co by měl anesteziolog vědět před operačním zákrokem?

otevřená koule nastává, když dojde k porušení sklery nebo rohovky, obvykle v důsledku tupého nebo pronikajícího traumatu. Hlavní obavy v tomto případě patří infekce nitrooční obsah (endoftalmitida) a případné vyhoštění nitroočního obsahu, což může způsobit zkreslení oční anatomie a ztráta zraku. Zranění z traumatu tupou silou se obvykle vyskytuje tam, kde je sklera nejslabší: v limbu oka, vložení extraokulárních svalů nebo na předchozích místech operace / zranění. Penetrační trauma může být spojena s vyšší mírou endoftalmitidy a může být spojena s nitroočním cizím tělesem (IOFB). V závislosti na povaze IOFB může být nutné odstranění, aby se zabránilo endoftalmitidě, detatchmentu sítnice a metalóze.

otevřená poranění zeměkoule mohou být spojena s traumatem i do jiných oblastí těla. Takové přidružené trauma může komplikovat anestetikum řízení opravy otevřené zeměkoule, a je v některých případech, může být nutné řešit před opravou. Pediatričtí pacienti s poraněním otevřeného světa nemusí být kooperativní nebo komunikativní, takže anamnéza zranění a fyzické vyšetření jsou extrémně omezené. Dospělí pacienti s poraněním otevřeného světa mohou mít stavy vedoucí k traumatu, které ztěžují komunikaci/ spolupráci, jako je intoxikace drogami, delirium nebo demence. Konečně, poranění očí, která jsou v rozporu s údajným mechanismem, by měla vyvolat podezření na zneužívání.

jaké je riziko zpoždění za účelem získání dalších předoperačních informací?

rizika Zpoždění souvisí s vývojem endoftalmitidy a rizikem extruze (nebo pokud je extruze již přítomna, další extruze) nitroočního obsahu. Zvýšení nitroočního tlaku (IOP), zvyšují riziko vyloučení nitroočního obsahu; tato zvýšení se může objevit kašel, namáhání, hypoxie, hypercarbia, acidóza, a mačkání očí vypnout (například během pláče). Rizika endoftalmitidy se zvyšují >24 hodin po poranění.

vznikající: intoxikace plným žaludkem a/nebo drogami, pokud již existuje, pravděpodobně stále přítomná.

naléhavé: může být stále přítomna intoxikace plným žaludkem a/nebo drogami, pokud již existuje.

Volitelné: N / A

předoperační hodnocení

zdravotní stavy společné traumatu, jako je intoxikace léky, mohou komplikovat léčbu anestetik. Načasování prezentace nemusí umožnit vyřešení akutní intoxikace. Pacienti se současně probíhajícím jiným onemocněním, které místo je na riziko pádů, jako jsou cerebrovaskulární onemocnění, diabetes, demence, artritidy, může představovat s otevřenou celém světě od traumatu.

zpoždění operace může být indikováno, pokud existují jiné život ohrožující stavy a vyžadují prioritu v léčbě. To může být upraveno na základě pravděpodobnosti obnovení užitečného vidění v poraněném oku.

jaké jsou důsledky současného onemocnění na perioperační péči?

Perioperační hodnocení

Řízení soužití podmínky by měly být zpracovány podobným způsobem, jako jakékoli jiné naléhavé operaci.

Perioperační strategie snižování rizik

Řízení soužití podmínky by měly být zpracovány podobným způsobem, jako jakékoli jiné naléhavé operaci. Zpoždění by mělo být projednáno s oftalmologem, protože může zvýšit riziko poškození oka.

. Kardiovaskulární systém

Akutní/nestabilní podmínky

Tyto podmínky mohou vyloučit řízení otevřeného světa, dokud oni jsou už ne život ohrožující pacienta.

