Diskuse

příchodem laparoskopické operaci změnila přístup k operativní zásahy pro žlučník onemocnění. Předchozí studie prokázaly zvýšení cholecystektomií, většinou v důsledku volitelných operací u mladších pacientů.1, 2 naše výsledky zapadají do takového vzoru. Zatímco čísla rostla, pomaleji ve srovnání s počátečními roky, po přijetí laparoskopických technik, údaje NIS stále ukazují pokračující nárůst cholecystektomií s přechodem na mladší věkové kohorty.13, 14 Použití hospitalizací pro onemocnění žlučových jako náhradní za pravděpodobné, že označení cholecystectomies, jsme zaznamenali drobný pokles hospitalizací pro akutní komplikace žlučových onemocnění, která stojí v ostrém kontrastu s ztrojnásobení přijímacího řízení pro žlučníku onemocnění, jinde neuvedené, diagnostický kód, který je většinou používán pro biliární dyskineze, jak jsme potvrdili v naší validační vzorek. Tento trend byl zvláště výrazný u pediatrické věkové skupiny, kde se přijetí pravděpodobně v důsledku biliární dyskineze v rámci této studie zvýšilo přibližně o 700% a představovalo alespoň 10% cholecystektomií. Naše zjištění potvrzují ve větším měřítku v případě série z různých chirurgických center, výpis biliární dyskineze jako primární důvod pro cholecystektomie v 10-20% dospělých patients13, 15-18 a až na více než 50% dětských pacientů.19-22 Zvažuje názory odborníků popisující biliární dyskineze jako vzácný problém,6 praktikujících lékařů zřejmě přijal tuto diagnózu jako relativně běžný problém, který ospravedlňuje chirurgický zákrok.

Zajímavé je, tam jsou také různé vzory v pojištění při porovnávání plátci pro typicky více plánovanou operaci kódovány podle ICD‐9 kód 575.8 oproti akutní žlučníku komplikace urolitiázy. Nepřekvapivě, méně hospitalizací bylo pokryto Medicare, protože mladší jedinci představují větší část těchto hospitalizací. Ještě důležitější je, že více volitelných vstupů nebylo méně často pokryto pojištěním s odpovídajícím vyšším podílem soukromě pojištěných vstupů. Zatímco my nemůžeme identifikovat základní důvody, tato skutečnost naznačuje, že ekonomické faktory přispívají k rozhodnutí o hospitalizaci a operaci v této situaci. Tento výklad je nepřímo podporován relativně stabilní cholecystektomie sazby ve vnitrostátně financovaných systému zdravotní péče Veteránů Správy (VA), kde pojištění nezdá se, že vliv praxe vzory.23 Zda pacienti nebo lékaři uvažovat o těchto zkreslující jevy v jejich rozhodnutí o operaci nelze určit s využitím dostupných údajů.

Celostátní Ústavní Vzorek obsahuje data nezávislá na pojištění, věku nebo pohlaví, a pokrývá asi 25% všech hospitalizací ze všech geograficky odlišných oblastech ve Spojených Státech.24 tento bohatý zdroj informací se tak vyhýbá zkreslování údajů v důsledku terciárního zkreslení doporučení nebo výběru na základě věkových nebo ekonomických problémů, jako jsou údaje Medicare, Medicaid nebo VA. Z definice se však zaměřuje na hospitalizace. Jak více a více cholecystectomies jsou prováděny v ambulantní chirurgie center, můžeme podceňovat skutečný počet těchto zásahů, a to zejména v nízké riziko nastavení biliární dyskineze.

použití velké bankovní údaje, jako je NIS, také nám neumožňuje jasně určit, zda změny v kódování jsou skutečně v důsledku změny diagnózy nebo léčby nebo posun v diagnostických kódování. Tento nedostatek je obzvláště důležitý, protože biliární dyskineze nemá odlišný kód ICD-9. Nicméně, během časovém rámci naší studie, počet případů hlášených v pediatrické literatuře se také zvýšil, což podporuje náš závěr, že operace pro biliární dyskineze se staly běžnou praxí, a to zejména u dětí a dospívajících.19-22

také jsme zaznamenali nárůst cholecystektomií u pacientů ve věku 85 let a starších. Není divu, že většina operací byla provedena pravděpodobně akutní biliární problémy a může přispět k vyšší úmrtnosti v této podskupině. Tento posun může zčásti odrážet měnící se populační charakteristiky v rámci Spojených Států a snížil práh pro chirurgické zásahy do velmi seniory s širokou dostupnost jednotky intenzivní péče a další podpůrné péče možnosti. Kromě toho může být důsledkem obecnějšího snížení prahových hodnot pro chirurgii se zdánlivě méně invazivní povahou laparoskopických zákroků.2

