výběr správného zobrazovacího vyšetření ve správný čas byl vždy výzvou. Odborníci však nedávno nabídli plán, který usnadní výběr, pokud jde o použití srdečního PET k posouzení ischemické choroby srdeční, perfúze myokardu, životaschopnosti a komorové funkce. SNMMI a ASNC letos v létě zveřejnily nové pokyny pro srdeční PET skeny. Zde je nízko od lékaře, který vedl výbor, který vytvořil pokyny, Vasken Dilsizian, MD, vedoucí oddělení nukleární medicíny na University of Maryland School of Medicine v Baltimoru. Zatímco pokyny pomáhají lékařům a technologům v jaderné kardiologii, pomáhají také budovat povědomí o rozšířeném a vhodném používání srdečních PET vyšetření. Co kardiologové potřebují vědět o srdečním zvířeti? Pro začátek tato technologie představuje významný pokrok oproti technologii SPECT, pokud jde o konkrétní rozlišení a kvalitu obrazu a nižší radiační expozici pacientům. Je to bezpečné, efektivní, efektivní, spravedlivé, zaměřené na pacienta a včasné, což umožňuje 30minutový obrat výsledků, když je potřebujeme. Jaké typy pacientů tedy nejvíce těží ze srdečního PET? Kdy to trumfne? Může hrát roli v prevenci srdečních chorob? A proč to dává finanční smysl? Přečtěte si několik odborných rad, které můžete začít používat ještě dnes.

proč by kardiologové měli objednávat PET vs. SPECTAMING?

kardiologové se musí podívat na současné trendy v úhradách a pokynech CMS. CMS upřednostňuje iniciativy kvality, které zahrnují účinnost. Je tato technika účinná? Má vyšší diagnostickou přesnost než to, co se v současné době používá? Srdeční PET splňuje toto měřítko kvality, protože jeho diagnostická přesnost je lepší než SPECT.

druhým měřítkem kvality je bezpečnost. Pokud jde o jaderné zobrazování, srdeční PET nabízí nízkou radiační expozici. Jak zlepšíme naši bezpečnost pro pacienty, lékaře a technology s ohledem na radiotracery? S PET imaging, téměř všechny radiotracers pro zobrazování srdce mají kratší poločasu a rychlé clearance z krve, což je mnohem nižší radiační expozice pacientů, technologů a lékařů. Srdeční PET tedy trumfuje RADIOTRACERY SPECT, pokud jde o bezpečnost a radiační expozici jako měřítko kvality.

třetí je účinnost. V podstatě by samotná technika měla být krátká při získávání obrazu a poskytovat informace včas. PET jistě, pokud jde o získávání obrazu, je výrazně kratší s 5-až 10minutovou akvizicí ve srovnání s 20-až 40minutovou akvizicí se zobrazováním SPECT. Tato kratší poločas a rychlé získání umožňuje dokončit studii s rubidium, například za 30 minut od okamžiku, pacient jde do kamery, aby čas, zpráva je generována ve srovnání s minimálně 3 až 4 hodiny s SPECT imaging, ne-li déle. Neexistuje žádný kompromis kvality pro kratší dobu.

dalším měřítkem kvality je, zda je střed pacienta. Srdeční PET je pacient střed, protože to se může ubytovat nemocná nebo vysoce rizikových pacientů nebo u pacientů s tělesnou habitus, které nemusí být vhodné pro SPECT zobrazování. Kamery s větším otvorem pojmou většinu pacientů a můžeme získat obrazy s korekcí útlumu měkkých tkání, které jsou robustní a reprodukovatelné, na rozdíl od SPECT imaging. Tam je pacient pohyb, měkké tkáně, a sub-brániční viscerální aktivity artefakty s SPECT, zatímco se srdeční PET měkké tkáně útlum je opraven a pohybu pacienta je minimalizováno díky kratší snímku čas pořízení.

další část zahrnuje spravedlivé: to je, interpretace obrázků nezávislý na věku pacienta, rasa, tělesný habitus a zdravotní stav. PET nediskriminuje, funguje pro každého.

a posledním opatřením je včasná péče. Tyto testy se staly velmi aktuální, pokud jde o krátkou dobu pořízení, rychlý obrat zkoušek a interpretaci obrazu. Pro vznikajícího pacienta můžeme představit a interpretovat srdeční pet perfuzní obrazy myokardu za 30 minut.