Základní ischemická choroba srdeční nebo srdeční dysfunkce

Cíle řízení by měly být v souladu s dříve publikovanými pokyny týkající se perioperační péče o pacienta se srdečním onemocněním.

b. Plicní

Chronickou obstrukční plicní nemocí

Vyhýbání se kašle je důležité, aby se zabránilo vyloučení oční obsahem před uzavřením. Vyhýbání se hypoxii a hyperkarbii je důležité, protože obě mohou zvýšit IOP sekundární k venodilataci sítnice.

reaktivní onemocnění dýchacích cest (astma)

zamezení kašle je důležité, aby se zabránilo vylučování očního obsahu před uzavřením.

c. renální GI

léčba renální a jaterní insuficience by měla být v souladu s dříve publikovanými pokyny.

d. Neurologické

Demence a/nebo delirium může být rizikovým faktorem pádů, což vede k oční trauma. To může ztěžovat získání historie, fyzické zkoušky nebo spolupráce pacientů. V opačném případě by léčba neurologických onemocnění měla být v souladu s dříve publikovanými pokyny.

e. Endokrinní

léčba endokrinního onemocnění by měla být v souladu s dříve publikovanými pokyny.

f. Další systémy/podmínky mohou být obavy u pacientů podstupujících tento postup a jsou relevantní pro anestetika plánu (např. pohybového aparátu v ortopedické postupy, hematologická v rakovinu)

N/A

Jaké jsou pacientovy léky a jak by měly být řízeny v perioperačním období?

pacient nemusí být schopen poskytnout anamnézu všech užívaných léků, sekundárních k již existujícím podmínkám (extrémům věku) nebo intoxikaci.

a. existují léky běžně pozorované u pacientů podstupujících tento postup a pro které by měly být větší obavy?

to může zahrnovat léky specifické pro nemoci spojené s chirurgickým zákrokem. Pacienti užívající antikoagulancia mohou mít život ohrožující krvácení sekundární k jejich traumatu; to může být nutné řešit před jejich zraněním oka. Pacienti, jejichž trauma je důsledkem intoxikace, mohou být stále pod vlivem svých omamných látek nebo se z nich stahují. Obrazovka pro zneužívání drog může být nezbytná, pokud pacient není schopen spolupracovat.

b. Co by mělo být doporučeno s ohledem na pokračování léků užívaných chronicky?

pokračování předoperační medikace bude záviset na koexistujících podmínkách, jako je jiné trauma.

c. alergie na Latex – pokud má pacient citlivost na latex (např. proti anafylaktické reakci připravte operační sál přípravky bez latexu.

N / a

d. má pacient nějaké antibiotické alergie?

N/A

e. Má pacient v anamnéze alergii na anestezii?

Maligní hypertermie

Zdokumentovány: Vyhnout se všem spoušť látek, včetně sukcinylcholin a inhalační přípravky:

• Navrhované celkové anestezie plán

• Zajistit MH vozík k dispozici:

• Rodinné anamnéze nebo rizikové faktory pro MH

Co laboratorní testy by měly být získány a má všechno, co byly přezkoumány?

Laboratorní testy by měly být vedeny pacienta je základní podmínkou (jako koexistující poranění jiných oblastech těla) a akutní exacerbace chronické zdravotní podmínky. Kromě vyšetření oftalmologem lze k určení rozsahu poranění oka použít i jiné zobrazovací studie. Obyčejné filmy mohou odhalit IOFB, zatímco CT vyšetření poskytují podrobnější informace o IOFB a jejich umístění, stejně jako identifikovat další zranění oka. V ideálním případě se získají axiální a koronální pohledy, i když to bude vyžadovat schopnost pacienta spolupracovat s přemístěním a flexí krku. MRI nevyžaduje přemístění pacienta nebo vystavení ionizujícímu záření a může detekovat radiolucentní IOFB; MRI je kontraindikováno pro železitý IOFB.

intraoperační řízení: jaké jsou možnosti anestetického řízení a jak určit nejlepší techniku?

celková anestézie pro tento postup poskytuje chirurgovi nejžádanější provozní podmínky, protože úzkost pacienta, neschopnost ležet plochá, intoxikace a extrémy věku mohou vylučovat spolupráci. Starost o pacienta, kašel nebo zvracení během indukce/vznik, stejně jako přítomnost závažných přidruženými chronickými onemocněními, představují problémy spojené s touto technikou. Naopak, adekvátní regionální anestézie může být obtížné získat a není bez rizika. Ztráta spolupráce pacienta během zákroku může představovat riziko dalšího poškození oka, včetně vytlačování očního obsahu. Typicky je MAC vhodnější u menších poranění předního glóbu, protože tyto opravy jsou kratší, zahrnují méně nepohodlí a vyžadují méně manipulace s okem. U kojenců a dětí je však nutná celková anestézie, aby se zajistily ideální provozní podmínky.

