Nežádoucí Účinky Opioidů

Časté Nežádoucí Účinky

užívání Opiátů, a to jak krátkodobé a dlouhodobé, je spojena s vysokou mírou více nežádoucích účinků. Souhrnná RR se odhaduje na 1,55 (95% CI: 1,41-1,70) pro jakoukoli nežádoucí příhodu a 4,05 (95% CI: 3,06–5,38) pro výpadky v důsledku nežádoucích příhod. Nežádoucí účinky se vyskytují ve všech dávkových rozmezích, i když frekvence se zvyšuje s denním užíváním opioidů( ve srovnání s přerušovaným užíváním), vyššími dávkami, dlouhodobou léčbou, polyfarmacií a sníženou funkcí ledvin nebo jater. Nežádoucí účinky jsou často uváděné důvody pro ukončení léčby v klinických studiích; 33% subjektů poklesl z open-label trial během titrace nebo udržovací fáze a 60% stáhla z dalšího hodnocení z důvodu vedlejších účinků (Tabulka 1, Tabulka 2 & Tabulka 3). Až 80% pacientů má alespoň jednu nežádoucí příhodu, nejčastější jsou gastrointestinální a CNS vedlejší účinky. Po studiích vysoké procento pacientů zkušenosti sucho v ústech (42%), zácpa (20-41%), pocení (34%), zvýšení tělesné hmotnosti (29%), somnolence (14-29%), problémy se spánkem (25%), výpadky paměti (24%), ztráta chuti k jídlu (23%), nevolnost (17-33%), koncentrace deficity (19%), únava (19%), sexuální dysfunkce (18%), závratě (12-22%), zvracení (11-15%), pruritus/suchou pokožku (10%) a retence moči. Zatímco tolerance se vyvíjí na většinu vedlejších účinků, zácpa se časem nezlepšuje a jsou nutná profylaktická opatření ke zlepšení laxace.

Opiátů Endocrinopathy – Účinky Potlačení Hypothalamopituitary–Nadledviny & –Gonadální Osy,

V posledních deseti letech opioidy indukované změny ve funkci žláz s vnitřní sekrecí, konkrétně sexuální dysfunkce hypogonadismus, bylo hlášeno u mužů a žen na intratekální, transdermální nebo prodlouženým uvolňováním perorální opiáty. Opioidy inhibují uvolňování gonadotropin-uvolňující hormon (GnRH) a kortikotropin uvolňující hormony z hypotalamu a nižší cirkulující hladiny luteinizačního hormonu (LH), folikuly stimulující hormon (FSH), adrenokortikotropní hormon (ACTH) a β-endorfinu z hypofýzy. Snížené trofické hormony hypofýzy potlačují uvolňování kortizolu, testosteronu a estrogenu. Silná inhibice produkce androgenu nastává rychle po podání opioidů a existují určité důkazy o snížení androgenů v závislosti na dávce, které postihuje většinu pacientů na opioidech s prodlouženým uvolňováním. Hypogonadotropním hypogonadismem klinicky se projevuje u mužů, jako je snížené libido, erektilní dysfunkce, snížení sexuální vzrušení a uspokojení, únava, deprese, návaly horka a noční pocení. Ženy se stanou amenorrheickými nebo se rozvinou anovulační menstruační cykly a krátce po zahájení léčby opioidními analgetiky s trvalým účinkem hlásí snížené libido. Hormonální suplementace testosteronem u mužů a estrogenem a progestinem u žen zlepšuje libido. Neplodnost je hlavním negativním zdravotním důsledkem nízkých hladin GnRH, FSH a LH u žen. Bez pulzního uvolňování GnRH se sekrece FSH a LH zastaví přední hypofýzou a dochází k selhání vývoje folikulů a ovulace. Dalšími méně oceňovanými, ale závažnými účinky nízkého testosteronu jsou osteoporóza, zvýšené riziko zlomenin, snížená svalová hmota, zvýšená tuková hmota a anémie. Doporučuje se screening na opiáty endocrinopathy měla by to být rutina v CNCP pacientů léčených opioidy umožnit včasnou identifikaci a léčbu.

