Abstrakt

Krkavice nádory jsou vzácné, pomalu rostoucí, hypervascular neuroendokrinní nádory. Ačkoli tyto nádory jsou benigní novotvary, mají také tendenci k maligní transformaci. Kompletní chirurgická excize je zlatým standardem terapeutické modality pro léčbu nádorů karotického těla. Včasné chirurgické odstranění se doporučuje, aby se zabránilo rozvoji větších a pokročilejších nádorů, které jsou spojeny s vyšší morbiditou a mortalitou. V této zprávě jsme představili tři případy karotidového tumoru, které byly úspěšně léčeny kompletní chirurgickou excizí a přezkoumaly současnou literaturu. Dále byla zdůrazněna nutnost včasné chirurgické léčby bez ohledu na věk pacienta a velikost nádoru.

Klíčová slova

krkavice nádory, řízení, chirurgické vyříznutí

Úvod

Krční těle nádory (CBTs), také známý jako paragangliomas nebo chemodectomas, jsou vzácné neuroendokrinní nádory, které vznikají u karotické bifurkace v glomus buňky získané z embryonální neurální lišty. Hlášený výskyt CBT je 1-2 na 100 000 . Většina těchto nádorů je asymptomatická a zpočátku si je všimla inspekce a palpace otoku krku během fyzického vyšetření, nebo častěji jako náhodné nálezy na radiologických zobrazovacích studiích. Nicméně nejvíce pozorovanými příznaky jsou bolest, dysfagie a autonomní dysfunkce v symptomatických případech . Ačkoli CBT jsou benigní léze, mají tendenci se proměnit v maligní nádory přibližně v 10% všech případů . Aby se zabránilo lokální invazi a metastázám, je včasná chirurgická excize považována za možnost léčby primeru pro léčbu CBT. V tomto článku, hlásili jsme tři případy CBT, které byly úspěšně léčeny kompletní chirurgickou excizí, a přezkoumal současnou literaturu.

chirurgický přístup

po informování o operaci a získání formulářů chirurgického souhlasu byly všechny tři případy převezeny na operační sál pro primární excizi v celkové anestezii. K nádorové hmotě bylo přistupováno šikmým cervikálním řezem. Základní chirurgické principy zahrnovaly kompletní anatomickou disekci a vaskulární kontrolu před pokusem o vyříznutí nádoru. Za tímto účelem byly identifikovány všechny neurovaskulární struktury a byly provedeny periadventiální disekce krčních tepen. Společné krční, vnitřní krční a vnější krční tepny byly omezeny pomocí cévních pásek před resekcí nádoru (Obrázek 1). Krmné cévy zásobující nádor byly zpočátku ligovány, poté byl nádor izolován ze sousedních struktur a vyříznut (obrázky 2a a 2b). Zatímco masy jsou snadno vyřízne zcela bez subadventitial disekce krční tepny v případech Shamblin typu I a II, v případě Shamblin typ III pitva byla provedena podél arteriální subadventitial letadlo, aby pro úplnou lokální excize nádoru, stejně jako zachování krční tepny. Ve všech případech byly masy vyříznuty bez neurovaskulárního poškození.

Obrázek 1. Intraoperační pohled na nádor karotického těla před úplnou excizí.

obrázky 2a a 2b. Intraoperační pohled na nádor karotického těla po úplné excizi.

prezentace

1

66 letá pacientka byla přijata do naší ambulance z důvodu přítomnosti otoku na pravé krční oblasti. Fyzikální vyšetření, duplexní ultrasonografie a počítačová tomografie, angiografie odhalila hmotnost na pravé karotické bifurkace rozměrech 15 x 15 x 11 mm, který byl považován za CBT. Byla operována co nejdříve po stanovení diagnózy. Její léze byla přijata jako Shamblin typu I intraoperačně. Po operaci byla převezena na jednotku intenzivní péče k pečlivému sledování. Pooperační 1. den byl odtok odstraněn a pacient byl převezen na kliniku, poté byla ve stejný den bez problémů propuštěna.

