co je pruritus?

Pruritus je lékařský termín pro svědění. Svědění je nepříjemný pocit na kůži, který vyvolává touhu otřít nebo poškrábat oblast, aby se dosáhlo úlevy. Svědění může způsobit nepohodlí a frustraci; ve vážných případech může vést k narušenému spánku, úzkosti a depresi. Neustálé poškrábání pro získání úlevy může poškodit pokožku (exkoriace, lichenifikace) a snížit její účinnost jako hlavní ochrannou bariéru.

Pruritus je často příznakem základního onemocnění, jako je kožní problém, systémové onemocnění nebo abnormální nervové impulsy.

jaké jsou kožní příznaky svědění?

neexistují žádné specifické kožní příznaky spojené se svěděním, kromě škrábanců (exkoriací) a známek základního stavu.

Trvalé škrábání v průběhu času může vést k:

• Lichenifikace (ztluštělé kůže, lichen simplex)
• Prurigo papuly a uzlíky.

kožní příznaky pruritu

kdo dostane pruritus?

epidemiologie pruritu závisí na jeho základní příčině nebo příčinách. Obecně se však výskyt chronického pruritu zvyšuje s věkem, je častější u žen a u žen asijského původu.

základní Mechanismy svědění

Svědění, jako je bolest, může vzniknout kdekoli podél neurální svědění dráhy, z centrálního nervového systému (mozek a mícha), periferního nervového systému a kůže.

mechanismy, které jsou základem pruritu, jsou složité.

• svědění signál je přenášen především prostřednictvím malých, svědění-selektivní C-vláken v kůži kromě histaminu-spustí a non-histaminergním neuronů.
• Tyto připojit se sekundární neurony, které přes opačné straně spinothalamická dráha a vystoupat do části mozku se podílejí pocit, emoce, odměnu a paměť. Tyto oblasti se překrývají s oblastmi aktivovanými bolestí.
• u Pacientů s chronickou svědění obvykle mají periferní i centrální hypersensitisation (zvýšená reakce), což znamená, že mají tendenci přehnaně reagovat na škodlivé podněty, které normálně inhibují svědění (jako je teplo a poškrábání) a také překroutit, non-škodlivé podněty, jako je svědění (např, světlo, dotek)

způsob, jakým poškrábání zastaví svědění bylo vysvětleno tím, že interakce s bolestí drah v dorzálním rohu míchy.

co způsobuje svědění?

příčiny svědění lze zařadit do 5 hlavních okruhů.

lokalizovaný pruritus

lokalizovaný pruritus je pruritus, který je omezen na určitou část těla. Dermatitida) nebo se může objevit v důsledku přecitlivělých nervů v kůži (neuropatický pruritus). Neuropatický pruritus je způsoben kompresí nebo degenerací nervů v kůži, na cestě k páteři nebo v samotné páteři. Neuropatické svědění je někdy spojeno se sníženým nebo nepřítomným pocením v postižené oblasti kůže.

typické příčiny lokalizovaných svědivých vyrážek

• skalp: seboroická dermatitida, vši
• Zpět: Grover onemocnění
• Ruce: pompholyx, dráždivé a/nebo alergické kontaktní dermatitidy
• Genitálie: vulvovaginální Candida albicans infekce, lichen sclerosus
• Nohy: žilní ekzém
• Nohy: můra nohy

Neuropatické příčiny lokalizované svědění bez primární vyrážka (kožní dysestézie)

• Tvář: mediální aspekt trofické syndrom
• Ručně: cheiralgia paraesthetica
• Ruku: brachioradial svědění
• Zpět: notalgia paraesthetica
• Genitální: pruritus vulvae, pruritus ani,
• Dermatomal: herpes zoster (pásový opar) během fáze zotavení

Poškrábání lokalizované svědění může vést k lichen simplex, prurigo nebo prurigo nodularis.

systémové příčiny pruritu

systémová onemocnění mohou způsobit generalizovaný pruritus. To se někdy nazývá metabolické svědění. Na samotné kůži není nic špatného, alespoň dokud není poškrábaná.

metabolické poruchy zahrnují chronické selhání ledvin (dialýza) a onemocnění jater (s cholestázou nebo bez cholestázy).

