Zeptejte se Odborníka od září 2015

A: odpovědět Na otázku, musíme přezkoumat různé typy non-steroidal anti-pobuřující léky (Nsaid) a citlivost reakce.

NSAID se běžně používají k úlevě od bolesti a zánětu. Jsou k dispozici jako volně prodejné a léky na předpis. Přibližně u 2% populace se však vyvine citlivost na NSAID.1 tato citlivost se projevuje alergickými reakcemi, jako je bronchospasmus, kopřivka/angioedém a anafylaxe, které mohou nebo nemusí být závislé na imunoglobulinu E (IgE).Citlivost 2-4 NSAID je častější u pacientů s astmatem. Asi 20% pacientů s astmatem bude mít citlivost na aspirin nebo NSAID, přičemž ženy budou 2, 5krát častěji postiženy.4

patofyziologie reakcí

NSAID uplatňují svůj mechanismus účinku inhibicí cyklooxygenázy (COX), klíčového enzymu odpovědného za biosyntézu prostanoidů, včetně prostaglandinů.5,6 neselektivní NSAID inhibují jak COX-1, tak COX-2. Izoforma COX-1 je neustále exprimována v tkáni a reguluje ochranu žaludeční sliznice, aktivaci krevních destiček a funkci ledvin.7 Inhibice COX-1 je myšlenka být do značné míry odpovědné za některé z nežádoucích příhod (AEs) spojené s Nsaid, včetně většiny citlivost reakce. Naproti tomu inhibice izoformy COX-2 je primárně zodpovědná za protizánětlivé účinky NSAID.

Jak bylo uvedeno, většina citlivost reakce jsou myšlenka být kvůli COX-1 inhibice, což vede ke snížení hladiny prostaglandinu E2 a zvýšené hladiny leukotrienů.2,4 méně prostaglandinu E2 inhibuje normální uvolňování histaminu ze žírných buněk. Zvýšení leukotrienů může způsobit bronchokonstrikci a zvýšenou produkci hlenu, což vede k respiračním příznakům citlivosti NSAID. Leukotrieny mohou být také zodpovědné za jiné běžné reakce na aspirin a NSAID, konkrétně kopřivku a angioedém.4

Lék Úvahy (COX -1 vs COX – 2 Selektivní)

určit nejlepší nejbezpečnější NSAID, lékař musí nejprve rozlišovat mezi možné AEs Nsaid, jako je žaludeční nevolnost a citlivost reakce (např, respirační, kožní).2 To lze provést pečlivou anamnézou. Jakmile je reakce stanovena jako reakce citlivosti, musí lékař určit, zda je pacient alergický na všechny NSAID nebo pouze na jeden typ NSAID.

tabulka 1seznamuje NSAID podle jejich citlivosti COX-1 a COX-2.8,9 určit NSAID cross-reaktivita, mohou lékaři provádět orální lék s výzvou o vystavení pacienta na jiné NSAID, než vázána na citlivost reakce. Pacientovi je podán zlomek celé dávky, titrace každou hodinu a vyhodnocení reakce, dokud není podána celá dávka.

respirační reakce na aspirin začínají během 2 až 3 hodin; kopřivka se obvykle vyskytuje během 4 hodin (až 24 hodin), ale může se objevit až 15 minut po podání.3 pokud během 3 až 4 hodin nedojde k žádné reakci, je použití NSAID pravděpodobně bezpečné. Pokud existuje reaktivita, může být testován selektivní inhibitor COX-2, jako je celekoxib (Celebrex). Pokud pacient reaguje na inhibitor COX-2, je třeba se vyhnout všem NSAID.10 pacientů s anamnézou astmatu nebo chronické kopřivky by mělo mít svůj primární stav pod kontrolou, než podstoupí výzvu NSAID, protože pacienti s těmito nemocemi jsou náchylnější ke zkřížené reaktivitě.3

