draslík hraje rozhodující roli v buněčném metabolismu a normální neuromuskulární funkci. V procesu evoluce se vyvinuly přísně regulované homeostatické mechanismy, které poskytují primární obranu proti hrozbám hyper-a hypokalémie. Ledviny hrají primární roli v rovnováze draslíku zvýšením nebo snížením rychlosti vylučování draslíku. Distribuce draslíku mezi intracelulární a extracelulární tekutiny oddílů se řídí fyziologické faktory, jako je inzulín a katecholaminy, které stimulují aktivitu Na+-K+ Atpázy. Pouze asi 10% přijímaného draslíku se za normálních fyziologických podmínek vylučuje střevem .

pacienti v konečném stádiu renálního onemocnění (ESRD) se do značné míry spoléhají na extrarenální mechanismy a dialýzu k udržení homeostázy draslíku. Navzdory dostupnosti dialýzy a adaptivní zvýšení střevní vylučování draslíku v renální insuficience, závažná hyperkalémie (definována jako sérové hladiny draslíku > 6 mmol/L ) je pozorována u 5-10% údržba dialyzovaných pacientů a je zodpovědný za 0,7% úmrtí v dialyzační populace ve Spojených Státech . Vysoký výskyt hyperkalemie v této populaci může vysvětlit několik faktorů. Tolerance k rychlému zatížení draslíkem je v ESRD narušena nejen kvůli nedostatku renálního vylučování, ale také v důsledku zhoršené buněčné distribuce draslíku . Ten může být důsledkem defektu na+-K+ ATPázy a případně zvýšených hladin glukagonu v urémii . Vysoký příjem draslíku v potravě a zmeškaná dialýza jsou častými přispěvateli k hyperkalemii u pacientů s ESRD. Další faktory, jako je zácpa (snížená vylučování tlustého střeva) a stav nalačno (relativní nedostatek inzulínu), mohou také predisponovat pacienty s ESRD k hyperkalemii . Pacienti, kteří jsou na dialýze noví, mohou mít stále určitou zbytkovou funkci ledvin a zůstávají citliví na několik tříd léků, které zhoršují vylučování draslíku. Patří mezi ně inhibitory renin-angiotensin-aldosteronového systému (RAAS), draslík šetřící diuretika, heparin, trimethoprim, pentamidin a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID). Použití spironolaktonu v převládající ESRD pacientů také byl zapletený jako příčina hyperkalémie vzhledem k jeho účinku na střevní manipulaci draslíku. Neselektivní beta blokátory mohou také vést k hyperkalemii tím, že zabrání intracelulárním posunům draslíku .

léčba akutní hyperkalemie u pacientů s ESRD je naléhavá dialýza. Pokud dialýza není okamžitě k dispozici, používají se dočasná opatření. Intravenózní vápník se používá k potlačení nežádoucích účinků hyperkalemie na myokard, ale neovlivňuje sérovou koncentraci draslíku. Kationtové pryskyřice se často používají ke zvýšení sekrece draslíku v tlustém střevě. Nicméně, vzhledem k jejich pozdní nástup účinku (alespoň dvě hodiny), diskutabilní účinnost, a možné toxicity, jako jsou střevní nekróza, katexová pryskyřice nejsou na doporučených první linie terapie v akutní hyperkalémie . Použití intravenózní bikarbonátové terapie bylo také odrazováno z důvodu nedostatku přínosu . Další opatření, které vedou k přesunu draslíku z extracelulárního do intracelulárního prostoru, jako je například albuterol a inzulínu, se ukázaly být účinné u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) a jsou rychlejší v nástupu, obvykle po dobu 30-60 minut . Z nejasných důvodů je však podmnožina pacientů s ESRD rezistentní na působení albuterol . Intravenózní (IV) inzulín je proto často první linií léčby akutní hyperkalemie u hospitalizovaných pacientů s ESRD. Obvykle se používá ve spojení s dextrózou k prevenci hypoglykémie a často se kombinuje s jinými terapiemi, jako je nebulizovaný albuterol.

přestože je absorpce glukózy zprostředkovaná inzulinem při urémii narušena, účinek inzulínu snižující hladinu draslíku není ovlivněn . Předpokládá se, že je to způsobeno nezávislými cestami pro transport draslíku a glukózy přes buněčnou membránu . Inzulín směny draslíku do buněk tím, že stimuluje aktivitu Na+-H+ antiporter na buněčné membrány, podpora vstupu sodíku do buňky, což vede k aktivaci Na+-K+ Atpázy, což způsobuje electrogenic příliv draslíku. IV inzulín vede k poklesu hladin draslíku v séru závislému na dávce . Kombinace IV dávka inzulinu 10 jednotek plus 25 g dextrózy spolehlivě snižuje sérové hladiny draslíku hladiny o 1 mmol/L (mmol/L) během 10-20 minut a účinek trvá 4-6 hodin . Tato terapie však může být spojena s významnou hypoglykémií . V jedné studii hospitalizovaných pacientů léčených s IV inzulín pro hyperkalémie, 8,7% pacientů vyvinula hypoglykémie (definované jako glykémie <70 mg/dL ) . Ve studii hemodialyzovaných pacientů se u 75% pacientů léčených inzulínem a glukózou na snížení hladiny draslíku v séru vyvinula hypoglykémie .