Případ 2

75letá pacientka byla přijata na naši ambulanci z důvodu přítomnosti závratě a otoku v pravé krční oblasti. Fyzikální vyšetření, duplexní ultrasonografie a počítačová tomografie, angiografie odhalila hmotnost na pravé karotické bifurkace rozměrech 40 x 30 x 24 mm, který byl považován za CBT. Navíc byla zjištěna vertebrobazilární nedostatečnost podle duplexních ultrasonografických nálezů(celkový objem vertebrálních tepen = 166 mL / min). Byla operována co nejdříve po stanovení diagnózy. Její léze byla přijata jako Shamblin typu II intraoperačně. Po operaci byla převezena na jednotku intenzivní péče k pečlivému sledování. Pooperační 1. den byl odtok odstraněn a pacient byl převezen na kliniku, poté byla bez problémů propuštěna na pooperační 2. den.

případ 3

50letá pacientka byla přijata na naši ambulanci z důvodu přítomnosti závratě a otoku v pravé krční oblasti. Její příznaky, které se postupně zvyšovaly, existovaly asi 15 let. Fyzikální vyšetření, duplexní ultrasonografie a počítačová tomografie, angiografie odhalila hmotnost na pravé karotické bifurkace rozměrech 75 x 55 x 45 mm, která byla považována za CBT. Byla operována co nejdříve po stanovení diagnózy. Její léze byla přijata jako Shamblin typu III intraoperačně. Po operaci byla převezena na jednotku intenzivní péče k pečlivému sledování. V pooperační 4. hodině byl pacient převezen na kliniku. Pooperační 1. den byl odtok odstraněn a pooperační 2.den byla bez problémů vypuštěna.

Diskuse

Krční tělo bylo nejprve popsal von Haller v roce 1743 . Je červeno-hnědé, dobře ohraničená, vysoce specializované kolo varhany, 2-6 mm ve velikosti, se nachází v adventitia z karotické bifurkace, dodává krmení plavidel run především z vzestupném hltanu větve vnější krkavice, a inervované prostřednictvím jazykohltanový a bloudivý nervy. To funguje jako chemoreceptor orgán, který je stimulován acidóza, hypoxie a hypercapnea, a hraje roli v autonomní regulaci krevního tlaku, srdeční frekvence, dýchání a krevní teploty v závislosti na změnách těchto parametrů zvýšením sympatického toku .

CBT jsou pomalu rostoucí hypervaskulární nádory, které představují přibližně 0,03% všech novotvarů. Objevují se častěji u ženského pohlaví s poměrem mužů a žen 1: 1,9 . Tyto nádory byly hlášeny jako maligní u 10%, familiární u 10% a bilaterální v 10% sporadických případů, bilateralita může v familiárních případech dosáhnout 30%.

v roce 1971, Shamblin, et al. zaveden klasifikační systém podle vztahu s krčních tepen za účelem stanovení resekovatelnosti těchto nádorů. Shamblin typu I nádory jsou lokalizovány masy a nezahrnují v okolí krční tepny, typ II nádory jsou přichycený nebo částečně obklopují krční tepny, a tedy relativně více obtížné odstranit, a typ III nádory jsou velké, obalit cév, a tím i nejtěžší typ k pokusu o resekci. Podle klasifikace Shamblin jsou nádory typu III spojeny s více perioperačními neurovaskulárními komplikacemi a složitým chirurgickým zákrokem. Nicméně tento klasifikační systém má některé nevýhody, protože neodráží, jak hluboký nádor infiltruje stěnou krčních tepen, což rozhoduje, zda je možné zachovat krční tepny. Proto, Luna-Ortiz, et al. navrhl změnu Shamblin klasifikační systém, aby se Shamblin IIIb, který je klinicky nebo histologicky potvrzena infiltrovat adventitia plavidla bez ohledu na velikost nádoru.

diferenciální diagnózy CBT zahrnují cervikální reaktivní lymfadenopatie, laterální cervikální cysty, brachiální cysty, vagální paragangliomy, uzliny štítné žlázy, aneuryzma krční tepny a nádory příušní žlázy. Kromě toho je třeba mít na paměti také hyperplazii karotického těla; může se vyvinout z důvodu chronické hypoxie a je primárně popsána u pacientů žijících ve vysokých nadmořských výškách .