jaké jsou atributy srdeční pet perfuze, které přispívají k vysoké kvalitě srdečních PET perfuzních obrazů?

hlavním účelem zobrazování myokardiální perfuze je k posouzení stavu průtoku krve v tři hlavní koronární tepny cévní území, které může být snížena v důsledku aterosklerózy, a projevit příznaky jako bolest na hrudi nebo dušnost s námahou. Proto čím blíže radiotracer sleduje průtok krve v klidu a během špičkového stresu, tím vyšší je diagnostická přesnost pro detekci ischemické choroby srdeční. Současných FDA-schválené PET radiotracers, rubidium a čpavku, trať myokardu průtok krve, spíše dobře, což umožňuje kvantifikaci regionální a globální průtok krve v absolutním vyjádření. Ve srovnání s koronární anatomií je detekce významně zúžených koronárních tepen (citlivost) nebo jejich nedostatek (specificita) vyšší u srdečního PET než u SPECT.

přispívá pet perfuzní zobrazování myokardu k ozáření pacienta? Jaké je relativní riziko expozice pacientovi?

umístme celou diskusi o ozáření do správného klinického kontextu. Všechny diagnostické zobrazovací studie nukleární medicíny vystavují pacienty a technology nízké úrovni záření. Cílem je získat vysoce kvalitní snímky pro přesnou interpretaci dané choroby při nejnižší rozumně dosažené dávce záření, což je koncept nazývaný ALARA. Ano, je třeba zvážit ozáření, ale pro každého pacienta je co nejnižší a naše diagnostická přesnost je mnohem vyšší u srdečního PET než dosažitelná u SPECT.

jaké typy pacientů mají prospěch ze srdečního PET?

Existují dva hlavní aplikací srdeční PET: 1) myokardu průtok krve posouzení pro detekci ischemické choroby srdeční, a 2) myokardu metabolismus hodnocení (s analog glukózy FDG, fluorodeoxyglukózy, že se dívá na glykolýza) pro detekci životaschopného myokardu v dysfunkční levé komory regionů, a více nedávno zánětlivé fáze srdeční sarkoidóza a srdeční zařízení infekcí. Hodnocení využití glukózy myokardu pomocí FDG je jedinečná aplikace s PET, kterou nelze provést pomocí SPECT. Srdeční PET tak rozšiřuje aplikaci srdečního zobrazování nad rámec perfúze a funkce myokardu.

typy pacientů, kteří mohou mít prospěch z PET, jsou ti, kteří jsou na vysoké riziko závažných srdečních příhod a pro přesnější identifikaci multi-vessel CAD, zejména při plánování pro koronární revaskularizaci. Relativní vizuální interpretace pomocí SPECT může podceňovat přítomnost a rozsah onemocnění více cév. Další kvantitativní hodnocení absolutní hyperemické myokardu průtok krve a tok rezervy s PET, s jeho robustní útlum korekční algoritmus, zvyšuje diagnostickou přesnost pro detekci jednoho nebo více plavidel CAD, a poskytuje dílčích prognostických hodnotu vizuální nebo semi-kvantitativní regionálních studiích s radioaktivně značenou látkou zavádění hodnocení SPECT.

hodnocení rezervy frakčního toku (FFR) napříč neurčitými lézemi koronárních tepen v laboratoři srdeční katetrizace změnilo způsob, jakým se dnes praktikuje intervenční kardiologie. Absolutní kvantifikace myokardu průtok krve s PET může poskytnout podobné informace jako FFR, neinvazivně, aby se zabránilo zbytečné koronární angiografie postup u pacienta, pokud revaskularizace není indikována.

existují nějaká omezení týkající se pacientů, o kterých bychom měli vědět?

neexistují žádná omezení ani technická omezení, pokud jde o pacienty podstupující srdeční PET studie, s výjimkou hmotnostního limitu tabulky pro konkrétního dodavatele. Existují některé skupiny pacientů, jako jsou diabetičtí pacienti, u nichž dietní přípravky, perorální hypoglykemické léky nebo inzulín mohou ovlivnit kvalitu obrazů FDG-PET, zejména pokud nejsou dodržovány správné pokyny a postupy pro udržování glukózy v krvi. Diabetičtí i nediabetičtí pacienti budou mít vysoce kvalitní pet obrazy, pokud lékař dodržuje správné dietní pokyny a protokoly.