definice hypoglykémie byla tématem debaty. Pracovní skupiny American Diabetes Association a Endokrinní Společnosti definuje iatrogenní hypoglykémie u pacientů s diabetes mellitus (DM) jako „všech epizod abnormálně nízké plazmatické koncentrace glukózy, které se vystavují jednotlivé potenciální škody.“Jako varovná hodnota se doporučuje koncentrace glukózy v plazmě ≤70 mg/dL, i když příznaky hypoglykémie se obvykle vyvíjejí na úrovni pod touto prahovou hodnotou . Tato hodnota umožňuje čas pro pečlivé sledování pacienta k prevenci symptomatické hypoglykémie a byla použita k definování hypoglykémie v mnoha klinických studiích.

Hypoglykémie v lůžkových nastavení je běžný problém, s incidencí z 3,5% na 10,5% na všeobecné lékařství oddělení, 23% u chirurgických pacientů a 10% na JIP . Příznaky hypoglykémie mohou zahrnovat podrážděnost, zhoršenou kognitivní funkci, záchvaty, kóma, komorové arytmie a dokonce i smrt . Existuje několik rizikových faktorů pro hypoglykémii. Mezi ně patří léky, lék-lék interakce, endogenní nedostatek inzulínu (s doprovodnými abnormální odpověď glukagonu), kritické nemoci, špatná nutriční příjem, nízkou tělesnou hmotností, věkem, recidivující hypoglykémie, selhání jater a selhání ledvin .

V tomto vydání Klinické Ledvin Věstníku, Apel et al zprávy o výskytu a načasování hypoglykémie, stejně jako přidružené rizikové faktory v 221 ústavní ESRD pacientů po léčbě hyperkalémie s 10 jednotek IV inzulín a 25 g dextrózy. V této nekontrolované retrospektivní studii Apel et al zjistili 13% incidenci hypoglykémie (definovanou jako hladina glukózy v krvi < 60 mg / dL). Z pacientů, u kterých se vyvinula hypoglykémie, 66% nemělo anamnézu DM, což bylo statisticky významné ve srovnání s těmi, u kterých se hypoglykémie nevyvinula. Také pacienti, u kterých se vyvinula hypoglykémie, měli nižší index tělesné hmotnosti (26 vs 29), i když to nedosáhlo statistické významnosti (p = 0,06). Rizikové faktory pro hypoglykémii byly: žádná předchozí diagnóza DM, žádné použití léků DM před přijetím a nižší hladina glukózy před léčbou. Hypoglykémie se objevila v mediánu 2 hodiny po inzulinu a přetrvávala po dobu 2 hodin.

pacienti s CKD a ESRD jsou zvláště ohroženi hypoglykémií . Při nastavení normální funkce ledvin přispívá ledvina k téměř polovině celkové glukoneogeneze, a je proto stejně důležitá jako játra v metabolismu uhlohydrátů . Ledvina také hraje rozhodující roli v metabolismu inzulínu. I když důkazů vyplývá, že CKD vytváří inzulín-rezistentní státu, hypoglykémie může vzniknout z důvodu snížené glukoneogeneze a degradace inzulínu . Další faktory, jako je změněný metabolismus léků, podvýživa, snížená jaterní glukoneogeneze a infekce, také zvyšují riziko hypoglykémie u této populace . U hemodialyzovaných pacientů zvyšuje použití dialyzačního roztoku bez glukózy riziko hypoglykémie v důsledku přenosu plazmatické glukózy na dialyzát. Přidání glukózy do dialyzačního roztoku významně snižuje toto riziko . Apel et al ve své studii nespecifikují, zda existuje rozdíl mezi hemodialýzou a peritoneální dialýzou. Teoreticky je výskyt hypoglykémie nižší při peritoneální dialýze v důsledku přítomnosti dextrózy v dialyzačním roztoku.

