Klíčové Takeaways

• potraty v nebo po 21 týdnech jsou neobvyklé a představují 1% všech potratů v USA. Tyto postupy obvykle stojí více než 1 000 USD, s výjimkou nákladů na cestování a ušlých mezd. Obvykle vyžadují léčbu po dobu několika dnů, a jsou prováděny pouze podmnožinou všech poskytovatelů potratů.
• důvody, proč jednotlivci hledají potraty později v těhotenství, zahrnují zdravotní problémy, jako jsou anomálie plodu nebo ohrožení života matek, stejně jako překážky péče, které způsobují zpoždění při získání potratu.
• Roe v. Wade učinil koncept životaschopnosti kritickým pro regulaci potratů, zejména pokud jde o potraty později v těhotenství. Životaschopnost není stanovena ke konkrétnímu datu těhotenství, do stanovení životaschopnosti hraje spíše více faktorů, včetně gestačního věku, hmotnost plodu a sex,a dostupné lékařské intervence.
• Mnoho států, které prošly řadou zákonů, které omezují přístup na potrat později v těhotenství, buď uvedení gestační věk limity na potrat a/nebo tím, že zakazuje lékařům provádět určité postupy.

Úvod

potraty vyskytující se v gestačním věku 21 týdnů nebo po něm jsou vzácné. Často je obtížné je získat, protože jsou obvykle nákladné, časově náročné a provádí je pouze malá podskupina poskytovatelů potratů. Přesto tyto potraty přijímat nepřiměřené množství pozornosti v médiích, politiky a práva, a diskuse na toto téma jsou často plná dezinformací; například, intenzivní veřejné diskuse vyvolala po několika politici spekulují o potraty vyskytující se „okamžiky před narozením“, nebo dokonce „po porodu.“Ve skutečnosti, tyto scénáře se nevyskytují, ani nejsou legální, v USA Diskuse na toto téma je dále zakryt vzhledem k jde někdy používá k popisu potrat později v těhotenství– včetně „pozdní období“, „post-životaschopnost,“ „částečnou narození,“ „roztrhání“ a „born-alive“ potraty—a to navzdory mnoha lékařských odborníků kritizuje a proti jejich použití. Tento informační list vysvětluje, proč se jedinci mohou hledat potrat později v těhotenství, jak často tyto postupy se vyskytují, jak jsou pojmy životaschopnost a fetální bolest hrát do tohoto tématu, a různé zákony, které upravují přístup na potrat později v těhotenství.

co je takzvaný“ pozdní termín “ potrat?

„Pozdní období“ potrat obvykle se odkazuje na potraty získané při nebo po 21 týdnů, nicméně to není akceptovaný lékařský termín, neexistuje ani shoda, kolem které gestační stáří to týká. Členy lékařské komunity kritizovali termín „pozdní období“ potrat, protože to znamená, potraty probíhají po těhotenství dosáhl „termín“ (37 týdnů), nebo „pozdní období“ (>41 týdnů), které je nepravdivé. Americká vysoká škola porodníků a gynekologů (ACOG) ve skutečnosti napsala, že „pozdní potrat“ nemá žádný lékařský význam a neměl by být používán v klinických nebo právních prostředích. Jako takový, budeme odkazovat na potraty vyskytující se u ≥21 týdnů těhotenství jako potrat později v těhotenství, ale je třeba poznamenat, že 21 týdnů je do značné míry subjektivní cutoff na základě toho, jak CDC shromažďuje údaje o potratech. Potraty v této fázi těhotenství jsou někdy označovány jako „pozdější potraty“ také lékařskou komunitou.

co je životaschopnost? Proč záleží na potratech později v těhotenství?

potraty později v těhotenství byly velmi diskutovány, částečně proto, že někteří lidé věří, že tato fáze těhotenství přiléhá k době kolem životaschopnosti. V roce 1973 Roe v. Wade legalizoval potrat v USA a v tomto procesu učinil „životaschopnost“ vymezujícím faktorem v debatě o potratech; před životaschopnost, člověk má právo na potrat, vzhledem k tomu, že po životaschopnost, stát může omezit přístup k potratu v zájmu ochrany potenciál pro lidský život, s výjimkou případů ohrožení zdraví nebo života těhotné osoby.