proč je kvantitativní průtok krve myokardem získaný ze srdečního PET tak důležitý?

porovnejme to s SPECTEM, abychom pochopili důležitost. Když čteme obrazy SPECT, hledáme průtok krve rovnocennosti na základě posouzení distribuce studiích s radioaktivně značenou látkou příjmu v myokardu ve vztahu k typické rozdělení na tři hlavní cévní území: CHLAPČE, RCA a tepnu U SPECT tedy vizuálně interpretujeme redukci vychytávání radiotracerů na jednom cévním území ve srovnání s ostatními, což je spíše „relativní“ než „absolutní“. Nevíme přesně, jak významně je průtok krve v určité oblasti nebo cévním území snížen. Vše, co víme, je, že jedna oblast myokardu se zdá vizuálně horší ve srovnání s jinou oblastí nebo ve srovnání s referenční oblastí. Problém s posledně jmenovaným spočívá v tom, že předpokládá, že referenční oblast je normální, i když ve skutečnosti je možné, že všechna tři vaskulární území jsou hypoperfuzní a abnormální. To lze objasnit, pokud je průtok krve myokardem hodnocen kvantitativně ve všech regionech, včetně referenční oblasti.

při zobrazování SPECT máme tendenci podceňovat přítomnost ischemické choroby srdeční se třemi cévami. Jsme velmi dobří při identifikaci nejvíce hypoperfuzované oblasti myokardu,která při absenci předchozí anamnézy infarktu myokardu odpovídá lézi koronární tepny viníka, která může být zodpovědná za symptomy pacienta. To není špatná věc. PET může kvantifikovat snížení myokardiální průtok krve v absolutních hodnotách ve všech třech cévní území, spíše než jednoduše identifikovat viníka regionu, čímž poskytuje více komplexní posouzení přítomnosti a rozsahu koronární tepny. Posledně uvedené informace mají důsledky od detekce a léčby ischemické choroby srdeční až po predikci a prevenci. Nedávné studie ukázaly, že agresivní lékařská terapie a / nebo modifikace a prevence rizikových faktorů se staly účinnými alternativními možnostmi léčby ischemické choroby srdeční.

jaké jsou vhodné klinické indikace pro zobrazování srdeční pet perfuze?

Zpět v roce 1990, kdy jsem pracoval v NIH, jsme použili jen PET u pacientů s velkými tělo habitus, v nichž robustní měkké tkáně pozornost a rozptylují korekce zlepšit diagnostickou přesnost testu, a když SPECT zobrazovací byl nejednoznačný, říct, že vzhledem k rozsáhlé pacienta pohybové artefakty nebo špatnou image se počítá. Tyto dvě indikace se v roce 2016 příliš nezměnily, pokud jde o pojišťovny, které předběžně schvalují studie PET perfuze myokardu, ale musí. I když PET a PET/CT kamery jsou nyní převládající v téměř každé větší nemocnici, vedený zobrazovací onkologie pacientů, technika je značně nevyužitý v srdeční pacienty. To je jeden z důvodů, proč členové ASNC a SNMMI napsal nedávno zveřejněné společné prohlášení o postoji k klinické indikace pro prokrvení myokardu PET.

dnes by každá studie perfuze myokardu, která vyžaduje farmakologický stres, měla a může být snadno provedena s PET. Absolutní kvantifikace průtoku krve myokardem pomocí PET může identifikovat onemocnění koronární arterie dříve a sledovat progresi nebo regresi onemocnění s modifikací rizikového faktoru, lékařskou terapií nebo revaskularizací. Například, absolutní myokardu průtok krve odhalit časné koronární vaskulopatie u pacientů, kteří podstoupili transplantaci srdce, kde onemocnění je difúzní, spíše než ohnisková. Relativní hodnocení příjmu radiotracerů pomocí SPECT bude těmto pacientům chybět a kvantifikace je lépe identifikuje. Kdykoli máte pocit, že vizuální interpretace nebo relativní vychytávání radiotracerů může podceňovat konkrétní chorobný proces; můžete zvážit kvantitativní zobrazování PET. Také jsem pocit, silně o použití PET u mladších pacientů, kteří jsou na vyšší nahromaděné celoživotní radiační riziko.

proč si myslíte, že zobrazování perfuze srdečního PET myokardu není ve skutečnosti více využíváno?