Respirační Deprese & Opiátů související s drogami

Neúmyslné předávkování smrt sazeb v USA se zvýšil o 124% mezi roky 1999 a 2007. Opioidy byly z velké části zodpovědné za tento vzestupný trend, a v roce 2008 tvořily 73.8% všech léků na předpis předávkování drogami, překonal úmrtí v důsledku heroin a kokain dohromady. Předávkování opiáty sazby u mladistvých ve věku 15-19 let také zvýšil mezi lety 2000 a 2009 a částečně vysvětlil zdvojnásobení úmrtnosti od 1,7 do 3,3 na 101,000 během této doby. Nárůst drog otravy se shodoval s dramatickým nárůstem předepisování silných opioidů pro CP ošetření v roce 1990. Opioidní prodeje vzrostly mezi rokem 1999 a 2010 a do roku 2010 dost OPR byly prodány léčit každý Američan dospělý s 5 mg hydrocodone každé 4 h pro 1 měsíc. Většina úmrtí souvisejících s opioidy je přičítána zvýšenému užívání hydrokodonu, oxykodonu a metadonu. Pacienti s CP na dlouhodobé léčbě opioidy a pacienti s nelékařským užíváním jsou dvě hlavní skupiny ohrožené předávkováním opioidy. V populaci CP se riziko úmrtí souvisejících s opioidy zvyšuje v přítomnosti vysoké dávky léčby opioidy, souběžného užívání látek Tlumících CNS, spánkové apnoe, obezity, zneužívání opioidů na předpis nebo zneužívání návykových látek. Odhaduje se, že 20% pacientů s bolestí dostávají opioidy v >100 mg/den, MED (10% z jednoho předepisujícího lékaře a 10% od více poskytovatelů) a tvoří 80% z opiátů související úmrtí na předávkování. Zbývajících 80% pacientů jsou předepsány nižší dávky opioidů (<100 mg/den MED) a tvoří 20% všech léků na předpis předávkování. Maximální předepsaná denní dávka ≥100 mg MED je spojena s upravený poměr rizika (HR) 7.18 (95% CI: 4.85–10.65), a 8.9-násobné zvýšení předávkování sazba (1.8% roční předávkování sazba) v porovnání s <20 mg/den opioidů (o 0,2% roční předávkování sazba). Je hlášena silná souvislost mezi denní dávkou opioidů a mortalitou. Výrazný nárůst úmrtí souvisejících s opiáty je vidět i na dílčích dávkách (50-99 mg/den MED) a úmrtnost se zvýšila trojnásobně, při průměrné denní dávce 200 mg nebo více morfinu ekvivalent (NEBO: 2.88; 95% CI: 1.79–4.63) vzhledem k denní dávky <20 mg morfinu nebo ekvivalentní. Respirační deprese, potenciálně letální komplikací léčby opioidy dochází, když počáteční dávky jsou příliš vysoké, opioidy jsou titrován příliš rychle nebo opioidy jsou v kombinaci s jinými léky, které mohou zesilovat opioidy indukované respirační deprese, jako jsou benzodiazepiny. K většině úmrtí dochází v noci a místo zlepšení spánku mají dlouhodobě působící opioidy během noci více nepříznivých účinků. Současné užívání léků, zejména noční sedativa, obezita a spánková apnoe zvyšují riziko. Na dávce závislý vztah je vidět mezi chronické užívání opiátů, centrální spánkové apnoe a ataktické dýchání, a to je častější na morfin ekvivalent dávky 200 mg nebo vyšší (NEBO: 15.4; p = .017). Vzhledem k většímu riziku respirační deprese u pacientů s komorbidními kardiovaskulárními, cerebrovaskulárními nebo respiračními poruchami by opioidy měly být zahájeny co nejnižší dávkou a každé další zvýšení dávky by mělo být pečlivě sledováno.

Náhlé Úmrtí & Opioidy Indukované Cardic Toxicita

Náhlá smrt je potenciální problém všech opioidy, zejména ve vysokých dávkách a s léky, které prodlužují QTc interval, například metadon. V případě metadonu, kde je úmrtnost nepoměrně vyšší než míra předepisování, je nárůst úmrtí částečně odrazem proarytmických vlastností metadonu. Metadon je účinný inhibitor zpožděný usměrňovač draselného iontového kanálu (IKr), a způsobuje prodloužený QTc intervalu a torsades de pointes (TdP) u citlivých jedinců. Riziko TdP a náhlé smrti nárůsty v QTc >500 ms. Buprenorfin a prodlouženým uvolňováním morfin také prodloužení QTc intervalu, ale výrazně méně důsledky a menší nemocnosti z hlediska TdP a náhlé srdeční smrti. Aktuální doporučení pro předepisování metadonu patří screening EKG identifikovat ty, s QTc ≥450, opakovat EKG na 1 měsíc a v ročních intervalech nebo vždy, když je dávka vyšší než 100 mg/den, vysazení nebo snížení dávky methadonu pokud je QTc interval ≥500 ms a omezení užívání léků, které mají prodloužení QTc vlastnosti nebo zpomalit vylučování metadonu.