Nejvyšší soud jasně v Roe v. Wade, že soudy nejsou v pozici, aby posoudil, kdy život začíná a kdy životaschopnosti je dosaženo, psaní, „potřebujeme vyřešit obtížnou otázku, kdy začíná život. Když ty školeni v příslušných oborech medicíny, filozofie a teologie nejsou schopni dospět k nějakému konsensu, soudnictví, v tomto bodě ve vývoji lidského poznání, není v pozici, aby spekulovat o odpověď.“(Roe v. Wade) Vzhledem k tomu, životaschopnost je závislá na případ a je jen možnost, nebo pravděpodobnost přežití, spíše než zárukou přežití, rozhodnutí Roe v. Wade odešel právo na potrat po životaschopnost jednotlivých států určit.

v následném případě Nejvyššího soudu o potratu soud definoval životaschopnost takto:

„Životaschopnosti je dosaženo, když v rozhodnutí ošetřujícího lékaře na konkrétní fakta případu před ním, existuje přiměřená pravděpodobnost, že plod‘ trvalé přežití mimo dělohu, s nebo bez umělé podpory. Protože tento bod se může lišit s každou těhotenství, ani zákonodárce, ani soudy mohou prohlásit, jedním z prvků, které vstupují do zjištění životaschopnosti – ať už je to týden těhotenství nebo hmotnost plodu nebo jakýkoliv jiný faktor – jako determinant, kdy Stát má závažný zájem na životě nebo zdraví plodu.“Colautti v. Franklin (1979)

životaschopnost závisí na mnoha faktorech, včetně gestačního věku, hmotnosti plodu a pohlaví a dostupných lékařských intervencí. Zatímco životaschopnost neodkazuje na konkrétní gestační věk, často se předpokládá ve 24. týdnu těhotenství, přičemž „periviabilita“ odkazuje na dobu kolem životaschopnosti (20 až 26 týdnů těhotenství). U periviabilních porodů může nemocnice, ve které je dítě doručeno, výrazně ovlivnit životaschopnost, a pojistné krytí pacienta může diktovat, kde může vyhledat péči. Děti narozené v zdroje bohaté nastavení mají vyšší pravděpodobnost přežití než ty, narozený v zdroje chudé nastavení. To je částečně v důsledku přístupu k neonatologů a matek-fetální medicíny, lékaři, ale také vzhledem k nemocnici-konkrétní politiky; ve studii 24 akademických nemocnic, aktivní léčbu pro děti narozené ve 22. týdnu pohybovaly v rozmezí od 0% do 100% v závislosti na nemocnice, ukazuje, že kritéria používaná k určení životaschopnosti v jedné nemocnici, nemusí být stejné na další. Pokud čas dovolí, a pokud je těhotná jedinec je klinicky stabilní, mohou být převedeny do zařízení, lépe vybavené pro resuscitaci novorozence před porodem, nicméně to není vždy možné. Dále, pojistné krytí a náhrada za převody v péči se liší podle státního a pojistného plánu.

v době Roe v. Wade Nejvyšší soud napsal, že životaschopnost „je obvykle umístěna na přibližně sedm měsíců (28 týdnů), ale může se objevit dříve, dokonce i na 24 týdnů.“S lékařským pokrokem mohou nyní extrémně předčasně narozené děti přežít v nižším gestačním věku, než se dříve myslelo, zejména v nemocnicích s novorozeneckými jednotkami intenzivní péče na úrovni IV (NICUs). Otázka, proti které stojíme, je tato: s životaschopností možnou v nižším gestačním věku, budou potraty zakázány také v nižším gestačním věku? Mnozí upřednostňují ponechání tohoto rozhodnutí na pacientovi a jeho poskytovateli, vzhledem k tomu, že životaschopnost závisí na individuálním těhotenství. Jiní, včetně některých politiků, touhu rané gestační věk limity na potrat, no, než možnost životaschopnost. V následujících částech, nastíníme zásady, které upravují poskytování potratů později v těhotenství, včetně gestačních věkových omezení.

jak časté jsou potraty později v těhotenství?