Regionální anestezie

Lokální anestezii na celém světě, stejně jako retrobulbární/peribulbar bloku byly použity ve spojení s MAC v nějaké malé sérii jako alternativa celkové anestezie. Lokální anestézie neposkytuje akinezi ani nestačí otupit všechny chirurgické podněty. Problémem regionální anestézie je zvýšení IOP vedoucí k extruzi nitroočního obsahu sekundárního buď k objemu lokálního anestetika, nebo z retrobulbárního krvácení po injekci. Kromě toho, traumatické zkreslení světa a okolních tkání může změnit anatomické orientační body, a to nejen snížit šanci na úspěšný blok, ale také zvýšit riziko dalšího poškození.

optimální provozní podmínky, bez ohledu na dobu trvání případu a místo poranění zeměkoule.

Nevýhody

Indukci celkové anestezie může být složitější u pacientů s více zdravotnických podmínek, největším problémem je zvýšení nitroočního tlaku. Takové zvýšení může být způsobeno hypoxií, hyperkarbií, acidózou, sukcinylcholinem a laryngoskopií, což může vést k vyloučení očního obsahu. V důsledku toho by měla být věnována velká pozornost minimalizaci těchto spouštěčů během anestetické indukce, údržby a vzniku. Kromě toho, poměr rizika a prospěšnosti musí být považovány za v trauma pacienta s plným žaludkem a možné těžké dýchací cesty.

jaké analgetické modality mohou vydávat

o použití sukcinylcholinu jako svalového relaxantu pro rychlou indukci sekvence bylo napsáno mnoho. Zvýšení nitroočního tlaku po podání sukcinylcholinu, je obvykle mírná (6-9 mm Hg po dobu 5-10 min) a nezdá se být ve vztahu k fascikulace o okohybné svaly. Proto by použití sukcinylcholinu k indukci mělo být založeno na poměru rizika a přínosu specifickém pro každou jednotlivou prezentaci pacienta. Zvýšený IOP sekundární k laryngoskopii a intubaci je však významně vyšší (i při použití nedepolarizujících svalových relaxancií). Podávání léků, jako jsou dexmedetomidin, remifentanilu, nebo alfentanil před intubace slouží k tupým nejen tento účinek, ale také tlumí vzestup srdeční frekvence a krevního tlaku v reakci na intubaci (což může být žádoucí u pacientů s přidruženými koronární nebo cerebrovaskulární onemocnění). Tyto krátkodobě působící léky mají tendenci být dobře tolerovány hemodynamicky. Pokud je místo toho zvolen rychle působící nedepolarizující svalový relaxant, musí být stále provedeno ubytování pro zvýšení IOP sekundárního laryngoskopie a intubace. S dostupností Sugammadex, použití rokuronia, a to i pro případy, krátké trvání (EUA oka pro podezření otevřít celém světě újmy), má se vyhnuli potřebě sukcinylcholinu, od obrácení z husté nedepolarizujících blok může být dosaženo během 3-5 minut. Pokud Sugammadex není k dispozici, může být remifentanil (4 mcg/kg) použit ve spojení s propofolem k dosažení rychlé sekvence indukce krátkého trvání.

obavy o dýchací cesty

pacient s plným žaludkem vyžaduje endotracheální trubici k zajištění dýchacích cest. Při absenci plného žaludku lze použít dýchací cesty hrtanové masky, ale řízená ventilace může být stále nezbytná kvůli hloubce anestézie / svalové relaxace potřebné pro akinetické oko. Během indukce je třeba věnovat mimořádnou pozornost tomu, aby maska nevyvíjela tlak na oko, což může vést k vytlačování očního obsahu. Tomuto riziku se může vyhnout rychlá indukce sekvence. Během vzniku je třeba se vyhnout kašli a namáhání, u pacientů bez plného žaludku může být prospěšná hluboká extubace.

monitorovaná anesteziologická péče

přínosy

indukce a vznik jsou kratší, pokud neexistují žádné komplikace.