CBT mají diagnostické a manažerské potíže, protože v literatuře chybí pokyny pro jejich diagnostiku a léčbu. V případě stanovení diagnózy CBT je podezření na základě podrobné fyzikální vyšetření, diagnóza je téměř vždy stanovena podle radiologické zobrazovací metody, jako je duplexní ultrasonografie, počítačová tomografie, angiografie, magnetická rezonance, angiografie a digitální odčítání angiografie. V současné době je ultrasonografické vyšetření široce používáno pro screening, protože se jedná o snadno dostupnou a neinvazivní zobrazovací modalitu. Kromě toho ve svém multicentrickém přehledu a metaanalýze společná vaskulární výzkumná skupina doporučila, aby duplexní ultrasonografie byla primárním diagnostickým vyšetřením pro diagnostiku CBT . Počítačová tomografie a magnetická rezonance umožňují posoudit velikost, stupeň a invazivitu nádoru. Angiografické metody umožňují vyhodnocení cév zásobujících nádor a předoperační embolizaci . Na účet hypervascularization a blízkost různých cévních a nervových struktur těchto nádorů, biopsie jako diagnostické metody je kontraindikováno, protože to představuje riziko masivního krvácení a šíření, a může vést k pseudoaneurysmatu tvorbu a krční trombózy stejně .

první úspěšné chirurgické odstranění CBT byla použita Albert v roce 1889 , a Gordon-Taylor definovanými trezor, subadventitial pitva v roce 1940. Devascularization z CBTs ligací krmení plavidel v průběhu řízení bylo společné praktické chirurgická metoda od roku 1980. V roce 2008, van der Bogt et al. navrhl techniku kraniocaudální disekce, která by minimalizovala ztrátu krve a snížila tak riziko perioperační morbidity. V současné době zůstává chirurgická excize stále zlatým standardem terapeutické modality pro léčbu CBT .

radioterapie (RT) je alternativní způsob léčby, který může snížit velikost nádoru nebo zastavit jeho růst. Doporučuje se u pacientů, kteří nemohou podstoupit operaci z důvodu rozsáhlého postižení, mnohočetných nádorů a vysokého operačního a anestetického rizika . Ve studii provedené Gilbo, et al. , což je největší série s 156 paraganglioma případech léčených RT, autoři představili své 45-ti leté zkušenosti a pozorován pokles ve velikosti 5 nádory (3,2%) a nedostatek růstu nádoru po 5 letech v 99% pacientů.

otázka užitečnosti předoperační embolizace je kontroverzní. Podle některých studií je předoperační embolizační postup prospěšný, protože snižuje průtok krve a snižuje velikost nádoru, čímž může usnadnit úplné odstranění nádoru s menší ztrátou krve, zejména u velkých nádorů . Na druhou stranu, v některých jiných studiích, předoperační embolizace nebylo doporučeno na úvahu nejen jeho zbytečnosti oba také riziko postembolization nemocnosti, jako jsou tranzitorní ischemické ataky a dokonce i mrtvice embolické částice .