potraty vyskytující se v 21. týdnu těhotenství nebo po něm jsou vzácné. Podle CDC je Potrat Přehledových Dat, drtivá většina potratů (91%) se vyskytují na nebo před 13 týdnů těhotenství, zatímco 7.7% se vyskytují týdnů od 14. do 20 těhotenství, a jen o 1,2% potratů se provádí při nebo po 21 týdnech (Obrázek 1). To činí přibližně 5 200 potratů ročně, ke kterým dochází v týdnech 21 nebo později, je to však podcenění, protože pouze 33 oblastí hlášení hlásí potraty CDC podle gestačního věku. Procento potratů vyskytujících se v těhotenství nebo před 13 týdny zůstalo v posledních několika desetiletích stabilní na 91-92%, avšak v tomto časovém rámci se více potratů vyskytuje dříve v těhotenství, v 8 týdnech nebo dříve. To je pravděpodobně částečně kvůli větší dostupnosti medikačních potratů v posledních dvou desetiletích.

Obrázek 1: Drtivá Většina Potratů se Vyskytují na Počátku Těhotenství,

CDC neobsahuje žádné údaje o členění podle gestačního věku pro potraty vyskytující posledních 21 týdnů, ale je pravděpodobné, že drtivá většina se vyskytují brzy po 21 týdnů, spíše než v později v těhotenství. I když existují velmi omezené údaje o této problematice, studie z roku 1992 odhadovala 0,02% všech potratů po 26 týdnech těhotenství (320 až 600 případů ročně). To může přeceňovat aktuální denní čísla, vzhledem k tomu, že míra potratů je v současné době na historickém minimu, a omezení potratů později v těhotenství se zvýšila.

proč mají lidé potraty později v těhotenství?

nelékařské důvody: jednotlivci hledají potraty později v těhotenství z mnoha důvodů. V rámci studie Turnaway z University of California v San Franciscu bylo v letech 2008-2010 více než 440 žen dotázáno, proč zaznamenaly zpoždění při získávání potratové péče, pokud existuje (Obrázek 2). Téměř polovina jedinců, kteří získali na potrat po 20 týdnech neměl podezření, že jste těhotná až později v těhotenství, a jiných překážek do péče zahrnuta nedostatek informací o tom, kde přístup na potrat, dopravní problémy, nedostatek pojistného krytí a neschopnost platit za postup. To není překvapivé, vzhledem k tomu, že potraty mohou být pro mnohé neúnosné; ve studii z let 2011-2012 byly střední náklady na chirurgický potrat v týdnech 10 495$, skákání na $ 1,350 v týdnech 20 (rozmezí $750-$5,000) bez nákladů na cestování a ušlých mezd. Přesto Federální Rezervní úřad zjistil, 40% dospělých v USA nemají dostatek úspor platit za $400 mimořádných výdajů, což znamená, mnozí jedinci mohou potřebovat odložit na potrat, dokud se může zvýšit potřebné finanční prostředky.

Obrázek 2: Mnoho Faktory Přispívají ke Zpoždění v Získání Potrat Péče

Navíc, ze všech potratů-poskytování zařízení v USA, pouze 34% nabídka potratů na 20 týdnů a jen 16% na 24 týdnů, což znamená, jednotlivci mohou třeba cestovat velkou vzdálenost najít k dispozici, trénoval poskytovatele. Potraty v této fázi také obvykle vyžadují dva dny na dokončení lůžkové péče, na rozdíl od ambulantního nebo domácího řízení, které je možné dříve v těhotenství.1 V letech, protože tyto údaje byly shromážděny, desítky potrat omezení, byly přijaty napříč kraji, včetně pověření čekací doby; je proto možné, že jednotlivci usilující o potrat dnes, může čelit ještě větší zpoždění, než tyto údaje odrážejí.

