Abstrakt

kontext. Envenomace hadí kousnutí je častá a může vést k systémové koagulopatii. Antivenom může napravit výsledné laboratorní abnormality; i přes použití antivenomu se však koagulopatie může po latenci opakovat, přetrvávat nebo vést ke smrti. Podrobnosti Případu. 50letý dříve zdravý muž se představil pohotovostnímu oddělení po kousnutí chřestýše do pravé horní končetiny. Jeho prezentace byla komplikována významným glosálním a orofaryngeálním edémem vyžadujícím vznikající cricothyrotomii. Jeho klinický průběh rapidně zlepšilo se podání hadí protijed (FabAV); orofaryngeální a horní končetiny edém vyřešen během několika dní. Během následujících dvou týdnů však pokračoval v refrakterní koagulopatii vyžadující více jednotek antivenomu. Koagulopatie nakonec ustoupila po zahájení kontinuální infuze antivenomu. Diskuse. Envenomace může vést k uvolnění latentního jedu ze skladů měkkých tkání, které může trvat dva týdny. Tato kazuistika ilustruje význam úzké hemodynamické a laboratorní monitorování po hadím uštknutí a popisuje podávání kontinuální protijed infuze, místo toho, vícedávkové bolus, neutralizovat latentní jed uvolnění a správné zbytkové koagulopatie.

1. Úvod

podčeledi Crotalinae hadů (čeleď Viperidae), běžně známý jako pit viper hadi, patří chřestýši (Crotalus druhů), trpasličí chřestýši (Sistrurus druhů), a mokasín (Agkistrodon druhů) . Pit viper envenomations nejsou ve Spojených státech neobvyklé. Každoročně, přibližně 2700 envenomations ve Spojených Státech vést k nemocnici prezentace; polovina z nich získat protijed pro Crotalinae envenomation, Crotalidae Polyvalentní Imunitní Fab (Ovce) (FabAV) (CroFab, Protherics, Nashville, TN) .

Snakebite envenomation způsobuje nejen lokalizované poškození tkáně, ale také systémové poruchy. Jedním z dobře-známé následky po uštknutí je systémové koagulopatie díky enzymy v rámci jed, který výsledek v laboratorních abnormalit, včetně zvýšené d-dimery, hypofibrinogenemia, prodloužený protrombinový čas (PT), prodloužený aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), a trombocytopenie. Použití antivenomu může tyto laboratorní abnormality napravit; byla však také pozorována variabilní odpověď; koagulopatie se může po latenci opakovat, přetrvávat nebo vést k úmrtí . Proto musí být podávání antivenomu přizpůsobeno klinickému a laboratornímu zobrazení každého pacienta a expozici jedu .

výrobce a místní toxikologické středisko doporučují počáteční bolusy Crofabu s následnými bolusy údržby podle potřeby, dokud není dosaženo počáteční kontroly. V této kazuistice popisujeme pacienta s recidivující koagulopatií po hadí kousnutí, které nakonec vyžadovalo 51 lahviček Crofabu. Koagulopatie dále vymizela až po podání kontinuální intravenózní infuze Crofabu.

2. Případě Prezentace

dříve zdravá 50-rok-starý opilý muž jel na silnici v Květnu odpoledne, když se pokoušel přesunout hada mimo silnici s holí, aby se zabránilo jejímu přejet. Byl pokousán na hřbetu pravé ruky pozitivně identifikovaným 6 stop dlouhým chřestýšem diamondbackem (Obrázek 1). Okamžitě zavolal své ženě, která zavolala záchrannou službu (EMS), když jel domů. Když dorazil EMS, bylo zjištěno, že je zmatený, nevolnost, a zvracení, se změněným duševním stavem a přerušovanou bojovností. Jakmile byl v přepravním vozidle, byla zavedena intravenózní linie a dostal 25 mg intravenózního (IV) difenhydraminu.

Obrázek 1

Fotografie z východní diamondback chřestýš (Crotalus adamanteus) přijata pacientem je žena po pacienta s hadím uštknutím.

