Postobstructive diuréza

Postobstructive diuréza je polyuric státu, v němž hojné množství soli a vody jsou odstraněny po osvobození obstrukce močových cest. Výskyt POD je nejasný, ale odhady naznačují, že 0,5% až 52% pacientů zažije POD po úlevě od obstrukce.10 obvykle se vyskytuje po zmírnění BOO, bilaterální ureterické obstrukce nebo jednostranné ureterické obstrukce v osamělé ledvině.11 Diuréza je normální fyziologická reakce, která pomůže odstranit přebytečný objem a rozpuštěných látek nahromaděných v průběhu dlouhodobé obstrukce. U většiny pacientů se diuréza vymizí, jakmile ledviny normalizují stav objemu a rozpuštěné látky a dosáhne se homeostázy. Někteří pacienti budou i nadále eliminovat sůl a vodu i po dosažení homeostázy, označované jako patologický POD. Tito pacienti jsou vystaveni riziku těžké dehydratace, nerovnováhy elektrolytů, hypovolemického šoku a dokonce i smrti, pokud není zahájena výměna tekutin a elektrolytů.9

Četné mechanismy byly navrženy popsat patofyziologie LUSKU, které obsahují postupné snížení dřeňového koncentračního gradientu sekundární cévní vymývání a down-regulaci sodíku transportéry v tlusté vzestupné henleovy kličky; snížení glomerulární filtrace, což vede k ischemii a ztráty juxtamedullary nefronů; a snížená odpověď ve sběracím kanálku do oběhu antidiuretického hormonu, což vede k nefrogenní diabetes insipidus.12-15 nejpravděpodobnější příčinou je kombinace všech těchto mechanismů.

je obtížné předpovědět, u kterých pacientů se po uvolnění obstrukce močových cest vyvine POD. Nedávný článek Hamdi et al identifikoval počáteční přítomnost vysoké hladiny kreatininu v séru, vysoké hladiny hydrogenuhličitanu sodného a retence moči jako nezávislých rizikových faktorů pro vývoj POD po dekompresi obstrukčního močového traktu.16 dále existuje jen velmi málo klinických markerů, které pomáhají předpovídat, kteří jedinci s fyziologickým luskem budou postupovat k patologickému lusku. Neexistuje žádná korelace mezi počátečními hodnotami kreatininu, hodnotami močoviny, hodnotami elektrolytů, clearance kreatininu nebo přítomností hypertenze se závažností diurézy.17,18 některé studie však zjistily, že přítomnost renální insuficience, srdečního selhání nebo důkaz přetížení objemu, závratě a deprese centrálního nervového systému jsou rizikovými faktory pro rozvoj podstatného POD.14,19

Postobstrukční diuréza je klinická diagnóza založená na výdeji moči po dekompresi obstrukčního močového měchýře nebo močovodu. Produkce moči přesahující 200 mL za hodinu po dobu 2 po sobě jdoucích hodin nebo produkující více než 3 L moči za 24 hodin je diagnostikou POD (důkaz úrovně III).14,19 fyziologický POD je samo-omezující a obvykle trvá 24 hodin. Patologický POD obvykle trvá déle než 48 hodin a může být exacerbován nadměrnou náhradou intravenózní tekutiny.14

léčba retence moči začíná okamžitým umístěním katétru k dekompresi močového měchýře. Kdysi se předpokládalo, že dekomprese močového měchýře by měla být prováděna postupně s pravidelným upínáním, aby se zabránilo hematurii, hypotenzi a POD. Nicméně, nedávný přezkum Nyman et al odhalil, že neexistují důkazy spojující tyto komplikace s rychlé, úplné vyprazdňování močového měchýře, a autoři k závěru, že je to bezpečná a účinná metoda dekomprese močového měchýře (úroveň I důkazy).10,20 seznam obecných komplikací močového katétru je uveden v kolonce 2.21

Pacienti s rozbalí močová obstrukce (BOO, bilaterální ureteric obstrukce, nebo jednostranné ureteric obstrukce solitární ledviny) je třeba pečlivě sledovat pro MODUL a může být přijat za 24-hodinové období pozorování. Tito jedinci by měli mít zaznamenaný výdej moči každé 2 hodiny a vitální funkce by měly být kontrolovány každých 6 až 8 hodin. Dále by měly být hladiny elektrolytů v séru (zejména draslíku), hořčíku, fosfátu, močoviny a kreatininu kontrolovány každých 12 až 24 hodin a v případě potřeby korigovány.14 tito pacienti by měli mít volný přístup k perorální hydrataci a mohou být propuštěni po 24 hodinách, pokud není POD potvrzen.12 následná návštěva u urologa by měla být uspořádána na pozdější datum pro další léčbu jejich obstrukční uropatie.