fetální anomálie: jednotlivci také hledají potraty později v těhotenství ze zdravotních důvodů. S lékařským pokrokem lze na začátku těhotenství detekovat mnoho genetických anomálií plodu; například odběr choriových klků může diagnostikovat Downův syndrom nebo cystickou fibrózu již v 10 týdnech těhotenství. Strukturální anomálie plodu jsou však často detekovány mnohem později v těhotenství. V rámci rutinní péče se provádí vyšetření anatomie plodu kolem 20 týdnů, což zahrnuje ultrazvukové zobrazování všech vyvíjejících se orgánů. V této době je objeveno mnoho strukturálních anomálií, které by dříve nebyly patrné. Část z nich jsou smrtící anomálií plodu, což znamená, že plod bude téměř jistě zemře před nebo krátce po narození, což znamená, že plod může být neživotaschopnými.2 V těchto případech, mnozí jedinci chtějí ukončit své těhotenství, spíše než nést těhotenství, dokud plod nebo novorozenec zemře. Velmi často jsou tato těhotenství žádoucí, což činí toto rozhodnutí pro rodiče nesmírně obtížným. Nedostatečné údaje existují vědět, kolik potrat později v těhotenství dojít v důsledku fetální anomálie, ale studie Washington University Hospital ukázal téměř všechny ženy, jejichž plody měly smrtící anomálií plodu se rozhodl ukončit své těhotenství.

studie matek fetální medicíny (MFM) lékaři—specialisté, kteří spravují těhotenství s fetální anomálie— zjistil, že většina shodla, že ukončení těhotenství kvůli smrtící fetální anomálie by mělo být povoleno ve všech případech (76%). Většina (75%) diskutovat o potratu, jako možnost řízení brzy po diagnostikování smrtelné fetální anomálie, ale služby pro ukončení těhotenství v těchto scénářích jsou omezené. Pouze 40% MFM pracovalo ve zdravotnických střediscích nabízejících potraty za posledních 24 týdnů pro smrtelné anomálie plodu. Dalších 12% vědělo o dostupných službách <50 mil daleko.

zdravotní riziko pro těhotnou osobu: život ohrožující stavy se mohou také vyvinout později v těhotenství. Mezi ně patří podmínky, jako na začátku těžká preeklampsie, nově diagnostikována rakovina, které vyžadují neodkladnou léčbu, a intrauterinní infekce (chorioamnionitis), často ve spojení s předčasné prasknutí plodové vaku (PPROM). Pokud tyto stavy nastanou dříve, než je plod životaschopný, může těhotná osoba pokračovat v ukončení těhotenství, aby si zachovala své vlastní zdraví. Pokud tyto stavy nastanou poté, co je plod považován za životaschopný, Roe v. Wade stále chrání právo těchto osob na potrat v případě ohrožení zdraví nebo života, nicméně to může být obtížné najít poskytovatele této služby, jak již bylo zmíněno. Obvykle je vynaloženo veškeré úsilí, aby se zachránil život těhotné osoby i plodu, a to spíše než potrat.

jak státy regulují potraty později v těhotenství?

několik států se snažilo rozšířit přístup k potratům později v těhotenství. New York Reprodukční Zdraví Zákon přijat v lednu 2019 rozšiřuje ochranu pro potrat služeb a těhotné jedinci, kteří mají potraty po 24 týdnech v případech ohrožení zdraví nebo života nebo smrtící anomálií plodu. Virginia podobně navrhované uvolnění omezení na potrat později v těhotenství, snížením počtu lékařů, kteří by třeba schválit potrat po 28 týdnech těhotenství od tří do jedné a rozšířením mateřské výjimky zařadit více obecné ohrožení duševní a fyzické zdraví. Tento návrh zákona neprošel, ale vyvolal národní diskusi o regulaci potratů později v těhotenství.

mnoho států nasměrovalo své úsilí opačným směrem a zaměřilo se na zvýšení omezení potratů později v těhotenství. Státy tak nejčastěji činí (1) umístěním gestačních věkových limitů na potraty a / nebo (2) omezením metod, které mohou poskytovatelé použít k provádění potratů později v těhotenství. V diskusi o těchto zákonech, je důležité si uvědomit, že většina politiků nejsou lékaři, a proto mnoho z pojmů používaných k projednání potrat později v těhotenství jsou navrženy tak, aby komunikovat politické poselství, nikoli přesný zdravotní koncepce. V Dodatku uvádíme několik podmínek zapsán do politiky a zákon tak, že čtenáři mohou být obeznámeni s jejich významem, ale nejsou lékařské termíny.

zákazy potratů podle gestačního věku

43 států zakazuje potraty po určitém okamžiku těhotenství, přičemž téměř polovina států zakazuje potrat při „životaschopnosti“ nebo pokud se často předpokládá životaschopnost, po 24 týdnech. Jiné státy usilují o dřívější gestační věkové hranice potratů. Například takzvané zákazy „srdečního tepu“ navrhují zákaz potratů po detekovatelné přítomnosti srdeční aktivity již 6 týdnů těhotenství, měsíce před životaschopností. K dnešnímu dni všechny takové zákazy „srdečního tepu“ spolu s dalšími, které se snaží zakázat potraty před 20 týdny, nejsou platné kvůli probíhajícím nebo vyřešeným soudním sporům. Některé státy však přijaly zákazy potratů od 20-22 týdnů gestačního věku s využitím zdůvodnění bolesti plodu.