Po příjezdu na oddělení pohotovosti (ED) méně než jednu hodinu po počátečním zranění, pacient poznamenat, zrychlený tep (HR 131), hypotenze (92/79), a stridorous. Při fyzickém vyšetření měl snížený duševní stav, změnu hlasu a významný periorální, faryngální a výrazný glosální edém. Rychlá sekvenční intubace (RSI) byla zahájena kvůli hrozící úplné obstrukci horních cest dýchacích. Pacient byl předem léčen 100 mcg fenylefrinu IV, aby se zabránilo hemodynamické dekompenzaci během RSI. Během video-asistované laryngoskopie byl zaznamenán výrazný epiglottální a kordový edém a několik pokusů o absolvování styletované endotracheální trubice a gumového elastického bougie selhalo. Ventilace masky vakového ventilu byla obtížná i přes použití ústních dýchacích cest s poklesem saturace kyslíkem na 78%. Bylo tedy rozhodnuto pokračovat v nouzové cricothyrotomii pomocí techniky řízené bougie, která byla úspěšná při prvním pokusu. Bougie prošla manžetou 6-0 endotracheální trubice s dobrým vzestupem hrudníku a koncovou přílivovou kapnografií. V době zajištění dýchacích cest se saturace kyslíkem pacienta vrátila na 100% sekundární k pokračující nepřerušované ventilaci masky ventilu pro orální dýchací cesty pro dvě osoby.

Původní arteriální analýzu krevních plynů ukázala, pH 7,03, pCO2 56,1 mmHg, pO2 174.0 mmHg na 60% FiO2. Dostal 125 mg intravenózně methylprednisolonu a 1 L plazmatického Lytu A se zlepšením krevního tlaku na 119/76.

u jeho pravé horní končetiny bylo zaznamenáno, že v prvním hřbetním webspace má tesáky od sebe vzdáleny 2,5 cm (Obrázek 2). Tam bylo těžké množství edém přes palmární a dorzální pravé ruky prodlužuje zeleninu proximálně na zápěstí s mramorováním a ekchymózy pravé ruky. Oddíly zůstaly stlačitelné, kapilární náplň zůstala svižná a saturace kyslíkem zůstala 95-99% SpO2 ve všech pěti prstech. Ortopedické operace byla konzultována nouzové lékaři pro hodnocení progresivní otok a potenciální kompartment syndrom; žádný chirurgický zákrok byl proveden jako pacient udržuje radiální pulzní Dopplerův signál a svižné kapilární návrat.

státní toxikologické centrum bylo současně konzultováno v ED; byl podán počáteční bolus 6 injekčních lahviček FabAV (CroFab). Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.

státní toxikologická kontrola doporučila bolusy Crofabu podle jejich protokolu, který zpočátku korigoval jeho koagulopatii. Jeho koagulační panel v době podání přípravku FabAV po celou dobu jeho hospitalizace je uveden v tabulce 1. První týden jeho hospitalizace byl bezproblémový. Edém jeho pravé horní končetiny se stabilizoval během 24 hodin a nevyžadoval chirurgický zákrok. Byl úspěšně extubován dne 5.

8. den jeho hospitalizace, jeho fibrinogenu a počtu krevních destiček vykazovala směrem dolů, a jeho PT a INR vykazovala směrem nahoru. Zůstal hemodynamicky stabilní bez poklesu krevního tlaku, hemoglobinu nebo hematokritu a nevykazoval známky nebo příznaky krvácení z koagulopatie. Nedošlo k opakování otoku. Byla konzultována hematologie a bylo rozhodnuto zahájit ho infuzemi FabAV po dobu 6 hodin místo 1 hodiny. Poté, co bylo podáno šest injekčních lahviček přípravku FabAV po dobu 6 hodin, jeho koagulopatie ustoupila. Rozlišení jeho koagulopatie je demonstrováno v tabulce 1. Jeho koagulopatie se vyřešila do 12. dne a byl následně propuštěn z nemocnice.

