Roux-en-Y Žaludeční Bypass

RNYGBP byla nejčastější hubnutí postup provádí ve Spojených Státech za posledních několik desetiletí. Současné sazby perioperační a pooperační mortalita se 0.38% a 0,72%, resp.14 Toto snížení úmrtnosti ve srovnání s dříve oznámeno, 30-denní mortalita 2%32 bylo dosaženo v době rychlého růstu objemu postup a je srovnatelné s úmrtností slepého střeva, plicní embolie (ne technické chirurgické problémy) jsou hlavní příčinou úmrtí. V randomizovaných kontrolovaných studiích byla celková míra komplikací 21%.14 časné pooperační závažné komplikace jsou menšinou a zahrnují únik, ileus, obstrukci a krvácení do gastrointestinálního traktu.17,33 nejzávažnější komplikací je anastomotický únik, ke kterému dochází v 0.7% až 5% pacientů, s mírou úniku výrazně nižší v současných laparoskopických podmínkách.34,35 netěsnosti se vyskytují nejčastěji u gastrojejunální anastomózy, ale byly také zaznamenány u distálního jícnu, žaludečního vaku, zbytkového žaludku, slepé jejunální končetiny a jejunojejunální anastomózy.34,36 obstrukce tenkého střeva nebo ileus byla spojena s extraluminálním únikem, s obstrukcí nejčastěji pozorovanou při jejunojejunální anastomóze. Klinické nálezy pooperačních úniků nejčastěji zahrnují leukocytózu, horečku a / nebo tachykardii, ačkoli typické nálezy peritonitidy a sepse mohou chybět až do pozdního klinického průběhu pacienta, což může oddálit diagnózu a léčbu.34 Identifikovány rizikové faktory pro pacienty, kteří vyvíjejí anastomotická únik patří otevřená operační technika, revizní operace, věk starší než 50 let, mužské pohlaví, městnavé srdeční selhání, chronické selhání ledvin a chronické onemocnění plic.35

pokud jde o časnou obstrukci, nejčastějším viníkem je pooperační edém a / nebo hematom zahrnující gastrojejunální nebo jejunojejunální anastomózu.34,37 Pokud retrocolic gastrický bypas je staromódní, místo, kde gastrický bypas kříže příčné mesocolon je také místo pro potenciální obstrukce.34

GI krvácení se může také vyvinout a je častěji pozorováno po laparoskopii než otevřený žaludeční bypass.1,33 Moderní série naznačují, že méně než 1% všech post-žaludeční bypass pacienti zkušenosti pooperační krvácení vyžadující transfúzi nebo zásah, pravděpodobně v důsledku lepší střižových technologie a výběr.38 většina (71, 4%) krvácení se vyskytuje brzy z intraluminálního nebo intraabdominálního zdroje. Potenciální příčiny intraabdominálního krvácení zahrnují staplové linie (rozdělený zbytek žaludku, gastrojejunostomie nebo jejunojejunostomie), mezenterické cévy nebo iatrogenní poškození. Téměř polovina pacientů, u kterých došlo k pooperačnímu krvácení, podstoupila předchozí operaci břicha vyžadující adheziolýzu v době bariatrické procedury. Pacienti mají hemodynamický kompromis (tachykardie je nejčastějším klinickým příznakem), snížené hladiny hemoglobinu/hematokritu a/nebo potřebu transfúze krevních produktů.38 u obézních pacientů však mohou být typické příznaky závažného krvácení zpožděny. Hemostáza může být zlepšena použitím kratší výšky staple, oversewn staple-line hrany, nebo výztužné materiály staple-line.33 méně než jedna třetina pacientů s intraluminálním krvácením bude potřebovat chirurgický průzkum.38 Pozdní krvácení z ulcerace nebo jiné GASTROINTESTINÁLNÍ zdroj může nastat, i když to je vzácné, a by měly být vyhodnoceny a léčeny podobným způsobem, jako jakékoli jiné GASTROINTESTINÁLNÍ krvácení pacienta.