Fetální Bolest

Mnoho států omezit potraty ve 22. týdnu gestačního věku nebo 20 týdnů po oplodnění, a argumentují, že plod má schopnost cítit bolest v tomto bodě ve vývoji, na rozdíl od lékařské důkazy. Systematický přehled literatury o bolesti plodu zjistil, že vnímání bolesti je nepravděpodobné před týdny 29 nebo 30 gestační věk. ACOG má nalézt „žádné legitimní vědecké údaje nebo informace“, které podporuje tvrzení, že plod cítí bolest na 20 týdnů po oplodnění, a Royal College Porodníků a Gynekologů rovněž dospěla k závěru, fetální bolest není možné před 24 týdnů, vzhledem k tomu, nezralé vývoj mozku a neuronové sítě.

navzdory lékařským důkazům tvůrci politik zavedli gestační limity s odůvodněním, že plod může cítit bolest v dřívějších fázích těhotenství. Mississippi zakazuje potrat ve 20. týdnu těhotenství, zatímco potrat ve 22. týdnu těhotenství je zakázán dalších 17 států (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Navíc 13 států poskytuje ústní nebo písemné poradenství o bolesti plodu jako součást poradenství před potratem (ak, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (obrázek 3). Některé státy mandát tato informace být věnována těm, kteří hledají potrat později v těhotenství, zatímco v jiných, tato poradna je nutná v kterékoli fázi těhotenství. V Utahu byla zavedena legislativa, ale neprošel, to by vyžadovalo, aby poskytovatelé podávali „fetální anestezii“ během potratů později v těhotenství. Neexistuje však žádná standardní praxe, jak zajistit fetální anestezii během potratů, ani neexistují dostatečné bezpečnostní údaje o tom, jak by to ovlivnilo těhotné jedince.

obrázek 3: Pojem Fetální Bolesti Hraje Roli v Mnoha Potrat Předpisy

Zákaz potratů metody použité později v těhotenství

Téměř všechny potraty prováděné v ≥21 týdnů se provádí dilatace a evakuace (D&E) postup (93-95% CDC data). To zahrnuje dilataci děložního čípku a evakuaci Těhotenské tkáně pomocí kleští, s odsáváním nebo bez něj. D&Es může být provedena bezpečně až na nejméně 28 týdnů gestačního věku, a když ve srovnání s jejich alternativní práce indukce, bylo zjištěno, že být rychlejší a mít za následek méně komplikací; dále, mnoho žen dává přednost chirurgické léčbě, jak se bude pod sedativy a nemusí podstoupit porodu plodu.

Několik států usilovalo o zákaz D&E postupy, které by výrazně omezit, jak poskytovatelé jsou schopni provést potrat později v těhotenství. V současné době, Mississippi a Západní Virginie přijaly D&E zákazy, zatímco zákazy jsou dočasně uložila v 6 státech a více než 25 státech pokusili předat tyto právní předpisy. 20 státy ban dilatace a extrakce (D&Xs), používá jen zřídka potrat postup také odkazoval se na jako intaktní D&E nebo „částečné narození potrat“ tím, že politici (Dodatek). Celkem 21 států přijalo zákazy potratových metod používaných později v těhotenství (obrázek 4).

obrázek 4: Mnoho Států Zakázat Určité Potrat Postupy Používané Později v Těhotenství,

kromě gestační věk meze a metody zákazy používá se pro potrat později v těhotenství, je důležité, aby si tyto potraty jsou také vztahovat stejné předpisy, které platí pro potraty dříve v těhotenství, včetně povinné čekací lhůty a lékaře a nemocnice požadavky.

autoři by rádi poděkovali Jennifer Karlín, MD, PhD (University of California, San Francisco) pro její revize dřívějšího návrhu tohoto informačního listu.

Příloha