Pokud se pacientův výdej moči nad 200 mL za hodinu po dobu 2 hodin po sobě jdoucích, nebo je větší než 3 L za 24 hodin, pak je to diagnostiku fyziologických MODUL a vyžaduje užší sledování pro konverzi na patologické POD. Tyto osoby by měly mít i nadále své močových výstupy zaznamenány, by mělo být zváženo denně, a měla by jejich sérových elektrolytů, hořčíku, fosfátů, močoviny a kreatininu v krvi sledována každých 12 hodin nebo častěji podle potřeby (důkazy úrovně III).9,12,14 vzorek moči by měl být odebrán pro hladiny sodíku a draslíku v moči a osmolalitu moči, aby se zjistilo, zda se jedná o diurézu typu soli nebo močoviny.9 močovinová diuréza je obecně sama omezující, zatímco diuréza soli se může přeměnit na patologický POD a vyžaduje pečlivé sledování hladin elektrolytů v séru a stavu hydratace. Bodové hladiny sodíku v moči vyšší než 40 mEq / L naznačují poškození renálních tubulů a pokud je prodlouženo, může vést k patologickému podu.14

jednoduchou metodou pro odhad osmolality moči, pokud není k dispozici automatizovaná metoda, je posouzení měrné hmotnosti moči. Měrná hmotnost 1,010 je iso-osmotická se sérovou osmolalitou, což naznačuje, že ledviny nepotřebují koncentrovat moč. To je v souladu s fyziologickým luskem a je obecně samo-omezující. Měrná hmotnost 1,020 ukazuje, že ledviny koncentrují moč a lusk se vyřešil nebo téměř vyřešil. Avšak měrná hmotnost 1.000 je hypo-osmotická se sérovou osmolalitou, což naznačuje neschopnost ledvin koncentrovat moč. To je v souladu s patologickým plýtváním solí a mělo by upozornit tým zdravotní péče, aby pečlivě sledoval pacienta (důkaz úrovně III).14

rovnováha tekutin by měla být pečlivě sledována a u těchto pacientů by měla být zaměřena negativní rovnováha. Doporučuje se nahradit 75% předchozího 1hodinového výdeje moči(důkaz úrovně III).9 je třeba se vyvarovat nadměrné tekutiny, protože může diurézu prodloužit nebo zhoršit. Jedinci bez kognitivních poruch by měli i nadále užívat hydrataci perorálně. Kognitivně postižení pacienti by však měli dostávat 0, 45% normálního fyziologického roztoku intravenózně. Ve fyziologickém lusku, když pacient dosáhne euvolemického stavu, by diuréza měla vyřešit, což bude patrné 24hodinovou produkcí moči menší než 3 L.19

Pokud dojde k patologickému podu, polyurie bude pokračovat i po dosažení euvolemického stavu. Tito pacienti jsou vystaveni riziku hypovolemie a mohou se stát hemodynamicky nestabilní. Dlouhodobá polyurie také vystavuje pacienta riziku poruch elektrolytů a acidobazických zásad (rámeček 3).9 14 18 pacientů s patologickým POD vyžaduje přísné sledování vitálních funkcí, stavu tekutin a hladin elektrolytů v séru a těží ze zapojení nefrologa. Bez ohledu na kognitivní funkce, všichni pacienti s patologickým POD vyžadují intravenózní tekutiny náhradní běh v záporné rovnováze. Typ a množství tekutiny by měly být přizpůsobeny potřebám pacienta na základě hladin elektrolytů v séru a moči a stavu klinické hydratace.