dumpingový syndrom se očekává v prvních několika měsících po RNYGBP, s hlášenou prevalencí závažných příznaků až 24,3%.29,39 Dumping syndrom výsledků od pacientů neschopnost regulovat vyprazdňování žaludku jednoduchých sacharidů nebo jiné osmotické zátěže. I když modifikace chování může být zpočátku prospěšné (pacienti naučit, aby se zabránilo potravin a stravovací návyky, které iniciují dumping syndrom), příznaky často zmizí kolem 1 roku postoperation.39

dlouhodobé komplikace mohou vést k reoperaci u 3% až 20% pacientů po RNYGBP.40 Anastomotická striktura není neobvyklá pozdní komplikace, s nejčastější místo je na gastrojejunal anastomózy, v rozmezí výskyt z 4,7% na 16% pacientů.33,36,41,42 pacientů s bolestí břicha, zvracením a progresivním poklesem tolerance perorálního příjmu často kolem 8 týdnů po operaci; striktury se však mohou objevit kdykoli po RNYGBP.28,41 řízení anastomotických striktur je obvykle nejprve přiblíženo endoskopicky s balónkovou dilatací. Sériová endoskopie s dilatací na 15 až 18 mm během několika týdnů obvykle vede k úspěchu. Opakování nebo selhání po 3 nebo 4 endoskopických pokusech je však obvykle dostatečným důkazem, že bude nutná chirurgická revize. Naproti tomu jejunojejunální stenóza je vzácná komplikace (0,9%), která je léčena chirurgickým zákrokem.36

neprůchodnost Střev byla hlášena mít celkový výskyt 0% až 5% pacientů po laparoskopické RNYGBP, podobně jako jiné břišní a pánevní operace.28,43 stejně jako u jiných typů obstrukce střev, pacienti po laparoskopické RNYGBP trpí bolestmi břicha, nevolností a zvracením a minimální funkcí střev. Etiologie pozdní obstrukce tenkého střeva zahrnují adheze, vnitřní kýly, kýly břišní stěny a intususcepce.17,28 adheze jsou hlášeny častěji po otevřené než laparoskopické chirurgii, zatímco vnitřní kýly jsou častěji pozorovány po laparoskopických výkonech.1,17,19,36,39 vnitřní kýly mají hlášenou incidenci 3% až 16% u pacientů.37,44 možné lokality pro vnitřní kýly patří otevření příčné mesocolon, přes které gastrický bypas je přinesl, aby se stal připojen k žaludeční pouzdro (67%); tenkého střeva mezenterické vada na jejunojejunostomy stránky (21%); a prostor mezi příčným mezokolonem a Rouxovou mezenterií končetin (známou jako Petersonova kýla; 7,5%).36,44 Protože vnitřní kýly mohou být nepolapitelný z běžné radiologické zobrazovací (Obrázek 6) a zničující v přírodě, nízký práh pro re-průzkumu je uvedeno v bariatric pacientů s nevysvětlitelnou bolest nebo příznaky střevní obstrukce. Incizní kýly byly hlášeny jako nejčastější pozdní komplikace v otevřeném žaludečním bypassu, vyskytující se u 8,6% až 20% pacientů33,39; tato komplikace se však v laparoskopické éře dramaticky snížila.

intususcepce je vzácná a poněkud jedinečná pozdní komplikace po žaludečním bypassu, ke které obvykle dochází po významném úbytku hmotnosti.19,34,40,45 hlášené incidence se pohybují od 0,1% do 1%; mohou však být vyšší, protože s komplikací je spojeno zvýšené povědomí.46-48 to je nejčastěji vidět na jejunojejunální anastomóze, kde společná končetina dalekohledy do jejunální anastomózy retrográdní (distální až proximální).19,46,49 Po bariatrické chirurgie pacientů nejsou přítomny klasické příznaky krvavé stolice, bolesti břicha, hmatný útvar; nicméně, včasná detekce je možné s imaging (počítačová tomografie s kontrastem), kde klasické terče lze vidět (viz Obrázek 7).47,49 tato diagnóza je také častěji pozorována u žen s významným úbytkem hmotnosti.48,49 pacienti muze předložit několik let po operaci.40 etiologie není dobře rozuměl, ale se zdá být multifaktoriální, zahrnující vést bodu (šicí linky, srůsty, jídlo bolusy) nebo poruchy motility od mimoděložní kardiostimulátor vývoj, který nastane se změnou v anatomii.19,40,45,50 Dalším možným důvodem může být řídnutí střevní okruží, které se vyskytuje po operaci kvůli hubnutí, který umožňuje zvýšenou pohyblivost střev a nestabilní oblast kolem místa gastrický bypas.40,47 léčba může být laparoskopická nebo otevřená ke snížení intususcepce s enteropexií nebo bez ní nebo resekce a revize místa jejunojejunostomie.49 je konfliktní důkazy o tom, zda nonoperative management by měl být pokus, jak retrospektivní studie uvádí, že 43% pacientů, kteří podstoupili operativní průzkum pro radiologické diagnóza retrográdní intususcepce neměl peroperační důkaz této komplikace; nicméně, důsledky pro oddálení diagnóza intususcepce mohou být značné.40,49