Opiátů Zneužití, Zneužívání & Škodlivé Použití

V roce 1994, KTERÝ vyvinul lexikon poskytnout definice pojmů týkajících se alkoholu, tabáku a jiných drog. Popisuje “ zneužívání (droga ,alkohol, chemikálie, látka nebo psychoaktivní látka) je skupina termínů v širokém použití, ale různého významu. V DSM-IIIR, psychoaktivních návykových látek je definován jako maladaptivní vzorec užívání indikováno …pokračování užívání i přes poznání, že trvalé nebo opakující se sociální, profesní, psychický nebo fyzický problém, který je způsoben nebo zhoršen použití (nebo) opakující se použití v situacích, v nichž je fyzicky nebezpečné“. Termín „zneužívání“ se někdy používá nesouhlasně k označení jakéhokoli použití, zejména nelegálních drog. Vzhledem ke své nejednoznačnosti, termín není používán v ICD-10; škodlivé použití a nebezpečné použití jsou ekvivalentní termíny. V jiných kontextech, zneužívání odkazovalo na nelékařské nebo neschválené vzorce užívání, bez ohledu na důsledky. Tedy definice publikované v roce 1969, KTERÝ Výbor Odborníků pro Drogové Závislosti byl „trvalé nebo příležitostné nadměrné užívání drog v rozporu s nebo nesouvisí s přijatelné lékařské praxi“. Škodlivé použití podle ICD-10 je “ vzor užívání psychoaktivních látek, který způsobuje poškození zdraví. Poškození může být fyzické (např., hepatitida po injekci léků) nebo duševní (např. depresivní epizody sekundární po těžkém příjmu alkoholu). Škodlivé použití běžně, ale ne vždy, má nepříznivé sociální důsledky; sociální důsledky samy o sobě však nestačí k ospravedlnění diagnózy škodlivého použití“. Termín nahrazuje „nezávislé použití“ jako diagnostický termín. Nebezpečné použití je “ vzor užívání návykových látek, který zvyšuje riziko škodlivých následků pro uživatele. Některé by omezily důsledky na fyzické a duševní zdraví; některé by zahrnovaly i sociální důsledky. Na rozdíl od škodlivého použití, nebezpečný odkazuje na vzorce použití, které mají význam pro veřejné zdraví, a to navzdory absenci jakékoli současné poruchy u jednotlivého uživatele.“Termín je v současné době používán WHO, ale není diagnostickým termínem v ICD-10. The American Society of Addiction Medicine, American Academy of Pain Medicine a American Pain Society definovat lék na předpis zneužívání jako „Použití léky (pro lékařské účely), jiné než podle návodu, nebo je uvedeno, ať už úmyslné nebo neúmyslné, a zda výsledky ublížit, nebo ne“ a předpis zneužívání drog jako „Jakékoli použití nelegální drogy, a úmyslné self-podávání léků pro nemedicínské účely, např. změně jednoho stavu vědomí, například stále vysoká“. Míra zneužívání opioidů u pacientů s CP, kteří jsou dlouhodobě léčeni opioidy, byla různě hlášena jako 5-26%. Užívání opiátů poruchy v primární péči vzorku denně dostávají opioidní terapii (n: 801) je čtyřikrát vyšší než v obecné populaci (o 3,8% vs 0.9%). Zneužívání léků na předpis je nejrychleji rostoucím problémem s drogami v USA. Data z 2002-2005 Národní Průzkum o Užívání Drog a Zdraví (NSDUH), ukázala, že roční průměr 4,8% osob (11,4 milionu osob) v USA, ve věku 12 let a více, používá předpis lék proti bolesti non-lékařsky v předcházejících 12 měsících. Přibližně 5,2 milionu jedinců v USA uvedlo, že v předchozím měsíci používalo léky na předpis bez lékařského předpisu, oproti 4,7 milionu v roce 2005. Průměrné roční přímé náklady na zdravotní péči u pacientů, kteří zneužívají opioidy, jsou 8,7 krát vyšší než u těch, kteří nejsou zneužíváni. Hydrokodon, oxykodon a metadon jsou nejčastěji zneužívanými opioidy. Rizikové faktory pro zneužívání léků na předpis zahrnují rodinnou anamnézou užívání návykových látek poruchy (SUD), sloužící čas ve vězení, žijící v chudých venkovských komunit, mladší věk, mužské pohlaví, Bílá rasa, bolest související s funkčním omezením, post-traumatická stresová porucha, nebo duševní nemoci. Historie duševní nemoci porucha (NEBO: 1.46; p = 0.005) a zneužívání (NEBO: 2.34; p < 0.001), jsou středně silné prediktory opiátů zneužívání/závislost. Poruchy duševního zdraví představují pro větší počet „rizikovou skupinu“ populace z důvodu vyšší prevalence mentální zdraví, d/o (45.3%) versus SUD (7.6%) v CNCP. Pacienti s CP často zavádějí lékaře o nedovoleném užívání drog. Existuje silná asociace čtyř aberantních chování souvisejících s drogami (ADRB) se zneužíváním návykových látek a závislostí na opioidech (nebo: 48.27; 13.63–171.04). Čtyři ADRBs jsou: sedativace, používání opioidů z důvodů bez bolesti, zvyšování dávky bez povolení a pocit intoxikace při používání opioidů. Léčbu vysokými denními dávkami (>120 mg/den MED), větší denní dodávky opiátů na předpis a užívání krátkodobě působících plán II léků zvyšuje riziko zneužití opiátů. Žádný z těchto faktorů samy o sobě představují vyšší riziko, ale když několik rizikových faktorů koexistovat ve stejné jedince, zneužívání drog riziko výrazně zvyšuje. Pacient s bolestí na stabilních dávkách opioidů, v kontrolovaném prostředí a absenci genetických nebo psychosociálních faktorů tedy není vystaven většímu riziku. Na druhou stranu pacientky s osobní nebo rodinnou anamnézou zneužívání drog, a soužití psychosociální rizikové faktory, je zvýšené riziko, zejména pokud léčba opioidy je nestrukturované a nejsou pečlivě monitorovány. Přesná Diagnostika závislosti u pacientů s CP užívajících opioidy je složitá. Zvládání pacienta s bolestí a souběžným zneužíváním opioidů je stejně náročné. I u starších pacientů je závislost, zneužívání a nesprávné směrování předepsaných opioidů znepokojující.