kohorta pacientů s biliární dyskinezí jako konečná diagnóza identifikovaná v našem validačním vzorku ukázala převahu žen pouze u 12% mužů, jak bylo dříve popsáno jinými.25-27 zobrazovací studie vyloučily kameny nebo kaly ve žlučníku u všech pacientů. V souladu s operační definicí biliární dyskineze byla průměrná ejekční frakce žlučníku 4-6 abnormální s přibližně 20%. Ošetřující lékař však diagnostikoval biliární dyskinezi a navrhl cholecystektomii u 13% této kohorty, i když funkční zobrazování žlučníku bylo v normálních mezích. Umístění a ozařování bolesti a subjektivní reakce během sinclatide stimulace byly primárně dána jako podpůrné biliární dyskineze i přes absenci potvrdil dyskineze. I když není v souladu s odbornými pokyny, taková praxe již dříve byly hlášeny v několika případě série s 10%-59% pacientů s chronickými příznaky a normální žlučník ultrazvuk a normální žlučník ejekční frakce podstupujících cholecystektomie.8, 9, 27-32 Zajímavé je, že výsledky po žlučníku odstranění nelišily ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili cholecystektomii pro potvrdily, žlučových dyskineze,8, 9, 27-32 předních někteří lékaři k závěru, že odpověď na cholecystokinin (CCK) analog je lepší diagnostické kritérium než nízké žlučníku ejekční frakce.33 Navzdory své zdánlivé použití v klinické praxi, je nepravděpodobné, že tento přístup skutečně identifikuje biliární bolest jako CCK receptory jsou exprimovány v celém zažívacím traktu 34-36 a mimo jiné vliv na střevní motilitu a smyslové funkce.37, 38 na základě těchto vlastností byly vyvinuty antagonisty CCK s nadějí na léčbu běžných funkčních onemocnění, jako je syndrom dráždivého tračníku.37, 39 V nepřítomnosti dobře zavedené údaje pro zdravé dobrovolníky a chorobami, můžeme v nejlepším interpretovat symptomatická odpověď na CCK jako důkaz změněné senzorické a/nebo motorické funkce, v souladu s přítomností funkční poruchy trávicího traktu. Dostupné údaje nám však neumožňují připisovat přítomnost příznaků jediné a zřetelné poruše, jako je biliární dyskineze.

v souladu s dříve publikovanými zprávami bylo v přibližně 70% našeho validačního vzorku nalezeno 10, 11, 40 důkazů chronické cholecystitidy. Takové mikroskopické nálezy by mohly být potenciálně považovány za náhradní marker nemoci. Několik studií však naznačuje, že histologické změny špatně rozlišují mezi pacienty s biliární dyskinezí a asymptomatickými jedinci. Když systematický systém bodování byl použit pro kvantifikaci zánětlivých změn ve žlučníku, nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi vzorky odebrány pro biliární dyskineze a žlučníky získané prostřednictvím ‚náhodné‘ cholecystektomie při bariatrické chirurgie.41 Chronický zánět žlučníku v nepřítomnosti kamenů onemocnění byla hlášena až 90% žlučníky, které byly ‚mimochodem‘ odstraněny během žaludeční bypass, nebo jiné břišní operace.42-48 Pouze dvě studie zkoumaly přítomnost zánětlivých změn ve žlučníku, což ukazuje, chronická akalkulózní cholecystitida v žádné z 10 dětských, ale 60,9% z 50 dospělých případech.49, 50 dostupné údaje tedy nenaznačují, že běžně hlášená mírná chronická akalkulózní cholecystitida koreluje s klinicky relevantními příznaky nebo problémy.

společně naše nálezy potvrzují posun cholecystektomií k populaci s nízkým rizikem, která se vyznačuje mladším věkem a volitelnými indikacemi k chirurgickému zákroku. V této souvislosti se biliární dyskineze stává stále častější indikací pro chirurgii žlučníku, zejména u pediatrické skupiny. Vzory pojistného krytí naznačují, že lékařské rozhodování je ovlivněno socioekonomickými faktory. Při pohledu na odborné recenze citující vzácnost biliární dyskineze, 6 měli bychom přehodnotit současné přístupy k pacientům s předpokládanou biliární bolestí. Potřeba kritického přehodnocení je nepřímo podporována zprávami o srovnatelných výsledcích po cholecystektomii pro předpokládanou biliární bolest bez zdokumentované biliární dyskineze. Zatímco riziko chirurgického zákroku je relativně nízké, biliární dyskineze je z definice benigní porucha. To je jediný funkční onemocnění trávicího traktu léčených chirurgicky, i když pouze v jedné randomizované kontrolované studii s celkem 21 pacientů, kdy byla provedena s cílem posoudit účinek cholecystektomie oproti čekat‐výpis.7 Zatímco studie ukázala převahu operativní přístup, nedostatek aktivní intervence v kontrolní skupině a extrémní odpovědí se 100% a 0% zůstávají docela neobvyklé pro funkční poruchy. Nepotřebujeme tedy pouze větší pokusy, abychom zjistili, zda lze výsledky reprodukovat, ale také vhodně navržené aktivní intervence, které splňují dnešní standardy pro kontrolní skupinu. Kreslení na přístupy u pacientů s jinými funkčními poruchami gastrointestinálního traktu, jako je funkční dyspepsie, bychom měli rozvíjet a uplatňovat některé konzervativní strategie léčby a test ti proti proudu přístup, cholecystektomie.