3. Diskuse

Snakebite envenomation není neobvyklý výskyt ve Spojených státech. Ve Spojených Státech, 8,000 uštknutí jedovatých plazů se vyskytují každoročně, jejichž výsledkem 9 do 15 úmrtí . Envenomace způsobuje lokalizované poškození tkáně, které se může projevit jako punkce tesáku, bolest, edém tkáně, erytém, ekchymóza, tvorba bully a lymfadenopatie. Kromě toho, systémové účinky po envenomation patří paniky a strachu, nevolnost, zvracení, průjem, lymfadenopatie, synkopa, tachykardie, krvácení, hypotenze, tachypnoe, respirační tíseň a selhání, koagulopatie a encefalopatie .

toxické účinky jedu napomáhají jeho funkci při získávání potravy pro hada. Enzymy, které obsahuje, pomáhají zkrátit dobu trávení a znehybnit kořist hada. Tyto enzymy mění endoteliální výstelku, rozkládají plazmatické membrány a podporují otoky a krvácení. Proto, když jsou lidé vystaveni hadí jed, hypovolemický šok, plicní edém, nekróza tkáně, a selhání ledvin následovat .

Pro mnoho let, koagulopatie po uštknutí bylo pozorováno in vivo a in vitro, což vede k hemoragické a trombotické příhody, s nebo bez laboratorních poruch, v důsledku aktivace specifických antikoagulační a/nebo prokoagulační cesty . Trombinové a proteolytické enzymy obsažené v hadím jedu neúplně štěpí molekulu fibrinogenu, což vede k nestabilní fibrinové sraženině, která zachycuje krevní destičky. Plazmin zajímá se tyto sraženiny, což vede k diseminované intravaskulární koagulopatie- (DIC), jako obrázek, který obsahuje prodloužené koagulační časy, prodloužený protrombinový a aktivovaný parciální tromboplastinový krát, hypofibrinogenemia, trombocytopenie, a fibrin degradačních produktů . Klinický význam koagulopatie je neúplně pochopen. Navzdory významným a občas extrémním poruchám v laboratorních koagulačních panelech se tyto změny ne vždy promítají do hemoragického rizika a hemoragických příhod .

v minulosti bylo trvání koagulopatie po uštknutí hadem tradičně považováno za krátkodobé a pacienti byli rutinně propuštěni po počáteční korekci koagulopatie . Nedávná literatura však prokázala, že po adekvátní počáteční antivenomové terapii může dojít k recidivě koagulopatie po dobu až 2 týdnů . V retrospektivní studii Bogdan et al., 45% pacientů s hadím uštknutím mělo rekurentní koagulopatii, včetně hypofibrinogenemie nebo trombocytopenie . Boyer a kol. popsáno 53% FabAV léčených envenomací, které měly rekurentní, perzistentní nebo pozdní koagulopatii . Hardy a kol. hlášená rekurentní trombocytopenie navzdory počáteční korekci koagulopatie . Jiní autoři hlásili přetrvávající trombocytopenii navzdory léčbě antivenomem . I když tak velké procento pacientů prokázala přetrvávající nebo opakující se koagulopatie v těchto studiích nebyl žádný klinicky významné krvácení z koagulopatie, ani oni mají progresi místních zranění.

mechanismus recidivy je nejasný. Poločas přípravku FabAV je kratší než 12 hodin. To bylo předpokládal, že sklady unneutralized jed může i nadále být propuštěn do oběhu po protijed při poklesu hladiny způsobuje opakující se koagulopatie. Další hypotetický mechanismus disociace protijed-jed komplexy, podobné digoxin-specifické Fab disociace, což způsobuje vzplanutí koagulopatie .