• – Uremický pruritus vzniká u pacientů podstupujících dialýzu je díky kombinaci suchá kůže (suchá kůže), sekundární hyperparatyreóza, periferní neuropatie (nervové změny) a zánět.
  • Sekundární hyperparatyreózy, který se také vyskytuje u dialyzovaných pacientů vede k mikroprecipitací (depozice) solí vápníku a hořčíku v kůži, aktivaci žírných buněk degenerace, uvolnění serotoninu a histaminu.
  • Jednou chronické svědění došlo, tam může být sekundární změny v nervů v kůži a centrálním nervovém systému, které zvyšují pocit svědění.
• hepatogenní pruritus je častější u intrahepatálních než extrahepatální cholestáza. Příklady intrahepatální cholestázy jsou ty, které jsou spojeny s chronickou virovou hepatitidou, primární biliární cirhózou, cholestázou související s těhotenstvím. Extra-jaterní cholestáza je spojena s tlakem na žlučovody, např.
  • předpokládá se, že cholestáza uvolňuje toxické látky z jater, které stimulují nervová svědivá vlákna v kůži.
  • charakteristicky je cholestatický pruritus nejzávažnější v noci; má tendenci ovlivňovat ruce, nohy a oblasti, kde se oblečení otírá o kůži.

hematologické poruchy zahrnují anémii z nedostatku železa a polycytemii vera.

• Generalizované svědění spolu s glositida (jazyk zánět) a úhlové cheilitis (zánět koutků úst) jsou vidět v anémií z nedostatku železa.
• u polycytemie vera se svědění obvykle vysráží kontaktem s vodou (aquagenní pruritus). Předpokládá se, že je to zprostředkováno účinkem krevních destiček, serotoninu a prostaglandinů.

endokrinní poruchy zahrnují onemocnění štítné žlázy a diabetes mellitus.

• u Gravesovy choroby (tyreotoxikóza) vede ke svědění zvýšený průtok krve, teplota kůže a snížený práh svědění zprostředkovaný zvýšením hormonů štítné žlázy. Pruritus spojený s myxoedémem a hypotyreózou je vzácný a pokud je přítomen, je pravděpodobnější výsledek xerózy (suchá kůže).
• u diabetes mellitus se lokalizované svědění vyskytuje v perianální/genitální oblasti obvykle v důsledku infekcí Candida albicans nebo dermatofytů. Není jasné, zda k tomu přispívají metabolické abnormality, jako je poškození ledvin, autonomní selhání nebo diabetická neuropatie.

Paraneoplastické svědění je spojeno s lymfomem, zejména Hodgkinovým lymfomem, leukémií nebo tumorem solidních orgánů(např. plic, tlustého střeva, mozku).

• u Hodgkinova lymfomu se předpokládá, že svědění je způsobeno uvolňováním histaminu, které může souviset s eozinofilií.

infekce způsobující svědění zahrnují infekci virem lidské imunodeficience (HIV) a virem hepatitidy C.

• pacienti s HIV si často stěžují na svědění. To může být spojeno s kožních infekcí/parazitární onemocnění, suchá kůže, lékové reakce, hypereosinophilia (zvýšená eosinofilů v krvi) a kožní T-buněčný lymfom. Existuje možná korelace mezi neřešitelným pruritem a zvýšenou virovou zátěží HIV.
• u chronické infekce hepatitidou C zůstávají mechanismy odpovědné za svědění nejasné. Při absenci cholestázy může pruritus souviset s antivirovou terapií; bylo zjištěno, že se vyskytuje u pacientů léčených kombinovanou terapií (interferonem alfa a ribavirinem).

pruritické kožní onemocnění

Pruritus je často příznakem mnoha kožních onemocnění. Některé z nich jsou zahrnuty v následujícím seznamu.