nevýhody

vyžaduje spolupráci pacienta a odpovídající lokální anestezii. Pacienti mohou stále pociťovat mírné nepohodlí, které ztěžuje dosažení nehybného chirurgického pole. Vyhodnotili hloubky anestezie a ztráta pacienta spolupráce jsou mezi nejvíce týkají rizika jako přístup dýchacích cest může být obtížné dosáhnout rychle. Nedostatečná sedace a manévry záchranných dýchacích cest (ventilace masky) mohou způsobit kašel/namáhání, což může způsobit vyloučení očního obsahu.

další problémy

použití Macu pro open globe je kontroverzní; v literatuře existují malé série případů. Některé z těchto sérií vylučují pacienty s koexistujícími zdravotními stavy, plnými žaludky a úzkostí. Žádný plán pro MAC by neměl postrádat plán přeměny na celkovou anestezii; výběr pacienta je nesmírně důležitý. MAC je nejvhodnější pro krátké procedury a jednoduché, malé, přední oční rány.

jaká je autorova preferovaná metoda anesteziologické techniky a proč?

vzhledem k tomu, že prakticky všechny kojence a malé děti budou představovat problémy s udržováním klidu, je preferovanou metodou celková anestézie. Indukce je s rychlou sekvenční intubací zahrnující lidokain (1 mg/kg), propofol (2-4 mg/kg) a rokuronium (1 mg/kg). Údržba anestezie se provádí vzduchem, kyslíkem a sevofluranem. Analgetika, jako je acetaminofen a opioidy, se podávají jak pro intraoperační, tak pro pooperační bolest. Ondansetron (0.1 mg/kg) a dexamethason (8 mg) se podávají pro profylaktické PONV. Pokud jsou přítomny 3 ze 4 záškuby, zvrat neuromuskulární blokády je s neostigminem a atropinem nebo pokud je postup krátký a neuromuskulární blok je hustý (absence vlaku 4), pak se podává sugammadex. S pacientem dostatečně obrácené z neuromuskulární blokády a pacient dýchá spontánně žaludku pacienta a orofaryngu jsou odsávají a pacient je extuboval hluboké a obrátil se na své straně. Pokud Sugammadex není k dispozici, může být dosaženo rychlé indukce krátké doby trvání propofolem (2-4 mg/kg) a remifentanilem (4 mcg/kg).

jaká profylaktická antibiotika by měla být podávána?

profylaktická antibiotika by měla pokrývat široké spektrum bakterií a zajistit dostatečnou oční penetraci. Pokrytí by mělo zahrnovat Bacillus sp., koaguláza-negativní stafylokoky a streptokoky. Běžné režimy zahrnují vankomycin a ceftazidim (nebo ciprofloxin u pacientů alergických na penicilin). Dodatečné pokrytí může záviset na mechanismu zranění (tj., venkov).

co potřebuji vědět o chirurgické technice, abych optimalizoval svou anestetickou péči?

některá komplikovaná poranění očí mohou být nejprve opravena primárním uzávěrem a následně zpožděnou komplexní opravou. V některých případech může být v době úrazu provedena komplexní oprava. Takové případy zahrnují odstranění traumatického katarakty, vitrektomie a / nebo sklerálního vzpěru. Pro stanovení rozsahu opravy pacienta při počáteční prezentaci a očekávané délce postupu je nezbytná komunikace s chirurgem. V některých případech nemusí počáteční zkouška odhalit rozsah zranění a rozhodování musí probíhat intraoperačně.

Co mohu udělat intraoperačně, abych pomohl chirurgovi a optimalizoval péči o pacienta?

u pacienta v celkové anestezii může být vyžadována hluboká anestézie a / nebo svalová relaxace pro nehybné pole. Pro pacienta pod sedací, spolupráce pacienta je nezbytná k dosažení tohoto cíle.

jaké jsou nejčastější intraoperační komplikace a jak je lze vyhnout / léčit?

jakákoli reakce pacienta, která zvyšuje IOP, může riskovat vyloučení očního obsahu v otevřené kouli. Z tohoto důvodu je nezbytné vyhnout se intraoperačnímu kašli nebo namáhání, ať už se používá celková anestézie nebo sedace.