společný pozdní pooperační GI komplikace zjištěno, že dochází s rychlé hubnutí od bariatrické chirurgie je tvorba žlučových kamenů.51,52 výskyt vývoje žlučových kamenů po bariatrické chirurgii se pohybuje od 22% do 71%.6,52,53 V posuzování účinnosti ursodeoxycholová kyselina snižuje tvorbu žlučových kamenů v nastavení bandáž žaludku a RNYGBP, studie prokázaly podstatně nižší výskyt žlučových kamenů formace v těchto skupinách ve srovnání s pacienty užívajícími placebo nebo ibuprofen, resp.51,52 Proto pravidelné užívání ursodeoxycholová kyselina při rychlém hubnutí (6 měsíců po RNYGBP) doporučuje a uvádí snížení míry tvorbě žlučových kamenů, méně než 5%.28,54,55

pozdní pooperační krvácení z ulcerace nebo jakéhokoli zdroje GI se vyskytuje v průměru 553 dní po operaci, i když se může objevit kdykoli po operaci.38 pacientů se obvykle vyskytuje s hematemézou, hematochezií nebo melenou. Krvácení je nejčastěji výsledkem marginální, anastomotické nebo žaludeční ulcerace; léčba však zahrnuje především podpůrná opatření. Diagnostické a léčebné přístupy by měly být podobné těm, které se používají u všech pacientů s krvácením GI, přičemž primárním přístupem je endoskopické hodnocení a léčba. U okrajových vředů je incidence 4%, přičemž průměrná doba do diagnózy z chirurgického zákroku je mezi 22 a 36 měsíci.56-58 identifikované rizikové faktory zahrnují cukrovku, kouření a délku žaludečního vaku.57 většina pacientů přichází s bolesti v nadbřišku, krvácení a zvracení, s nejčastější místo pro marginální vřed formace nalézt na horní endoskopie je (v sestupném frekvence) gastrojejunal anastomózy, proximální jejunal končetiny přiléhající k anastomózy, a žaludeční pouzdro.57 Řízení je lékařsky orientované a obvykle účinné odstranění problematický ulcerogenním léky a použití inhibitor protonové pumpy, jako monoterapii nebo v kombinaci s sukralfát; někteří pacienti však vyžadují endoskopické odstranění materiálu pro šití, pokud jsou identifikováni, nebo chirurgickou revizi, pokud jsou refrakterní.57 rutinní použití kyselých inhibitorů po operaci může snížit krátkodobý výskyt marginálních vředů.56

bolest po operaci žaludečního bypassu je častou stížností a často jednoduše výsledkem dietních problémů. Mohou však nastat i život ohrožující stavy. Přemýšlivý přístup s ohledem na naléhavost a závažnost bolesti by měla být spolupráce s počátkem diskuse, nebo postoupení, bariatrickým chirurgem (Obrázek 8).

Nutriční nedostatky, které se vyskytují s žaludeční bypass jsou výsledkem částečné malabsorptive anatomie, bypass žaludku, a delší hladovění státu. Vitamin B12 je běžný v nepřítomnosti supplementation, stejně jako nedostatky v thiamin (vitamin B1), železo, vápník, měď, a vitamin D. 59,60 Jedna čtvrtina pacientů v retrospektivní studii bylo zjištěno, že nízká hladina zinku, selenu a vitaminu A v krvi; nicméně, toto řešit u většiny pacientů užívajících suplementaci, když hodnoceny 2 roky po operaci.61 V nedávné retrospektivní studii pacientů, kteří podstoupili laparoskopickou RNYGBP, 51,3% pacientů vyvinula nedostatek železa do 1 roku po operaci a 22,7% vyvinuté anémie z nedostatku železa.62 nedostatek železa je spojen s nedostatečným příjmem potravy, sníženou absorpcí a fyziologickými nebo patologickými ztrátami.62 dlouhodobé nedostatky nejsou dobře studovány, ale obecně se zlepšují stabilizací hmotnosti a stravy a dodržováním doporučení k doplnění.