hlavní komplikace týkající se chirurgické léčby CBT zahrnují krvácení sekundární k vaskulárnímu poškození, deficity kraniálních nervů a perioperační mrtvici. Míra komplikací je pozitivní v korelaci s klasifikací Shamblin . Davila a kol. uvádí se, že míra trvalého poškození lebečního nervu byla 5,5% a míra mrtvice byla 1% mrtvice, bez perioperační mortality v jejich sérii sestávající ze 183 případů. Pacheco-Ojeda právě představil největší sérii případů v literatuře s 215 chirurgicky vyříznutými CBT. V jeho sérii případů byla kumulativní míra komplikací 27,5% a tyto komplikace byly většinou malé a souvisely s dysfunkcí lebečního nervu, bez perioperační mrtvice a smrti. Nedávno byla zveřejněna zajímavá komplexní revizní studie, která zkoumala komplikace chirurgie CBTs. V této studii bylo přezkoumáno celkem 625 případů z 19 studií a byly zjištěny míry přechodného poškození lebečního nervu, vaskulárního poškození, trvalého poškození lebečního nervu, mrtvice a perioperační mortality jako 31%, 28%, 17%, 2.5% a 0,5%.

bez ohledu na věk pacienta a velikost nádoru se doporučuje včasné chirurgické odstranění CBT, aby se zabránilo rozvoji větších a pokročilejších nádorů (Třída Shamblin III), které souvisejí s vyšší morbiditou a mortalitou. Kompletní chirurgická excize CBT může být technicky náročná z důvodu jejich blízkosti k hlavním norovaskulárním strukturám, stejně jako komplexní anatomie krku. Během operace by měly být identifikovány všechny neurovaskulární struktury, aby se snížila frekvence komplikací. Proximální a distální kontrola krčních tepen s ligací krmných větví je důležitá pro dosažení úplné excize nádoru. Závěrem lze říci, že chirurgická excize CBT je velmi účinný a bezpečný postup s nízkou mírou závažných neurovaskulárních komplikací a úmrtnosti. Včasná detekce a úplné chirurgické odstranění CBT zlepšují výsledky.