srdeční komplikace

oční srdeční reflex se může objevit při tlaku nebo manipulaci s okem (zejména trakcí na extraokulárních svalech). Retrobulbarový blok může také vyvolat tento reflex. Nejčastějším projevem tohoto reflexu je bradykardie zprostředkována bloudivým nervem. Nicméně, junctional rytmy, bigeminy, nebo dokonce sinus zástava může být viděn. Pokud reflex se vyskytuje v reakci na chirurgický podnět, chirurg by měl být okamžitě oznámeno ukončení stimulu může zmírnit arytmie. V případě neúspěchu by měla být podána vagolytická léčiva, jako je atropin (10-20 mcg/kg IV) nebo glykopyrrolát (10 mcg/kg).

a. pokud je pacient intubován, existují nějaká zvláštní kritéria pro extubaci?

ne.

b. pooperační léčba

jaké analgetické modality mohu implementovat?

pooperační bolest by měla být minimální pro opravu otevřených poranění zeměkoule. Multimodální analgetika zahrnující acetaminofen a NSAID, pokud nejsou žádné kontraindikace, mohou být použity.

jaká úroveň ostrosti postele je vhodná?

koexistující akutní a chronické stavy určí ostrost pooperačního sledování.

jaké jsou běžné pooperační komplikace a způsoby jejich prevence a léčby?

Endoftalmitida je nejčastější komplikace, s uzávěrem >24 hodin po zranění, včasné podání antibiotik a odstranění nitrooční cizí těla je důležité v prevenci.

jaké jsou důkazy?

Justice LT, Valley RD, Bailey AG, Hauser MW. Anestezie pro oční chirurgii. V Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK: Smithova anestézie pro kojence a děti. 8.vydání. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2011.

(toto je dobrý celkový přehled.)

Castellarin AA, Pieramici DJ. Otevřená správa zeměkoule. Comp Oftalmologie Aktualizace 2007; 8: 111-24.

(dobrý přehled předoperačního hodnocení a chirurgického řízení.)

regionální anestézie

Scott IU, McCabe CM, Flynn HW, Lemus DR, Schiffman JC, Reynolds DS, et al. Lokální anestézie s intravenózní sedací pro chirurgickou opravu vybraných poranění otevřeného glóbu. Am J Oftalmol 2002; 134: 707-11.

(studie s 218 pacienty. V retrospektivní studii mělo 80 pacientů celkovou anestezii a 140 pacientů mělo MAC. Pacienti s MAC dostávali buď retrobulbar nebo peribulbarový blok. Pacienti s MAC měli tendenci mít menší, více předních očních ran.)

Boscia F, La Tegola MG, Columbo G, Alessio G, Sborgia C. Kombinovaná lokální anestézie a sedace pro poranění otevřeného glóbu u vybraných pacientů. Oftalmologie 2003; 110: 1555-9.

(série 10 pacientů. Stavy chirurgů a pacientů byly mírně suboptimální. Pacienti s poraněním větším než 5 mm vzadu limbu, plnými žaludky, úzkostí/nespolupracovaností a ASA 3 nebo vyšším byli vyloučeni.)

Niemi-Murola L, Immonen I, Kallio H, Maunukesela EL. Předběžné zkušenosti s kombinovaným per-a retrobulbarovým blokem v chirurgii pro pronikání poranění očí. Eur J Anaesth 2003; 20:478.

(dvacet pacientů v prospektivní studii. Pacienti byli NPO bez zranění oka >8 mm nebo >4 mm posteriorně od limbus.)

celková anestézie

Chidiac EJ, Raiskin AO. Sukcinylcholin a otevřené oko. Oftalmol Clin N Am 2006; 19: 279-85.

(dobrý přehled o fyziologii a léčbě.)

Mowafi HA, Aldossary N, Ismail SA, Alqahtani J. Účinek premedikace dexmedetomidinu na změny nitroočního tlaku po sukcinylcholinu a intubaci. Br J Anaesth 2008; 100:485-9.

(čtyřicet pacientů dostávalo 0,6 mcg / kg během 10minutové premedikace.)

Ng H-P, Chen F-G, Yeong S-M, Wong E, Chew P. účinek remifentanilu ve srovnání s fentanylem na nitrooční tlak po sukcinylcholinu a tracheální intubaci. Br J Anaesth 2000; 85: 785-7.

(u 45 pacientů byl remifentanil 1 µg/kg srovnáván s placebem a fentanyl 2 µg / kg. Ukázalo se, že Fentanyl není účinný.)