výsledky studie Apel zdůrazňují důležitost intenzivního monitorování hladiny glukózy v krvi po podání inzulínu. Studie Apel definovala hypoglykémii jako ≤60 mg / dL a i při této konzervativní definici byla incidence 13%. Protože IV inzulín je běžně používanou terapií těžké hyperkalemie u pacientů s ESRD v nemocničním prostředí, souhlasíme s Apel et al, že přístup založený na protokolu může být schopen snížit výskyt hypoglykémie. Publikovaná literatura naznačuje, že režim inzulínu a dextrózy se liší od středu ke středu. Dávka inzulínu se pohybuje od 5-10 jednotek a množství glukózy se pohybuje od 25 do 60 g . Jiní doporučili další infuzi dextrózy po intravenózním podání dextrózy a inzulínu, aby se zabránilo hypoglykémii . Vzhledem k rizikům hypoglykémie někteří obhajovali použití samotné glukózy při léčbě hyperkalemie. Zdůvodnění je založeno na teorii, že exogenní glukóza stimuluje sekreci inzulínu, která přesouvá draslík do buňky. V randomizované, zkřížené studii 10 non-diabetická, ESRD pacientů na hemodialýze s hyperkalémie, dextróza sám vedl ke klinicky významnému snížení sérové hladiny draslíku. Výskyt hyperglykémie nebyl hlášen . Ohledně tohoto přístupu však byly vzneseny určité obavy. Endogenní sekrece inzulínu může být nepředvídatelná, zejména u akutně nemocných a u pacientů s nedostatkem inzulínu . Výsledná hyperglykémie zvyšuje osmolalitu plazmy, což vede k pohybu draslíku z buňky, což zhoršuje hyperkalemii. Naopak, někteří navrhli použití samotného inzulínu v prostředí hyperglykémie, ale to není široce přijímáno nebo praktikováno kvůli vysoké pravděpodobnosti vyvolání hypoglykémie .

Podobné aktuální studie, Shafers et al také poznamenat, že většina (74%) pacientů, kteří vyvinuli hypoglykémie neměl diagnózy DM v době léčby pro hyperkalémii . To je důležitý bod, protože pacienti bez DM jsou ohroženi nedostatečným sledováním hladin glukózy v krvi. Personál nemocnice je vyškolen k monitorování hladiny glukózy v krvi u pacientů s DM a absence této diagnózy činí pacienta zranitelnějším. Také pacienti bez DM mají větší citlivost na inzulín a jsou náchylnější k rozvoji hypoglykémie po podání inzulínu.v této studii pro monitorování glukózy a podporu dextrózy při léčbě hyperkalemie IV inzulínem je navržen tak, aby zabránil hypoglykémii. Souhlasíme s tím, že riziko hypoglykémie lze minimalizovat zvýšením dávky dextrózy. Existuje však riziko hyperglykémie, pokud je podáno 25 g dextrózy 1 hodinu po podání inzulínu/dextrózy “ bez ohledu na hladinu glukózy v krvi.’Na základě zkušeností v naší instituce a doporučení odborníků, jsme se tvrdí, že základní hladina glukózy v krvi ≥250 mg/dL nebude vyžadovat další dávky intravenózní dextróza, po úvodních 25 g. Toto doporučení však nebyla ověřena v klinických studiích.

v našem centru se před podáním inzulínu a dextrózy bere v úvahu tělesná hmotnost pacienta. Protokol v našem centru je podávat 25 g dextrózy s IV inzulínem 0, 1 jednotek / kg tělesné hmotnosti. Po tomto režimu následuje 250 mL D10W infuze po dobu 2 hodin. Použití inzulinového režimu založeného na hmotnosti snižuje riziko hypoglykémie u jedinců s nízkým indexem tělesné hmotnosti, zejména u starších osob. Omezené údaje naznačují, že podávání dextrózy před inzulinem je účinné a bezpečné . V našem centru se dextróza podává bezprostředně před intravenózním inzulinem. Hladiny glukózy v krvi se získávají na začátku léčby, 1, 2 a 3 hodiny po léčbě. Od zavedení tohoto protokolu se výskyt hypoglykémie u hospitalizovaných pacientů v našem centru zvýšil z přibližně 20% na méně než 5%.

jak bylo uvedeno výše, beta-agonisté, jako je inhalační albuterol, mají aditivní účinek snižující draslík v důsledku odlišného mechanismu účinku. Beta-agonisté, pokud jsou užíváni s inzulínem, mohou mít další přínos ve snížení rizika hypoglykémie, protože podporují glukoneogenezi v játrech .

Závěrem lze říci, že u pacientů s ESRD je vysoké riziko vzniku těžké, život ohrožující hyperkalemie. Pokud dialýza není okamžitě k dispozici, používají se jako dočasná opatření nedialytické terapie. Léčba inzulínem je účinná, ale může být spojena s těžkou hypoglykémií, pokud nejsou implementovány a praktikovány vhodné terapeutické pokyny. Vzdělávání lékařů a ošetřovatelského personálu a dodržování instituce-specifická léčba algoritmus pro hyperkalémie jsou velmi důležité v prevenci této kritické iatrogenní komplikace.

zveřejnění. Žádný deklarován.