II. Pericardiocentesis

I. Úvod a Označení
perikardiální prostor obvykle obsahuje 15-50 ml tekutiny, která slouží jako mazivo mezi viscerální a parietální vrstev perikardu. Několik systémových stavů může způsobit zvýšené množství tekutiny v tomto prostoru. Krev se může také shromažďovat v tomto prostoru po traumatu. Klinické projevy jsou vysoce závislé na množství a rychlosti akumulace této tekutiny nebo krve. Nejhorším výsledkem je komorový kolaps, který způsobuje prudký pokles srdečního výdeje, hypotenzi a možnou srdeční zástavu. Použití echokardiografie na lůžku umožňuje pohotovostnímu lékaři rychle vyhodnotit perikard a identifikovat přítomnost perikardiálního výpotku. Identifikace perikardiální výpotek způsobuje kolaps pravé komory je diagnostika perikardiální tamponáda a nařizuje okamžité pericardiocentesis.(1-3)

indikace:
vznikající detekce perikardiálního výpotku a vizuální vedení během drenáže.

II. Anatomie
podrobnosti o anatomii viz kapitola srdce.

III. Skenovací Technika a Sonografické Nálezy
Běžně pokus o ultrazvuk názory na tento postup jsou subxiphoid (SX) a parasternal dlouhé osy (PSLA) zobrazení. Optimální poloha sondy však závisí na více faktorech, včetně polohy pacienta a tělesného habitu, a často lze dosáhnout dobrých výsledků apikálním nebo apikálním/PSLA přístupem.
(Další podrobnosti viz také srdeční kapitola.)

Subxiphoid
sonda je umístěna příčně na levé žeberní marže na úrovni subxiphoid proces s ultrazvukového paprsku zaměřené na pacienta levé rameno.

• struktury nejblíže sondě se objeví v horní části displeje, přičemž játra jsou orientačním bodem.
• játra ohraničují pravou srdeční komoru.
• perikardiální výpotek se objeví jako anechoická oblast obklopující srdce.

Obrázek 1: Subxiphoid pohled na srdce, perikardiální výpotek.

Parasternal
Převodník je umístěn v levé parasternální oblasti mezi 2. a 4. mezižebří.

• indikátor by měl směřovat k pravému rameni pacienta
• poskytuje dobré obrazy levé síně, mitrální chlopně, levé komory, proximální vzestupné aorty.
• hledejte anechoickou oblast obklopující srdce.
• lze využít i apikální čtyřkomorový pohled.

  	Figure 2		Video clip 1

  Figure 2: Parasternal long axis view with effusion. Video clip 1: Parasternal pohled perikardiální výpotek

IV. Patologie
Postup
hrudní stěny je připraven a přehodil na standardní chirurgické módy. Ideálním místem punkce kůže je místo, kde je akumulace tekutiny nejblíže k povrchu kůže (hrudní stěna). Křivočarý nebo fázový snímač pole pokrytý sterilním pláštěm s frekvencí v rozmezí 2,5-3,5 mHz je umístěn na levé přední hrudní stěně v parasternální dlouhé ose. Hledejte anechoickou oblast v horní části obrazovky nad pravou komorou. Vzdálenost od převodníku ke středu výpotku lze měřit pomocí měřicího nástroje na stroji (viz video 5). 16 – 18 gauge jehlou na injekční stříkačka je vložena v blízkosti do snímače přes hrudní stěnu a perikard. Pro potvrzení umístění se také doporučuje použít „aktivovanou fyziologickou techniku“. Zde je poloha jehly potvrzena injekcí míchaného fyziologického roztoku jehlou, vytvořením „bublinového vzhledu“ uvnitř perikardiálního výpotku a potvrzením umístění do perikardiálního vaku naplněného tekutinou.

Obrázek 3: Pozice ultrazvukové sondy pro parasternal ultrazvuk-provázený pericardiocentesis.

ilustrace 1: schematický pohled na perikardiocentézu.

	Video clip 2		Video clip 3

Video clip 2: Pericardiocentesis, visualizing the needle entrance through the chest wall (apical view).
(S laskavým svolením B. Hoffmanna, M. D.) Videoklip 3: Míchaný fyziologický roztok vstříknutý do perikardiálního výpotku. (S laskavým svolením B. Hoffmann, M. D.)

Existuje několik výhod pro provádění tohoto postupu s elektrodami na přední části hrudníku sousedí s jehlou oproti převodník umístěn v subxiphoid polohy vzdálené od jehly vstupní bod. V subxiphoidním pohledu je srdce a tím i výpotek, který se pokoušíte vypustit, umístěn kolmo k ultrazvukovému paprsku, což ztěžuje vizualizaci jehly. Umístění snímače na hrudní stěnu v parasternální dlouhé ose vyrovnává paprsek ve stejné rovině jako struktura zájmu s těsnou blízkostí jehly, což vám dává vynikající vizualizaci. Kromě toho, že blíž k povrchu kůže a tedy výpotek, parasternal přístup vyhýbají dalších životně důležitých struktur, jako jsou játra a plíce. (1-3)

• Matoucí podkožním tuku pad s perikardiální výpotek. Pamatujte, že tuková podložka je přední struktura a výpotky jsou obvykle obvodové.
• s výhledem na velké perikardiální výpotky, protože jsou sražené. Pamatujte, že sražená krev se jeví méně anechoická než čerstvá krev.
• normální perikard se objeví jako jediný, jasně echogenní pruh vedle myokardu.
• přidejte ohebný plášť umožňující opakované odvodnění.

VI. reference

1. Tayal VS, Moore CL, Rose GA.
   srdeční. In: Ma J OJ, Mateer JR, eds. Nouzový Ultrazvuk. 1. vydání, 89-127. McGraw-Hill, New York, 2003.
2. Tibbles CD, Porcaro W.
   procedurální aplikace ultrazvuku. Emerg Med Clin North Am.2004;22(3):797-815.
3. Tayal VS, Kline JA.
   nouzová echokardiografie k detekci perikardiálního výpotku u pacientů ve stavech hrachu a hrachu. Resuscitace.2003;59(3):315-8.