Dvacet tři (22%) pacientů mělo alespoň jednu epizodu pooperační pyrexie (T > 38°C), a všech těchto pacientů měla krevní testy přijatá, z nichž pouze jedna byla pozitivní, s MRSA izolován. Medián předoperační hladiny CRP byl 71 mg / l (rozmezí 5-415; normální rozmezí <5) a střední počet bílých krvinek (WCC) 10 000/ml (rozmezí 3800/ml–30 800/ml; normální rozmezí 4000/ml–11 000/ml). Zvýšené CRP a WCC nad normální rozmezí nebyly týkající se pooperačních komplikací (P = 0.6 a 0.4, v tomto pořadí) a s pooperačním výsledkem (P = 0.9 a 0,5).

V analýze podskupin, pozitivní mikrobiologie s Gram-negativní mikroorganismy kultivované z pleurální tekutiny vzorky poslali na operaci významně koreluje s rozvojem komplikací po operaci (P = 0.002), ale neexistovala žádná korelace s žádnou konkrétní komplikací. Přítomnost pozitivní pleurální kultur z doby zákroku neprokázalo, že by vliv na účinnost výraz (P = 0.08).

základní patogen se objeví ovlivnit chirurgický výsledek: mykobakteriální, pseudomonal a MRSA pleurální prostor infekce byly spojeny s vyšší mírou negativních výsledků (selhání plic re-expanzi a pooperační komplikace) ve srovnání s Streptococcus pneumoniae a jiné Gram-pozitivní infekce (P = 0,03). Přetrvávající zachycení plic bylo pozorováno u 4 ze 6 pacientů s TBC, 2 ze 4 pacientů s MRSA a 5 ze 7 pacientů s pseudomonálními empyémy.

DISKUSE

V této studii jsme se ukázat, že T/D dosahuje plných plic re-expanzi ve více než polovině pacientů, medián 9 dní po operaci a >85% případů do 1 měsíce po operaci, bez pooperačních v nemocnici úmrtí. Pacienti s kultivačně pozitivním empyémem měli horší výsledky ve srovnání s pacienty bez aktivní bakteriální infekce. Organizace parapneumonického pleurálního výpotku vytváří hustou avaskulární kolagenovou matrici, která odděluje urážlivou tekutinu . Kompletní resekce této husté pleurální kůry pomocí T / D usnadňuje opětovnou expanzi zachycených plic. Ačkoli několik studií uvádělo příznivé výsledky T / D u chronického empyému u většiny pacientů „vyléčených“, není jasné, jaká kritéria použili k tomuto tvrzení . Jsme systematicky přezkoumány pooperační archivovány hrudníku zobrazovací posoudit pro úplné reexpanze plic, porovnání těchto CXRs s předoperační rentgenový snímek. Jakýkoli důkaz zbytkové pleurální tekutiny nebo kůže s nebo bez zachycení plic byl klasifikován jako neúplná re-expanze plic. Je důležité si uvědomit, že selhání zcela re-rozšířit plic a zničit pleurálním prostoru po vyloupání listy potenciál pro kapaliny re-akumulace, pooperační empyém, přetrvávající dušnost a omezení hrudní stěny mechaniky .

Z naší studie, je jasné, že pacienti s probíhající bakteriální pleurální infekce, která přinesla pozitivní bakteriální kultury měl významné pooperační morbidity i po vyloupání byla provedena vymýtit pleurální infekce a re-rozšířit své plíce. U těchto pacientů měl delší trvání pleurální drenáže a delší délku pobytu v nemocnici, byly více pravděpodobné, že k rozvoji pooperačních komplikací a měli vyšší míru selhání léčby charakterizována přetrvávající pleurální výpotek/absces nebo pasti plic.

u těchto pacientů je ve většině případů Následně dosaženo eradikace bakteriální pleurální infekce s prodlouženým průběhem antibiotik a pokračující drenáží. To však často vyžaduje dlouhodobý pleurální odtok, další chirurgický zákrok k resekci dutiny empyému nebo resekce žeber s vytvořením torakostomie okna. Doporučujeme multidisciplinární přístup k řízení těchto pacientů se styčnými chirurgického týmu s infekční onemocnění specialisty a rodinných lékařů, aby se usnadnilo řízení dlouhodobé odvodnění a dlouhodobé intravenózní antibiotika ve společenství.

Zastánci minimálně invazivní (VATS) techniky pro chirurgické výraz tvrdí, že je kratší doba trvání pleurální drenáže a hospitalizace a nižší pooperační komplikace a bolesti s mortality a morbidity prospěch, ve srovnání s T/D . Nicméně, KÁDĚ pleurální výraz „loupání“ v těchto studiích byl hlavně zaměstnán na II. Etapa empyém, v nichž organizovaný pleurální cortex dosud tvořil . Navíc, plic re-rozšíření nebylo dosaženo v tolik, jak 41% z KÁDĚ případech tzv. pleurální debridement‘ : u těchto pacientů následně vyžaduje T/D. kromě toho, medián nemocnice, délka pobytu pro pacienty s KÁDĚ výraz pro organizované empyém byl 18,5–21 dní, s úmrtností mezi 5.6 a 6.6% . Naše studie zahrnovala pouze pacienty s empyémem stadia III s organizovanými výpotky a plně vyvinutou pleurální kůrou. Medián pobytu v nemocnici v naší kohortě byl 9 dní bez pooperační mortality.

