ZPRÁVA

74-letý muž prezentovány s historii horečka a kožní vyrážka na končetinách po dobu 1 týdne. Navíc si stěžoval na chronický průjem. Nebyly zaznamenány žádné noční pocení, kašel, bolest na hrudi nebo kloubů, orální léze, užívání drog a kousnutí klíšťat. Žil na farmě a pravidelně sekal trávník. Nedávno odcestoval na Floridu 1 měsíc před přijetím. Jeho zdravotní minulost byla významná pro dříve diagnostikována T-buňky velké granulární lymfocytární leukémie, crohnova nemoc, revmatoidní artritida, cytomegalovirus (CMV) kolitidy, a monoklonální gamapatie nejistého významu (MGUS). V minulosti dostával více imunosupresiv a kromě valgancikloviru užíval v době prezentace tofacitinib a denní prednison. Při přijetí byl horečnatý (teplota 39,6°C). Bilaterálně symetrické deskvamativní, erytematózní kožní vyrážka viděli na jeho ruce, stehna a dolní končetiny v pozadí generalizované postavit otok. Zbytek jeho fyzického vyšetření byl všední.

Základní laboratorní data ukázala, normocytic, normochromní anémie (hemoglobin 8,5 g/dl); normální počet bílých krvinek (WBC 5.6 k/ul) včetně diferenciálů a normální sérum chemie. Jeho C-reaktivní protein (CRP)byl zvýšen při 29,6 mg / dl (normální = 0-1). Další relevantní testy zahrnuty negativní krevní kultura, negativní plísňové panelu protilátek v krvi, negativní CMV DNA pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR), negativní Parvoviru B19 pomocí sérologie a PCR testy a negativní sérum West Nile virus imunoglobulin G (IgG); a séra kryptokokové antigen, močových histoplasma, a antigen Legionella. Následné počítačové tomografie (CT) hrudníku prokázat multifokální zemi-sklo a konsolidaci zákaly s air bronchograms převážně v levém horním laloku (LUL) . Kožní vyrážka byla biopsována; počáteční tkáňové kultury z biopsie rostly sférické jednobuněčné kvasinkové houbové organismy. Druhý den pobytu v nemocnici se u pacienta vyvinula významná hypoxie a zmatenost vyžadující endotracheální intubaci a mechanickou ventilaci. Pacient podstoupil bronchoskopie s bronchoalveolární laváž (BAL) z LUL a širokospektrální antimikrobiální terapie ve formě vankomycin a piperacilin/tazobaktam bylo zahájeno. Poslední kultur z kožní biopsie, převzato z horních a dolních končetin, stejně jako později krevní testy byly pozitivní na Prototheca wickerhamii, vzácných oportunních kvasinek-jako řasa. BAL nátěr byl také pozitivní pro kvasinky podobné organismy morfologicky podobné Prototheca wickerhamii. U BAL však nebyly pozorovány typické formy moruly,takže nelze vyloučit pravděpodobnost plísňové napodobeniny. Je známo, že Prototheca wickerhamii napodobuje kvasinkovou houbu na rutinních médiích. Vzhledem k imunosupresivnímu stavu pacienta, plicním lézím a náhlé hypoxii s rozšířeným gradientem A-a, možnost koinfekce s. Pneumocystis jiroveci se bavil. Antimikrobiální pokrytí byla rozšířena, aby zahrnovala amfotericin B a trimethoprin-sulfamethoxazol s prednisonem. PCR provedená na BAL potvrdila přítomnost Pneumocystis jirovecii. Byl plánován dlouhodobý průběh amfotericinu B a trimethoprin-sulfamethoxazolu k léčbě souběžné systémové protothekózy a pneumonie Pneumocystis jirovecii (PJP). Nakonec pacient podlehl zápalu plic spojenému s bakteriálním ventilátorem a rodina se ho rozhodla převést do komfortní péče.

(a) CT hrudníku ukazuje ground-glass opacity v levém horním laloku (b) CT hrudníku ukazuje ground-glass opacity s air bronchograms v levém horním laloku