retrospektivní analýzy pečlivě vystaveni pacienti s anamnézou NSAID přecitlivělost (projevující se jako kopřivka, angioedém, respirační příznaky) na celekoxib a meloxikam (Mobic, ostatní). Astma byla přítomna u 27% populace. Z pacientů léčených celekoxibem v dávce 200 mg měli 4 ze 78 pacientů pozitivní reakci (5,1%); z pacientů léčených meloxikamem v dávce 7,5 mg reagovalo 11 ze 112 pacientů (9,8%).11 studie zjistila, že alergické reakce na celekoxib a meloxikam byly relativně méně časté-94,9% a 90.2% pacientů tolerovalo tyto léky. V jiné studii vyšetřovatelé testovali pacienty, kteří měli předchozí citlivost NSAID na meloxikam 15 mg; bylo zjištěno, že 49 z 51 pacientů (96%) je schopno tolerovat meloxikam.12

acetaminofen (Tylenol, další) je obecně bezpečnou alternativou u pacientů citlivých na NSAID; každá dávka by však měla být nižší než 1 000 mg, aby se zabránilo inhibici COX-1. Léčivo má jak analgetickou, tak antipyretickou aktivitu a bylo zjištěno, že jeho účinky jsou podobné účinkům aspirinu.5 acetaminofen uplatňuje svůj mechanismus účinku jednou nebo více cestami centrálního nervového systému.13 tyto navrhované mechanismy zahrnují serotonergní dráhu, centrální dráhu COX-3 a kanabinoidy zprostředkovanou cestu. Má špatnou inhibici izoforem COX-1 a COX-2, což ji odlišuje od NSAID. Antipyretické účinky acetaminofenu jsou přičítány inhibici aktivity hypotalamického centra regulace tepla.7.

Pacienti s citlivostí na aspirin, a to zejména u pacientů s aspirin-zhoršuje respirační onemocnění (AERD), by se měli vyvarovat větší než 1000 mg dávky paracetamol.1,3 pacienti s AERD mohou být léčeni inhibitory COX-2 po podání testovací dávky v ordinaci lékaře. Jednou z dalších možností pro pacienty vážně citlivé na aspirin a NSAID je desenzibilizace aspirinu. To se doporučuje pouze tehdy, když lékaři plánují dlouhodobé užívání aspirinu, například pro profylaxi srdečních příhod, protože pro zachování desenzibilizace musí být podávány denní dávky.1,2

Jak bylo uvedeno, celekoxib je snášen u většiny pacientů, kteří zkušenosti kopřivka, angioedém a/nebo respirační příznaky, od aspirinu nebo Nsaid, s jen pár zažívá kožní reakce.3,11 přestože je celekoxib potenciálně bezpečnou léčbou bolesti u citlivých pacientů, dlouhodobé užívání se nedoporučuje kvůli zvýšenému riziku trombotických příhod (např.1,14 Celekoxib by neměl být používán u pacientů s aspirin triádu (astma, nosní polypy, a aspirin citlivost); nicméně, pokud pacient chce, může lék být souzen s první plné dávce podáván ve zdravotnickém prostředí, kde může být léčba poskytnuta, pokud dochází k reakci.1,2,11

pokud má pacient skutečnou alergii zprostředkovanou IgE na konkrétní NSAID, jiné NSAID pravděpodobně nebudou mít stejnou reakci, ale potvrzení skutečné imunologické odpovědi je náročné.2 NSAID se stejnou chemickou strukturní klasifikací je třeba se vyhnout, protože mezi podobnými skupinami existuje vysoká zkřížená reaktivita.1,4 například, diclofenac a ketorolac (Sprix, ostatní) jsou heteroaryl kyseliny octové; indomethacin (Indocin, ostatní), sulindac, a etodolac (Jód, ostatní) jsou indol kyseliny octové; a ibuprofen (Advil, Motrin, ostatní), naproxen (Naprosyn, Aleve další), a ketoprofenu jsou arylpropionic kyselin.