• Alergická kontaktní dermatitida
• Suchá kůže
• Kopřivka
• Lupénka
• Atopické dermatitidy
• Folikulitida
• Dermatitida herpetiformis
• Lišejníků jednoduché
• Lišejníků plochou
• Bulózní pemfigoid
• Vši
• Svrab
• Miliaria
• Lupénka
• Pityriasis rosea
• Mycosis fungoides

Expozice-související svědění

Svědění může vzniknout v důsledku působení některých vnějších faktorů.

• Alergenů nebo dráždivých
• Studený, což může způsobit zimní svědění‘
• Indukovatelných kopřivka, jako dermografismus
• Aquagenic pruritus (svědění na působení vody)
• Hmyzu a parazitární onemocnění, jako je svrab
• Léky (topické nebo systémové), jako jsou opiáty, aspirin

Hormonální důvodů pro svědění

Asi 2% těhotných žen svědění bez zjevné kožní příčinu. V některých případech je svědění způsobeno cholestázou(sdružování žluči v žlučníku a játrech). Obvykle se vyskytuje ve 3. trimestru a po porodu se ulevuje.

generalizované svědění je také častým příznakem menopauzy.

jak je diagnostikován pruritus?

první kroky hodnocení svědivého pacienta jsou anamnéza a vyšetření.

důkladná anamnéza může identifikovat ústavní příznaky, které mohou poukazovat na základní systémové onemocnění. Mohou být identifikovány spouštěče léků, jako jsou opioidy, zejména pokud se zahájení léčby týká svědění.

pečlivé vyšetření může identifikovat dermatologické příčiny svědění (např. svrab, lichen simplex, pemphigoid), nebo důkazy o chronické kožní změny související s svědění. U dermatologických příčin pruritu primární kožní léze obvykle naznačují diagnózu. Pacienti bez primárních kožních lézí a málo důkazů o chronickém poškrábání by měli být vyšetřeni na systémové, neuropatické a psychogenní příčiny.

panel vyšetřování by mohl zahrnovat:

• Plný/kompletní krevní obraz
• Kreatininu a funkce ledvin testy
• testy Jaterních funkcí
• testy funkce Štítné žlázy
• sedimentace
• rentgen Hrudníku
• HIV, sérologie.

jaká léčba je k dispozici pro svědění?

léčba pruritu závisí na zjištění příčiny a následném odstranění nebo léčbě příčiny, aby se zabránilo dalšímu svědění. V mnoha případech jsou k určení příčiny nezbytné testy; zatímco tyto probíhají, může být podána léčba k poskytnutí symptomatické úlevy od svědění.

Lokální léčby

kromě specifické léčby pro všechny základní kůže nebo vnitřní onemocnění, lokální léčba může zahrnovat:

• Mokré obvazy nebo vlažná sprcha pro ochlazení kůže
• Calamine mléko (obsahuje fenol, který ochlazuje kůži): vyvarovat se na suchou pokožku a omezit jejich použití na několik dní
• Mentol/kafr krém: dává mrazivý pocit
• Lokální anestetika, jako je pramoxin (také volal pramocaine), aplikuje na malé svědivé skvrny, jako je například bodnutí hmyzem
• Pravidelné užívání změkčovadel, zejména je-li kůže je suché
• Mírné lokální kortikosteroidy pro krátké období
• Lokální inhibitory kalcineurinu jsou také použity ke snížení svědění spojené s zánětlivých onemocnění kůže
• Lokální doxepin, tricyklická antidepresiva a antihistaminika, je antipruritické používá na ekzém.

