Diskuse

Kožní poranění nervu je běžné, že po operaci kotníku v důsledku řez, pohmoždění, nebo zachycení způsobené šicí ligace (Solomon et al., 2001; O ‚ Neill et al., 2007; McMahon a kol., 2011; Hughes a kol., 2014). V některých případech se mohou vyvinout lokální bolestivé neuromy (Shim et al ., 2014). Existují dva důvody pro tyto komplikace. Za prvé, chirurgický řez může zahrnovat distribuční oblast kožního nervu. Redfern a kol. (2003) studovalo 56 pacientů, kteří podstoupili otevřenou redukci a vnitřní fixaci, a 64, kteří podstoupili konzervativní léčbu fixací sádry pro zlomeniny kotníku. Během 2letého období sledování bylo 15% případů postiženo příznaky povrchového poškození peroneálního nervu, jako je lokální bolest. Použití posterolaterálního chirurgického přístupu k kotníku bylo účinnou technikou pro ochranu povrchového peroneálního nervu (Redfern et al ., 2003). Kromě toho, anatomické studie prokázaly, že povrchní lýtkového nervu může být často zraněný při otevřené redukce a vnitřní fixace laterální malleolus v otevřené redukce postupy. Například, v případě typu B povrchní peroneálního nervy, podle Blair & Botte klasifikace, hřbetní nerv větev prochází šikmo přes laterální malleolus (Halm a Schepers 2012). To představuje riziko povrchového poškození peroneálního nervu při přijetí laterálního přístupu pro fixaci laterální zlomeniny malleolu. Ve vztahu k přístupu pro kotník artroskopie operace, anteromediální přístup, může dojít k poškození povrchové lýtkového nervu a riziko poškození dorsalis pedis pobočka safenózní nervu (Takao et al., 2001; Ucerler et al., 2007; Hughes a kol., 2014). Nicméně, sural nerv zranění je častější v uzavřených perkutánní sutury Achillovy šlachy operaci; zatímco stehy procházejí na obou stranách kabelu, stehy nebo propíchnutí může zahrnovat sural nerv (McMahon et al., 2011). Šim et al. (2014) ověřit, že příznaky by neměly být vystřídán konzervativní léčbu a chirurgické odstranění bylo nutné u pacientů s bolestivým neurom z mediální hřbetní kožní nerv. V současné studii jsme pozorováno žádné zlepšení po konzervativní léčbě u čtyř pacientů (dva případy sural nerv zranění, v jednom případě povrchových zranění lýtkového nervu a v jednom případě povrchní poranění nervu). Kožní nervová dráha kolem kotníku je povrchní a neuromy se mohou tvořit relativně snadno. To vede k významným příznakům, které je obtížné zmírnit konzervativní terapií ,a proto se doporučuje chirurgická léčba (Obrázek 2).

46letý mužský pacient podstupující perkutánní operaci švu šlachy po zlomenině pravé šlachy.

Tento pacient zažil necitlivost na boční dorsalis pedis po operaci, s lokální bolest a nepohodlí na boční dorsalis pedis blízkosti spodní části nohou na 4 měsíců po operaci. (A) Boční pohled na nohy ukazuje znecitlivění oblasti; (B) posteriorní pohled na nohy ukazuje znecitlivění oblasti; šipka ukazuje, chirurgické jizvy a neurom tvorba; (C) ultrazvuk obrázek o místní zánět. V, 1+, 1–, 2–: podezřelé léze během b-ultrazvuku, žádný praktický význam.

