Paul E. Pepe přišel na naše oddělení dnes diskutovat o jeho dlouhé historii klinického výzkumu v urgentní medicíně, přednemocniční medicíny a intenzivní péče. Dr. Pepe byl jedním z autorů vlivného bickellova článku z roku 1994 v New England Journal. Ten dokument, který byl publikován, když jsem právě začal medicínu, ukázal, že podávání intravenózních tekutin pacientům s pronikavými zraněními způsobilo více úmrtí. Vzpomínám si na debatu o této studii v letech po jejím zveřejnění. I když to ukázala přesvědčivě, že čerpání těchto trauma oběti plný fyziologický roztok vyrobený umírají častěji, nejvíce MDs a zdravotníci měli jiný odnést. Mysleli si, že papír podporuje myšlenku“ scoop and run“, např. rychlý transport s malým časem na scéně, místo „stay and play“, provádění zásahů v terénu. A tak jsme i nadále dávali IV tekutiny obětem traumatu.

Od té doby, důkazy má vyztužené Pepe zprávu a tekutin se ukázaly být škodlivé, a to nejen v pronikající poranění, ale také v tupé trauma, akutní chirurgické nouze zahrnující krvácení, a možná některé zdravotní příčiny krvácení, jako je krvácení do trávicího traktu.

myšlenka, že iv tekutiny, zejména krystaloidy, jsou škodlivé při nekontrolovaném krvácení, shromáždila důkazy a naše praxe se pomalu změnila. Nyní se obáváme, že iv tekutina zředí koagulační faktory a může uvolnit měkké sraženiny a narušit glykokalyx – proteinový cukr uvnitř krevních cév, který má různé důležité funkce. Ředění koagulačních faktorů je dominantní téma, alespoň v mém oddělení, a tak se zaměření změnilo od IV krystaloidní u pacientů s krvácením, krevní produkty, jako jsou čerstvé mražené plazmy. Alespoň se shodneme, že IV krystaloidní je to špatné pro pacienty s krvácením – zprávu, že Dr. Pepe vyztužená během jeho řeči dnes.

ale slíbil jsem, že budeme diskutovat kalhoty zde. Vzpomínám si MAST, když jsem začal trénovat (STOŽÁR je zkratka pro Lékařské Anti-shock Kalhoty, což je termín trochu zbytečné, jako když moje máma říká, že pracovat v ER pokoj). Stožár byl jako obrovská manžeta krevního tlaku, která pokrývala celé spodní tělo. Nicméně, v době, kdy jsem byl v rezidenci, stožár byli na cestě ven, se nepodařilo dostát své slibné jméno. Ve skutečnosti bylo prokázáno, že MAST má měřitelný klinický účinek-zvýšil krevní tlak. Dosáhli toho přesunutím objemu krve v dolních končetinách do centrálního těla. Takto měli zabránit vykrvácení a zachránit životy obětí traumatu. Bickell a Pepe ukázal v roce 1980, že STOŽÁRU byly neúčinné při záchraně životů u hypotenzních pacientů s pronikající poranění břicha. Takže i když udělali hypotenzní pacienty méně hypotenzní, MAST neměl požadovaný účinek na úmrtnost. Jako Dr. Pepe diskutovali, trauma chirurgové v nemocnici byli přesvědčeni, že STĚŽNĚ jsou „nástrojem ďábla“, protože byli neoficiálně spojeny s špatné výsledky. Pepe a jeho kolegové ukázali, že i přes zvyšující se krevní tlak jsou při záchraně životů k ničemu.

je zde několik důležitých lekcí, vlastně tři. Za prvé, může trvat dlouho, než budou vyvrácené terapie uvedeny na prach neúspěšných zásahů. Viděl jsem, jak se stožár používá v 90. letech. za druhé, při studiu je klíčová volba správné proměnné výsledku. Krevní tlak může být považován za náhradní cílový parametr pro zlepšení u těchto krvácejících pacientů. Ve skutečnosti zvýšení krevního tlaku, buď tekutinami, nebo stožárem, není dobré a může poškodit krvácející pacienty. Primárním koncovým bodem by měla být úmrtnost, protože to je to, o co se pacienti a jejich rodiny starají, ne nesmyslné zvýšení krevního tlaku. Konečně, selhání stožáru klade lež na myšlenku, že nízký krevní tlak sám o sobě je škodlivý při hemoragickém šoku. Stanovení krevního tlaku, ať už tekutinami, stožárem nebo pomocí pressorů, pacientovi nepomůže.

to mě přivádí k myšlence, že samotný nízký krevní tlak může být užitečný při krvácivých stavech. Tvrdím, že neexistuje žádný důkaz, že normalizace krevního tlaku pomáhá pacientům v této souvislosti. Pepe dnes řekl, že výhody toho, že tekutiny se doporučuje dávat plnou krev – je, aby se zabránilo pacientů s dlouhé přepravní časy z umírání, než se dostane na operační sál. Souhlasím s tím, že krevní transfúze je v tomto prostředí užitečná, ale to vyžaduje pečlivý výběr pacienta. Větší obrázek je, že většina pacientů nezemře v dopravě a my jim můžeme dělat medvědí službu zvýšením krevního tlaku jakýmkoli způsobem.

Podivný případ kalhot stožáru, který byl kdysi považován za nezbytný nástroj pro zdravotníky a armádu, a nyní téměř zapomenutý, nám připomíná, že můžeme špatně pochopit fyziologii traumatu a kritického onemocnění. Normalizace krevního tlaku může způsobit více škody než užitku.

Postscript: přečtěte si Levi 2005: vasovagální mdloby jako evoluční pozůstatek boje proti krvácení. Celý text zde