Další opatření, které mohou být užitečné v prevenci svědění zahrnovat zamezení vysrážení faktory, jako je hrubý oblečení nebo textilie, přehřátí, a vazodilatancia, pokud vyvolávají svědění (např. kofein, alkohol, koření). Nehty by měly být krátké a čisté. Pokud je nutkání k poškrábání neodolatelné, otřete oblast dlaní.

lokální antihistaminika by neměla být používána pro chronické svědění, protože mohou senzibilizovat kůži a vést k alergické kontaktní dermatitidě.

systémová terapie

Pokud je pruritus závažný a spánek je narušen, může být nutná léčba perorálními léky. Některé léky mohou pomoci zmírnit svědění, zatímco jiné jsou uvedeny pouze pro jejich sedativní účinky.

• antihistaminika jsou nejužitečnější při kopřivce, při které se uvolňuje histamin. Použití u jiných svědivých stavů není podporováno randomizovanými kontrolními studiemi. Sedativní antihistaminika mohou být použity pro jejich sedativní účinky.
• Doxepin a amitriptylin jsou tricyklická antidepresiva mají antipruritické akci a jednat na centrální a periferní nervový systém.
• Tetracyklická antidepresiva jako mitrazepinu a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (paroxetin, sertralin, fluoxetin) může také pomoci u některých pacientů s těžkou svědění, včetně, když je to způsobeno tím, cholestáza, T-cell lymfom, zhoubný nádor, nebo neuropatické kožní dysestézie.
• antiepileptika, jako je valproát sodný, gabapentin a pregabalin, mohou být také přínosem pro některé pacienty, např., osoby se svěděním spojeným se selháním ledvin nebo neuropatickým svěděním. Mechanismus účinku je nejistý.
• Opioidní antagonisté opiát, jako např. butorfanol intranazální sprej, naltrexon tablety, a naloxonu byla účinná u pacientů, kteří trpí nezvladatelnou pruritus ve spojení s jaterní onemocnění, atopický ekzém a chronické kopřivky. Nalfurafin, který je agonistou kappa-opioidů, byl také studován a prokázal, že snižuje svědění spojené s chronickým poškozením ledvin, není však široce dostupný.
• Aspirin je někdy efektivní, pokud svědění je zprostředkován kininů nebo prostaglandinů, a je zjištěno, že být účinné u pacientů se svěděním v důsledku po polycytemii vera. Poznámka: aspirin může u některých pacientů způsobit nebo zhoršit svědění.
• Thalidomid byl úspěšný v léčbě nodulární a chronické prurigo pruritus různých druhů, ale je jen zřídka používán, protože závažné nežádoucí účinky a náklady.
• Rifampicin je účinný u pacientů se svěděním spojeným s cholestázou (některé formy onemocnění jater).
• Ojedinělé kazuistiky v silné svědění spojené s malignitou hlásili úspěch s NKR1 antagonisty, aprepitant (běžně se používá krátký-termín pro pooperační nebo chemoterapií indukované nevolnost). Toto je zkoumáno pro neuropatické svědění a nodulární prurigo.

Fototerapie

Širokopásmové ultrafialové B nebo úzkopásmové UVB fototerapie sám, nebo ve spojení s UVA, bylo prokázáno, že být užitečné pro svědění spojené s chronickým onemocněním ledvin, lupénka, atopický ekzém a kožní T-buněčného lymfomu.

Behaviorální terapie

Behaviorální terapie může být použita ve spojení s farmakoterapií k úpravě chování, jako jsou mechanismy zvládání a snižování stresu, které pomáhají přerušit svědí-scratch cyklu. Jedna randomizovaná kontrolovaná studie prokázala krátkodobé přínosy se snížením frekvence svědění a poškrábání a také zlepšením mechanismů zvládání.

jaký je výsledek pruritu?

léčba chronického závažného svědění je obtížná a často vyžaduje použití kombinované terapie po dlouhou dobu. V tomto procesu může pomoci identifikace a léčba základních stavů způsobujících svědění. Příznak může rychle zmizet nebo přetrvávat po dlouhou dobu.