1. Sevilla García MA, Llorente Pendás JL, Rodrigo Tapia JP, García Rostán G, Suárez Fente V, et al. (2007) paragangliomy hlavy a krku: revize 89 případů u 73 pacientů. Acta Otorrinolaringol Esp 58: 94-100.
2. Jena, Reddy GV, Kadiyala V, Brinda K, Patnayak R, Chowhan AK (2016) V případě velkých nádor krkavice: chirurgická výzva. Indian J Vasc Endovasc Surg 3: 96-98.
3. Dixon JL, Atkins, MD, Bohannon WT, Buckley CJ, Lairmore TC (2016) Chirurgické léčbě krční těla nádory: 15-leté single instituce zkušeností zaměstnávání interdisciplinární přístup. Proc (Baylor Med Cent) 29: 16-20.
4. Albsoul NM, Alsmady MM, Al-AARDAH MI, Altaher RN (2009) řízení a výsledek Paragangliomu karotického těla. Eur J Sci Res 37: 567-574.
5. Gratiot JH (1943) nádory karotického těla: kolektivní přehled. Internat Abstr Surg 77: 177-186.
6. Jianu DC, Jianu SN, Motoc AG, Dan TF, Poenaru M, et al. (2016) hodnocení multidisciplinárního řízení paragangliomů karotického těla: zpráva o sedmi případech. Rom J Morphol Embryol 57 (2 Suppl): 853-859.
7. Toktas F, Yümün G, Gücü A, Göncü T, Eris C, et al. (2014) ochranné chirurgické postupy pro nádory karotického těla: řada případů. Erciyes Med J 36: 133-135.
8. dorobisz K, Dorobisz T, Temporale H, ZatoÅ“ski T, et al. (2016) diagnostické a terapeutické potíže s paragangliomy karotického těla na základě klinických zkušeností a přehledu literatury. Adv Clin Exp Med 25: 1173-1177.
9. Shamblin WR, ReMine WH, Sheps SG, Harrison Eg Jr (1971) Carotid tumor těla (chemodectom). Klinicko-patologická analýza devadesáti případů. Am J Surg 122: 732-739.
10. Luna-Ortiz K, Rascon-Ortiz M, Villavicencio-Valencia V, Herrera-Gomez (2006) Se Shamblin klasifikace předpovídají pooperační morbidity v jeho těle nádory? Návrh na změnu Shamblinovy klasifikace. Eur Arch Otorinolaryngol 263: 171-175.
11. Sajid MS, Hamilton, G, Baker DM, Společné Cévní Výzkumné Skupiny (2007) multicentrické hodnocení jeho těle nádor řízení. Eur J Vasc Endovasc Surg 34: 127-130.
12. Ferrante AM, Boscarino G, Crea MA, Minelli F, Snider F (2015) cervikální paragangliomy: zkušenosti s jedním centrem se 44 případy. Acta Otorinolaryngol Ital 35: 88-92.
13. Tong Y (2012) Role duplexního ultrazvuku v diagnostice a hodnocení tumoru karotického těla: přehled literatury. Neřešitelné Vzácné Dis Res 1: 129-133.
14. van der Mey AG, Jansen JC, van Baalen JM (2001) řízení nádorů karotického těla. Otolaryngol Clin North Am 34: 907-924.
15. Gordon-Taylor G (1940) na karotidových nádorech. Breznaník 28: 163-172.
16. van der Bogt ke, VRANCKEN Peeters MP, van Baalen JM, Hamming JF (2008) resekce nádorů karotického těla: výsledky vyvíjející se chirurgické techniky. Ann Surg 247: 877-884.
17. Moore MG, Netterville JL, Mendenhall WM, Isaacson B, Nussenbaum B (2016) Paragangliomy hlavy a krku: aktualizace hodnocení a řízení. Otolaryngol Hlava Krku Surg 154: 597-605.
18. Carroll W, Stenson K, Stringer S (2004) maligní nádor karotického těla. Hlava Krku 26: 301-306.
19. Gilbo P, Morris CG, Amdur RJ, Werning JW, Dziegielewski PT, et al. (2014) radioterapie benigních paragangliomů hlavy a krku: 45letá zkušenost. Rakovina 120: 3738-3743.
20. Persky MS, Setton A, Niimi Y, Hartman J, Frank D, et al. (2002) Kombinovaná endovaskulární a chirurgická léčba paragangliomů hlavy a krku-týmový přístup. Hlava Krku 24: 423-431.
21. Kasper GC, Welling RE, Wladis AR, CaJacob DE, Grisham AD, et al. (2006) multidisciplinární přístup k karotidovým paragangliomům. Vasc Endovaskulární Surg 40: 467-474.
22. Jackson RS, Myhill JA, Padhya TA, McCaffrey JC, McCaffrey TV, et al. (2015) účinky předoperační embolizace na chirurgii paragangliomu karotického těla: systematický přehled a metaanalýza. Otolaryngol Hlava Krku Surg 153: 943-950.
23. Zeitler DM, Glick J, Har-El G (2010) předoperační embolizace v operaci nádoru karotického těla: je to nutné? Ann Otol Rhinol Laryngol 119: 279-283.
24. Sen I, Stephen E, Malepathi K, Agarwal S, Shyamkumar NK, et al. (2013) neurologické komplikace u nádorů karotického těla: 6letá zkušenost s jedním centrem. J Vasc Surg 57: 64S-8S.
25. Davila VJ, Chang JM, Stone WM, Fow RJ, Bower TC, et al. (2016) současná chirurgická léčba nádorů karotického těla. Jaromír Jágr 64: 1703-1710.
26. Pacheco-Ojeda LA (2017) nádory karotického těla: chirurgické zkušenosti ve 215 případech. J Kraniomaxillofac Surg.
27. Amato B, Serra R, Fappiano F, Rossi R, Danzi M, et al. (2015) chirurgické komplikace chirurgie krčních nádorů těla: přehled. Int Angiol 34: 15-22.