kožní nervové poranění kotníku bylo hlášeno jako komplikace operace nohou a kotníku v mnoha klinických studiích. Pozorování neurologické funkce po poranění jsou však často zanedbávána ve prospěch klinických pozorování primárního problému(např. Předchozí studie na léčbu poranění periferních nervů mají tendenci soustředit se na oživení a obnovu funkce po poranění motorického nervu, zatímco přírodní historie a observační sledování kožních nervových poranění jsou často zanedbávány. Předchozí následná pozorování poranění kožního nervu kotníku zahrnovala pozorování poranění v místě dárce po roubování surálního nervu. Abnormální pocit v místě dárce zmizel 3 měsíce po transplantaci, se zbytkovou senzační poruchou uprostřed dorsalis pedis a přední stranou kotníku (Buntic et al ., 2002). Gideroglu et al. (2005) provedli 1-rok follow-up pozorování pocitu zotavení po safenózní nervu klapka chirurgie, a dospěl k závěru, že i když pocit zotavil u všech pacientů, pouze zpět na stejné úrovni jako nezraněné straně ve třech případech (3/14). To naznačuje, že doba zotavení pro poranění kožního nervu kotníku je nejen dlouhá, ale že může přetrvávat nedostatek pocitu. V aktuální studii pacientů ve všech skupinách zažil abnormální pocit v kožní nervové inervace regionu po dobu nejméně 6 týdnů, po které, hyperpathia objevil během obnovení senzorických funkcí. Trvání hyperpatie safenózního nervu bylo krátké (ne déle než 1 měsíc), ale trvání surálního nervu bylo relativně dlouhé (nejméně 2 měsíce). Po 3 měsících byly senzační poruchy postupně zmírněny a v některých případech se vrátily k normálu. Ze tří skupin poškození nervů bylo zotavení sural nervu nejpomalejší, s přítomností bolestivých neuromů v jeho inervační zóně. Pocit ve výše uvedené oblasti poranění kožních nervů se však postupně zotavil do normálu o 6 měsíců až 1 rok po operaci. To se liší od situace po kompletní nervu přetnutí zranění nebo sklizeň kožní nerv pro transplantaci, protože zranění může být způsobeno tím, nadměrné trakce nebo pohmoždění, což umožňuje úplné zotavení v některých případech. V případě poranění motorického nervu je zotavení úzce spojeno se vzdáleností mezi poškozením nervu a cílovým orgánem (dominantním svalem). Na základě axonální regenerace lze očekávat, že smyslové nervy budou dodržovat odpovídající regenerační zákon. Klinická následná pozorování však potvrdila, že zotavení po poranění kožního nervu v kotníku obvykle začíná po 4-6 týdnech a úplné zotavení obvykle vyžaduje 6 měsíců nebo déle.

podle Kaplan-Meierových křivek trvalo úplné zotavení po poranění kožního nervu obvykle 6-9 měsíců. Srovnání povrchní fibulární, sural, a safenózní nervy navrhl, že oživení byl nejrychlejší v povrchní lýtkového nervu, pravděpodobně kvůli podpoře účinky ramus communicans a nervových distribuční oblasti. Podle anatomických studií, rami communicantes z sural nerv a povrchní lýtkového nervu jsou hojné v anterolaterální části dorsalis pedis a metapedes (Nagabhooshana et al., 2009). Drizenko a kol. (2004) prokázalo, že 58% Rami communicantes bylo umístěno přibližně 4-5 cm od laterálního malleolu v 55 případech. Některé nedávné anatomické studie ukázaly, že povrchní peroneální nerv má často hlubokou větev, která může hrát roli při obnově pocitu v noze (Tzika et al., 2012). Nicméně, Rami communicantes také existují mezi různými kmeny kožního nervu, což má za následek různé klinické projevy po poranění kožního nervu kotníku.

tato studie má dvě hlavní omezení. Zaprvé jsme nespojovali poranění kožního nervu v kotníku s funkčním hodnocením kotníku, hlavně kvůli rozdílům v původních onemocněních a zraněních pacientů a v chirurgických zákrocích. Za druhé, u pacientů s bolestivým neuromas, chirurgické odstranění se provádí 1 rok po původní operaci, a další následná pozorování byly potřebné k posouzení zotavení neurologických funkcí po operaci.