závěr

odpověď na otázku čtenáře je ano, s určitými výhradami. Pokud pacienti potřebují neopioidní bolest nebo úlevu od zánětu, nevylučujte všechny NSAID kvůli anamnéze citlivosti na jeden lék v této třídě. Pokud měl pacient těžkou anafylaxi na lék, nezačínejte tento lék nebo lék se stejnou chemickou skupinou. Může být zkoušen jiný inhibitor COX-1, a pokud selže, může inhibitor COX-2 působit. Ujistěte se, že NSAID podáváte citlivým pacientům v místě, kde může být reakce kontrolována. Pacienti se základním AERD nebo chronickou kopřivkou by neměli dostávat aspirin nebo inhibitor COX-1, ale mohou zkusit inhibitory COX-2 pro akutní použití, pokud jsou základní onemocnění kontrolována. Meloxikam a acetaminofen inhibují COX-1 ve vysokých dávkách a mohou křížově reagovat u citlivých pacientů, ale jsou možnosti při nízkých dávkách. Je důležité zvážit rizika a přínosy u pacientů, aby bylo možné provést vhodnou klinickou volbu, která je pro každého pacienta nejlepší.

1. Sánchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A, et al. Reakce přecitlivělosti na nesteroidní protizánětlivé léky: aktualizace.Léčivo. 2010;3(1):10-18.
2. Stevenson DD. Citlivost na Aspirin a NSAID. Imunolergická Klinika. 2004;24(3):491-505.
3. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA, et al. Možnosti léčby u pacientů s aspirinem a nesteroidní protizánětlivou citlivostí na léky. Ann
   2007;41(7):1191-1200.
4. Sylvia LM. Alergické a pseudoalergické lékové reakce. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, eds. Farmakoterapie: Patofyziologický Přístup. 9.vydání. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/book.aspx?bookID=689.
5. Munir MA, Enany N, Zhang JM. Nonopioidní analgetika. Anesteziol Clin. 2007;25(4):761-774.
6. Scheiman JM, Sidote D. který NSAID pro vašeho pacienta s osteoporózou? J Fam Pract. 2010; 59 (11): E1-E6.
7. Gabay M, Tanzi m. léky na chronickou bolest-nonopioidní analgetika. Pract Bolest Spravovat. 2011;11(3):92-101.
8. Behnen EMT. Zeptejte se odborníka: které NSAID jsou nejvíce selektivní pro COX-1 a COX-2? Pract Bolest Spravovat. 2013;13(7):10-11.
9. Herndon CM, Hutchison RW, Berdine HJ, et al. Léčba chronické nemaligní bolesti nesteroidními protizánětlivými léky. Společné stanovisko ambulantní péče, kardiologie, a bolest a paliativní péče praxe a výzkumné sítě Americké vysoké školy klinické farmacie. Farmakoterapie. 2008;28(6):788-805.
10. Chaudhry T, Hissaria P, Wiese M, et al. Problémy s perorálními léky u nesteroidní protizánětlivé kopřivky vyvolané léky, angioedému a anafylaxe. Intern Med J. 2012; 42 (6): 665-671.
11. Çelik GE, Erkekol FÖ, Aydın Ö, et al. Jsou testy provokace léků stále nezbytné k testování bezpečnosti inhibitorů COX-2 u pacientů s křížově reaktivní přecitlivělostí NSAID? Allergol Immunopathol. 2013;41(3):181-188.
12. Prieto A, De Barrio M, Martín E, et al. Snášenlivost nabumetonu a meloxikamu u pacientů s nesteroidní protizánětlivou intolerancí. J. 2007;119(4):960-964.
13. Myers SH, LaPorte DM. Acetaminofen: bezpečné použití a související rizika. J Hand Surg Am. 2009;34(6):1137-1139.
14. DailyMed. U. S. National Library of Medicine; štítek: celecoxib-celecoxib capsule. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0a86028e-9b4f-4d28-8b2f-412fb54b1f9c. Přístup 9. Srpna 2015.