Manuel Ribeiro Neto, MD, Emer Joyce, MD, PhD, Christine Jellis, MD, PhD, Rory Hachamovitch, MD, a Daniel Culver,

Sarkoidóza je systémové onemocnění neznámé etiologie, vyznačuje non-nekrotizující granulomy. Symptomatické srdeční postižení se vyskytuje pouze u 2 až 5 procent pacientů, ale screening pomocí MRI nebo pitevních studií odhaluje prevalenci blíže k 25 procentům. Význam těchto subklinických případů není znám, ale je nepravděpodobné, že by se u mnoha z nich vyvinulo klinicky významné onemocnění.

nejčastějšími projevy srdeční sarkoidózy jsou atrioventrikulární blok, komorová arytmie a srdeční selhání. Méně časté jsou bloky větví svazku, síňové arytmie, chlopňové abnormality, perikardiální výpotek a náhlá srdeční smrt. Ačkoli nespecifická bolest na hrudi je u sarkoidózy extrémně častá, obvykle to není projev srdeční sarkoidózy.

Screeningu a diagnostice

Pacienti se sarkoidózou by měli být vyšetřeni s historii (významné palpitace, presynkopy nebo synkopy, nevysvětlitelné dušnost) a elektrokardiogram. Echokardiogram a testování Holterova monitoru jsou užitečné, když je počáteční screening sugestivní. Pokud dojde k nějaké abnormalitě, mělo by být provedeno pokročilé zobrazování srdce.

neexistuje žádný referenční standard pro srdeční sarkoidózu. Citlivost endomyokardiální biopsie je nízká (30 procent). Byly navrženy tři sady klinických kritérií: japonské ministerstvo zdravotnictví a sociální péče (JMHW), společnost srdečního rytmu (HRS) a Světová asociace pro sarkoidózu a další granulomatózní poruchy (WASOG) kritéria.

srdeční PET byl srovnáván s kritérii JMHW v nejméně sedmi studiích (citlivost 79-96%, specificita 68-86%). Na základě zobrazování perfuze a zánětu existují čtyři možné výsledky: normální (normální perfúze bez zánětu), časné stadium (normální perfúze se zánětem), pokročilé stadium (abnormální perfúze se zánětem) a konečné stadium(abnormální perfúze bez zánětu). MRI srdce také hrál dobře (citlivost 76-100%, specificita 78-92%) ve dvou studiích s využitím JMHW kritéria a endomyokardiální biopsii, respektive jako zlatý standard. Nálezy zahrnují regionální abnormality v pohybu stěny nebo bez ztenčení stěny v noncoronary tepny distribuce, zvýšeného signálu na T2 vážených zobrazovací připomínající zánět, a pozdě zvýšení gadolinia (LGE). Vzorec LGE je obvykle nerovnoměrný, střední myokardiální nebo epikardiální a v nekoronární distribuci. LGE lze pozorovat jak u aktivního onemocnění (v důsledku zánětu), tak u jizvy.

výsledky srdečního PET a MRI je třeba interpretovat s opatrností. Ačkoli existují typické zobrazovací nálezy pozorované, jak je popsáno výše, srdeční sarkoidóza se může vždy maskovat vzory naznačujícími jiné etiologie onemocnění. Jako takový, stále existuje nejistota ohledně důležitých aspektů těchto testů a neexistuje shoda ohledně toho, který test je vhodnější. Multidisciplinární přístup zahrnující Pulmonology, kardiologové a pokročilí specialisté na zobrazování srdce se doporučuje a je k dispozici v referenčních centrech pro integraci klinických a zobrazovacích nálezů.

diferenciální diagnostika by měla zahrnovat:

• Hypertenzní a jiné formy neischemickou kardiomyopatií
• Ischemická kardiomyopatie
• velkobuněčné myokarditidy
• Arrythmogenic pravé komory kardiomyopatie
• Cardiolaminopathy
• Levé komory noncompaction
• End-stage hypertrofická kardiomyopatie
• Srdeční přetížení železem (hemochromatóza, β-thalasemie)
• Infekční příčiny (viry, Chagasova choroba, toxoplazmózy, Boreliózy)

multidisciplinární přístup k terapii je rozhodující. V závislosti na klinických projevech by měli být zapojeni specialisté na sarkoidózu, pokročilé srdeční zobrazování, srdeční selhání a srdeční elektrofyziologii. Tito specialisté jsou v naší instituci snadno dostupní, což nám umožňuje nabídnout našim pacientům integrovanou péči.

lékařská terapie

kortikosteroidy (CS) jsou činidlem první linie k léčbě aktivního zánětu. Dávkování musí být individualizováno a v metaanalýze se lišilo od 20 mg prednisonu denně po pulzní terapii v závažnějších případech. V závislosti na závažnosti onemocnění a komplikacích způsobených CS je rozumné v některých vybraných případech CS vůbec nepoužívat.

činidla druhé linie jsou methotrexát, leflunomid, azathioprin, mykofenolát a hydroxychlorochin. Neexistují žádná srovnání mezi těmito agenty, takže jaký agent použít závisí na znaleckém posudku. V našem centru sarkoidózy upřednostňujeme methotrexát a leflunomid. Také upřednostňujeme zahájení druhého agenta na začátku procesu, v ideálním případě ve stejnou dobu, kdy jsou spuštěny CS. Tento přístup snižuje expozici pacienta CS a jeho nežádoucí vedlejší účinky.

činidla třetí linie jsou antagonisté tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFa) infliximab a adalimumab. Randomizovaná kontrolovaná studie s infliximabem u pacientů s plicní sarkoidózou prokázala snížení závažnosti postižení extrapulmonálních orgánů. Na základě této studie a dalších jsou antagonisté TNFa doporučeni jako léčba třetí linie odborníky na sarkoidózu.

měly by být také použity neimunosupresivní léky zaměřené na specifické srdeční projevy sarkoidózy. Zahrnují léky na srdeční selhání a antiarytmické léky.

Zařízení/ablace terapie

použití elektrofyziologické armamentarium by měla následovat HODIN pokynů. Trvalý kardiostimulátor by měl být umístěn do atrioventrikulárního bloku vysokého stupně, i když se přechodně obrací. Implantabilní srdeční defibrilátor (ICD) by měla být umístěna u pacientů s spontánní setrvalé komorové arytmie, před srdeční zástava, ejekční frakce (EF) ≤ 35 procent navzdory optimální medikamentózní léčbu, a u pacientů, kteří mají kardiostimulátor. U pacientů s EF mezi 36 a 49 procenty navzdory optimální lékařské terapii lze zvážit implantaci ICD (elektrofyziologická studie by mohla pomoci stratifikovat riziko náhlé smrti). Ablační terapie je možnost u pacientů s refrakterními komorovými arytmiemi.

prognóza

prognóza pacientů s klinicky zjevnou srdeční sarkoidózou byla prokázána v nedávné studii z Finska. Jedno-, 5 – a 10-rok po transplantaci-zdarma srdeční přežití sazby byly 99.1, 93.5 a 89,3 procenta, respektive. Srdeční selhání / nízký EF předpovídaly horší přežití. Dalšími prediktory jsou věk ≥ 46 let, rozsah defektu nesouladu u srdečního PET a rozsah LGE u srdeční MRI. Prognóza pacientů se subklinickou srdeční sarkoidózou je kontroverzní.

jako Světová asociace sarkoidózy a dalších granulomatózních poruch (WASOG) sarkoidózy poskytujeme multidisciplinární přístup k pacientům se srdeční sarkoidózou a pokračujeme ve výzkumu léčebných přístupů.

Dr. Ribeiro je pracovníkem oddělení plicní a kritické péče. Dr. Hachamovitch a Joyce jsou zaměstnanci oddělení kardiovaskulární medicíny. Dr. Jellis je spolupracovníkem na oddělení kardiovaskulární medicíny a diagnostické radiologie. Dr. Culver je ředitelem Programu sarkoidózy a intersticiálních plicních chorob a má společné jmenování na Katedře Patobiologie.