je zřejmé, že je třeba změnit postupy předepisování, aby se omezil vzestupný trend morbidity a mortality související s opioidy. Poskytovatelé by měli pečlivě zvážit rizika a přínosy léčby opioidy u každého pacienta, vyhnout se časté dávky eskalace a vysoké dávky terapie a ukončit opioidní terapie, pokud bolest a funkce se nezlepší i přes adekvátní hodnocení. Všichni pacienti by měli být pečlivě vyšetřeni a sledováni pro zneužití a zneužívání před a během léčby opioidy. Údaje z programů sledování léků na předpis a pojistných událostí, pokud jsou k dispozici, by měly být použity k identifikaci a řešení zneužití a zneužívání. Nedávné důkazy naznačují, že poskytovatel vzdělávání a změny v předepisování léčiv je spojeno s poklesem úmrtí souvisejících s opiáty. Ve státě Utah, poskytovatelé byli vzděláváni na šesti bezpečných postupech předepisování opioidů: začněte s nízkou a pomalu, získat spánku studie pro všechny pacienty na střední nebo vysoké dávky dlouhodobě působícího opioidu, získat Ekg pro metadon dávka zvyšuje na a nad 50 mg/den, vyhněte se spaní a benzodiazepiny opiáty, vyhnout se dlouhodobě působící opioidy v akutní bolesti a vzdělávat pacienty a jejich rodiny o rizicích. Tento základní poskytovatele vzdělávání bylo spojeno s poklesem opiátů na předpis související úmrtnosti a zlepšení poskytovatele self-hlášeny předepisování chování. 14% pokles počtu neúmyslných úmrtí na předávkování opioidy na předpis byl hlášen za pouhý 1 rok. V roce 2007, Washington (WA) zaměstnanci náhradu systém zaveden ‚žlutá vlajka varování dávku a potřebné léky proti bolesti, konzultace v CNCP pacientů léčených >120 mg/den MED dlouhodobě působící opioidy a prokazovat žádné podstatné zlepšení bolesti a funkce. Po přijetí těchto pokynů, počet WA pracovníků žalobci léčeni opioidy, průměrná denní dávka pro dlouhodobě působící opioidy a procent ztráty času žadatelů o dávky opiátů, ≥120 mg/den MED klesl poprvé od roku 1999, kdy opiátů předpisy byly liberalizovány v WA. Výrazný pokles v průměrné denní dávce dlouhodobě působící DEA plán II opiáty (o 27%), a podíl pracovníků na dávkách ≥120 mg/den MED (o 35%) byl následován 50% pokles v počtu předpis opiátů související neúmyslné úmrtí (z let 2009-2010) mezi zraněných pracovníků.