klinický význam rekurentní pozdní koagulopatie je opět nejasný. Někteří odborníci se domnívají, že protože koagulopatie je výsledkem defibrinačního syndromu, pacienti nejsou vystaveni zvýšenému riziku krvácení . Jiní odborníci však předpokládají, že pacienti jsou jeden krok od katastrofického krvácení . Kuchyně a Eskin hlásili případ opožděné, opakující se koagulopatie, která vedla k úmrtí v důsledku devastujícího intracerebrálního krvácení . Od té doby (1) farmakokinetika silně argumentuje ve prospěch udržovací terapii, aby se zabránilo opakující koagulopatie, (2) klinický význam koagulopatie následek krvácení je neznámá, a (3) katastrofická událost by mohla způsobit život ohrožující krvácení, nízké hladiny fibrinogenu, a prodloužené koagulační časy, a trombocytopenie by měly být považovány za potenciálně klinicky významné, a opakování by měla být řízena s další protijed .

v tomto případě náš pacient zpočátku dostával bolusy přípravku FabAV podle současných pokynů pro předepisování. Jeho lokální zranění bylo dobře kontrolováno bez progrese otoku nebo prodloužení po prvních 24 hodinách. Přes počáteční korekci jeho koagulopatie se u našeho pacienta objevila recidiva jeho koagulopatie 8. den. Neprokázal žádné lokální nebo systémové příznaky nebo příznaky toxicity jedu, ani neměl žádné klinicky významné krvácení nebo hemodynamickou nestabilitu sekundární ke koagulopatii; zůstal hemodynamicky stabilní s neporušenými dýchacími cestami a bez zhoršení edému končetin navzdory koagulopatii. Lavonas et al. a Bílé předpokládal, že protijed redosing a údržby dávkování může být požadováno, aby (1) poskytnout dostatečné protijed k neutralizaci počáteční akutní jed úrovně a (2) neutralizovat latentní jed uvolnění měkkých tkání sklady, které může trvat dva týdny . Hematologická služba zpočátku doporučila infuzní režim po dobu 12 hodin; nicméně, vzhledem k off-label podání režimu, medicína, hematologie a lékárenských služeb společně se rozhodli namísto spravovat FabAV protijed přes šest hodin, což opraveny jeho koagulopatie. Během jednoho dne od zahájení kontinuální infuze přípravku FabAV se hematologické poruchy pacienta zlepšily.

Bush et al. hlášeno retrospektivní série případů pěti pacientů envenomovaných chřestýši s podobným úspěchem. Přes počáteční bolusové dávkování FabAV, pacientů buď přechodné nebo neadekvátní reakci s hlubokou zpoždění hematologické abnormality. Po zahájení kontinuální FabAV infuze na 2 až 4 injekční lahvičky za 24 hodin, hematologických poruch zlepšila do šesti až čtrnácti dnů po počátečním zranění .

stručně řečeno, uštknutí způsobit in vivo a in vitro koagulopatie, což v tomto bodě, má nejistý klinický význam s ohledem na krvácení. Tato koagulopatie může přetrvávat nebo se opakovat až dva týdny po poranění. Proto se i přes Neznámý výskyt klinicky významného krvácení zdá, že pacienti jsou jeden krok od katastrofického krvácení. V tuto chvíli existuje mnoho neznámých: krvácení riziko zpoždění nebo opakující uštknutí koagulopatie, důsledky dlouhodobé protijed správy, a optimální rychlost infuze opravit koagulopatie a zabránit hypotetické tromboembolických příhod. Není jisté, zda existují nějaké nevýhody pro podávání přípravku FabAV pomocí udržovacího dávkování; domníváme se, že by bylo rozumné sledovat tromboembolické příhody v prostředí koagulopatie. Ještě důležitější je, ukážeme v tomto případě, že udržovací dávkování ve formě infuze je věrohodný způsob podávání, které mohou být považovány za v řízení vážné Crotalinae envenomation komplikována koagulopatií.

zřeknutí se odpovědnosti

za obsah a psaní příspěvku jsou odpovědní pouze autoři.

střet zájmů

autoři nehlásí žádný střet zájmů.