v případě empyému stadia II je pleurální debridement vats účinný při dosahování kontroly infekce a re-expanze plic . Fáze empyema je důležitým determinantem úspěchu debridementu VATS . Míra selhání KÁDĚ debridement během trvání naší studie bylo 14% těchto pacientů děje vyvinout pleurální kůry a prochází T/D. Tam byl žádný statisticky významný rozdíl ve výsledcích mezi pacienty s předchozí KÁDĚ debridement a primární T/D. proto se domníváme, že u pacientů s plně rozvinutou pleurální kůry s lung entrapment by měl mít T/D jako postup volby, pokud nevhodné pro tento typ operace.

ačkoli míra komplikací v naší sérii byla relativně vysoká, většina případů byla u pacientů s přetrvávajícím únikem vzduchu, tj. I když je to obtížné, úniky vzduchu se obvykle vyřeší okamžitě, jakmile je dosaženo úplné re-expanze plic . Pacienti propuštěn domů s pleurální kanalizace v našem seriálu měli své drény odstraněny medián těsně pod 3 týdny po propuštění z nemocnice po jejich úniky vzduchu zastavil. Žádný z těchto pacientů nevyžadoval žádný další zásah.

distribuce bakteriálních příčin empyému v naší sérii byla podobná dříve publikovaným sériím s výjimkou nižšího procenta stafylokokových druhů . V naší studii perioperační kultury izolovaly organismy v necelé polovině případů. Negativita kultury může odrážet předchozí expozici antibiotikům. Jak poznamenal Marks et al. kdo uvádí podobné výsledky ve velkých sériích, to zdůrazňuje, že je nezbytné pro rozvoj více citlivé diagnostické testy pro detekci mikrobiologických příčin empyém. Mandal et al. hlásil, že aerobní Gram-negativní bacily, jako jsou Pseudomonas a Klebsiella v pleurálním prostoru vyvolat akutní zánět spojený se systémovou toxicitu, která neumožňuje dostatečný čas na polymorfonukleární buňky reakci, která předchází monocyto-zprostředkovanou proliferaci fibroblastů nad pohrudnice. Tato proliferace fibroblastů je nezbytná pro vytvoření pleurální kůry, která by odrazila urážlivou bakteriální infekci. Absence této zralé pleurální kůry ztěžuje operaci s významným krvácením, protože rovina disekce mezi kůrou a viscerální pleurou je špatně definována . To může mít za následek významné úniky vzduchu, BPFs a přetrvávající pleurální infekci. Zjistili jsme, že infekce Pseudomonas pravděpodobně vedla k neúplné expanzi plic po dekortikaci.

pacienti s empyémem pozitivním na kulturu v naší studii trpěli více pooperační morbiditou s delším trváním pleurální drenáže, delší délkou pobytu v nemocnici a vyšší mírou komplikací. I když to nebylo statisticky významné, u pacientů s negativními pleurálními kulturami byl trend k lepší míře re-expanze plic. Klinický význam re-expanze plic v empyému nelze příliš zdůraznit. Odstranění dutiny empyému, re-expanze plic a odstranění všech infikovaných zbytků jsou důležité při eradikaci infekce u těchto pacientů . Pacienti s pozitivní pleurální kultur by obvykle mají delší průběh intravenózní antibiotika (alespoň 2 týdnů) s alespoň jedním pleurální kanalizace ponechány in situ. Opakovali by kultury vypouštěcí tekutiny, dokud by nebyly sterilní. To by vysvětlovalo delší dobu pleurální drenáže a pobytu v nemocnici.

v souladu s publikovanou epidemiologií ukazujeme, že empyém je převážně mužské onemocnění . Rizika poranění a vyšší míra alkoholismu spojené s mužské pohlaví může vysvětlit náchylnost k stafylokokové, Gram-negativní, anaerobní a mykobakteriální infekce, které jsme identifikovali jako kauzativní mikroorganismy pro empyém .

omezení této studie se týkají hlavně retrospektivního designu s jeho vlastní výběrovou předpojatostí. Kromě toho, posouzení vhodnosti pro operaci v sobě vybere proti pacientů s významnou komorbiditou, pokročilý věk a obecné špatnému zdraví, u nichž špatný výsledky z jakékoli léčby by se dalo očekávat. Byli jsme schopni, aby odpovídaly pacientů v obou skupinách pro jiné rizikové faktory pro empyém, jako předchozí malignity, chemoterapie a immunosuppresive nemoci, protože tyto počty byly velmi malé a byly údaje nespolehlivé vzhledem k tomu, že mnoho pacientů, kteří byli posláni, aby nás jako in-pacient transfery z všeobecné nemocnice a neměli jsme přístup k jejich předchozí lékařské záznamy. Domníváme se však, že tato velká série zdůrazňuje pokračující účinnost T / D při léčbě empyému III. stupně s dobrými výsledky a vynikajícím bezpečnostním profilem.

Na závěr naše studie ukazuje, že pacienti s kulturou-pozitivní empyém měl delší trvání pleurální drenáže, pobyt v nemocnici a vyšší komplikací než ty, které se žádné aktivní bakteriální pleurální infekce. T / D zůstává léčbou volby pro empyém stupně III s dobrou mírou re-expanze plic, relativně krátkou délkou pobytu v nemocnici a bez úmrtí u velké skupiny pacientů. Kromě toho, i když pozitivní pleurální bakteriální kultury nepříznivě neovlivnily výsledek chirurgického zákroku, pseudomonální, MRSA a TB pleurální infekce pravděpodobně vedou k neúplné re-expanzi plic po dekortikaci.

střet zájmů: žádný nebyl deklarován.