důvodů je celá řada, jedničkou je vzdělání. Tam je nedostatek povědomí o výhodách, které srdeční PET přináší. Existuje také skepticismus vůči jakékoli nové technologii. Nenavrhujeme používání novějších a dražších technologií, ale spíše vyšetření, která jsou pro pacienty lepší.

jak může srdeční PET pomoci při prevenci onemocnění a nakonec ušetřit peníze?

srdeční PET je užitečný, protože americká zdravotní péče přechází z pouhého odhalení nemoci v pozdním stádiu a léčby nákladnými postupy a péčí. To nám umožňuje být mnohem zodpovědnější a provádět modifikaci rizikových faktorů, tj. kontrolu cholesterolu, krevního tlaku, kouření, stravovacích a životních návyků, abychom mohli předcházet nemoci. To bude mít zásadní dopad na dolar zdravotní péče, doufejme, že sníží vysoké náklady na pozdní stadia nemoci. Nejlepší způsob, jak to udělat, je ve skutečnosti strávit mnohem více času ve světě prevence. Výhodou PET oproti SPECT je, že kvantifikuje průtok krve v absolutních hodnotách. Nemusíme čekat, až se objeví příznaky, jako je bolest na hrudi nebo dušnost. Můžeme se dostat před chorobný proces. Skutečnost, že PET může kvantifikovat průtok krve v absolutních hodnotách, je jako měření hladiny cukru v krvi, hladiny draslíku v krvi nebo sodíku. Takže jsme vlastně kvantifikaci věci, a proto budeme schopni odhalit časné fáze klesající regionální a globální myokardiální průtok krve, než budeme mít pacient stát symptomatickou. Můžeme kombinovat zdravý rozum, strava, změny životního stylu a rizikového faktoru změny a sledovat progresi nebo dokonce regrese arteriální skleróza v reakci na léčbu a změnu životního stylu, což jsme nemohli udělat s SPECT zobrazování.

jsem toho zastáncem už asi 20 let. Přechod na PET z SPECT je nejen žádoucí, ale nevyhnutelný. PET otevírá nové cesty pro zobrazování a rozšiřuje stávající indikace a zároveň zůstává inovativní a aktuální v medicíně s novými činidly a schopností kvantifikovat.

co by měli lékaři očekávat od konečné zprávy o srdečním PET?

závěrečný srdeční PET zpráva by se měla skládat z vizuální interpretace relativní studiích s radioaktivně značenou látkou obsah v pěti levé komory myokardu regionů a tři cévní území, která by měla být lepší, aby SPECT na základě vyšší počet sazba obrázky, spolehlivý útlum a rozptyl korekce, vysoké prostorové a časové rozlišení. Kromě toho, údaje o absolutní kvantitativní hyperemické průtok krve a tok rezervy hodnoty by měly být interpretován jako potvrzení a ověření vizuální hledání nebo poskytování dílčích informací, které nebylo identifikováno opticky. Závěrečné poznámky by měly být z hlediska vizuální a kvantitativní interpretace údajů o průtoku krve, regionálních a globálních funkčních informací a případně prognostických důsledků.

někteří lékaři nyní nejsou spokojeni s interpretací kvantitativních údajů o průtoku krve, protože to nebylo součástí jejich vzdělávacího a certifikačního školení. To je místo, kde část odborné společnosti přichází v nabídce vzdělávání na setkáních a v publikacích. Vezměte je na to. To může opravdu změnit pro vaše pacienty.

Přečtěte si asnc imaging guidelines / SNMMI procedure standard pro pozitronovou emisní tomografii (PET) nukleární kardiologické postupy.

1. Dilsizian V, Bacharach SL, Beanlands SR, Bergmann SR, Delbeke D, Dorbala S, Gropler RJ, Knuuti J, Schelbert H, Travin M. ASNC Zobrazovací Pokyny/SNMMI Standardní Postup pro Pozitronovou Emisní Tomografii (PET), Nukleární Kardiologie Postupy. J Nucl Cardiol 2016 Říjen; 23 (5): 1187-226.
2. Bateman TM, Dilsizian V, Beanlands RS, DePuey EG, Heller GV, Wolinsky DG. Prohlášení o poloze ASNC/SNMMI k klinickým indikacím pro perfuzi myokardu PET. J Nucl Med 2016 Říjen; 57 (10): 1654-1656.