Definice/Popis

únavové zlomeniny se vyskytují v kostech, že podstoupit mechanické únavy. Jsou důsledkem překročení opakovaného submaximálního zatížení, které vytváří nerovnováhu mezi kostní resorpcí a tvorbou kostí. Zlomeniny obvykle začínají v místech velkého stresu; toto se nazývá „iniciace trhlin“. Pokud se tato mikroskopická trhlina nedokáže uzdravit a je vystavena dalšímu zatížení, mikrodamáž se zvětší a trhlina se zvětší. Toto zvýšení poškození může způsobit zlomení kosti na makroskopické úrovni.

epidemiologie / etiologie

odhaduje se, že 15-20% poranění nadužíváním jsou zlomeniny stresu. Činnosti nárazu s opakovaným zatížením, jako je pochodování a běh, jsou spojeny s těmito typy zlomenin. V holenní kosti se vyskytuje asi 50% stresových zlomenin; v jakékoli kosti však může dojít ke zlomenině stresu. Noha, zejména druhá metatarzální, je dalším běžným místem pro stresové zlomeniny. Bylo hlášeno, že ženy mají 1,5 až 12krát vyšší riziko vzniku stresové zlomeniny ve srovnání s muži.

stresové zlomeniny mohou být způsobeny mnoha faktory, včetně úrovně aktivity, kvality kostí, protizánětlivých léků, záření,nutričního stavu, osteoporózy, nevyvážených hormonů, deprivace spánku a anomálií kolagenu. Frekvence stresových zlomenin závisí na složení kosti, sousedních svalových přílohách, vaskulatuře, systémových faktorech a způsobu sportovní aktivity. Mezi další možná rizika patří věk, pohlaví, obuv a tréninkový režim. Vysoké úrovni, ženy, sportovce, kteří mají sklon sportovec triády (amenorea,poruchy příjmu potravy, osteoporóza) a mužský vytrvalostní sportovci, kteří mají neobvykle nízké hladiny pohlavních hormonů jsou také v ohrožení pro stresové zlomeniny.

z biomechanického hlediska mohou být stresové zlomeniny důsledkem únavného svalu, který pak způsobuje, že kosti dostávají nadměrnou sílu. Kromě toho bylo navrženo zarovnání dolní končetiny, aby hrálo roli v riziku stresových zlomenin. Navíc dřívější studie ukázaly, že úzký holenních kostí, vysoký stupeň hip vnější rotaci, varózní kotníku a přední části chodidla, kotník hyperpronation, pes cavus, a nohy-délka rozpor může zvýšit sportovec je riziko stresové zlomeniny. Důkazy jsou pro některé z těchto faktorů neprůkazné.

Klinické Prezentace

Klinické prezentace se může lišit mezi pacienty, a proto, získání důkladné historie, je nezbytně nutné určit, zda pacient může mít stres fraktura. Pacient může popsat své příznaky postupně zhoršovat v průběhu času s aktivitou, a žádný specifický mechanismus zranění. Zpočátku se bolest může objevit pouze během aktivity, ale nakonec se časem stane konstantní. Je důležité vzít v úvahu, že pacienti nemusí zmínit zvýšení aktivity nebo modifikace aktivity, které jsou klíčovými nálezy pro fyzioterapeuta. U pacientů se může objevit mírný otok a erytém v oblasti bolesti, ohnisková/bod něha (na které se vztahuje jeden prst), délka nohavic, a zvýšená bolest s hmotnosti ložiska činnosti, podporu antalgic chůze. Test ladičky v oblasti bolesti by měl zhoršit příznaky pacienta. Běžci, sportovci, a vojenští členové jsou běžně postiženi zlomeninami stresu. Bez dostatečného odpočinku mezi tréninky nebo soutěžemi jsou pacienti vystaveni zvýšenému riziku. Mladá atletka je náchylnější ke stresovým zlomeninám v důsledku trojice rizikových faktorů v této populaci, které jsou také škodlivé pro kostní hmotu.

diferenciální diagnóza

diferenciální diagnóza se bude lišit v závislosti na místě bolesti. Další možné diagnózy patří infekce, nádor, kompartment syndrom, artritida, nervové chycení do pasti, mediální tibiální stresový syndrom a další poranění měkkých tkání.syndrom kompartmentu se vyvíjí z tlaku ve svalových kompartmentech dolní nohy, které jsou rozděleny fasciálními vrstvami. Tlak v kompartmentech může být důsledkem zvýšené potřeby kyslíku a následného průtoku krve do vykonávaného svalu. Pacienti se mohou projevit křečemi v nohou, napjatostí svalů, silnou bolestí, poklesem nohy a parestézií nohy. Pokud je kompartmentový syndrom považován za akutní epizodu, jedná se o lékařskou pohotovost a preferovanou léčbou je chirurgická fasciotomie.

Mediální tibiální stresový syndrom (MTSS) zahrnuje periostitis na křižovatce střední a distální třetiny mediální tibiální hranice. Tento syndrom může být důsledkem trakčního stresu soleus, flexor digitorum longus nebo hluboké crurální fascie. Kostní skeny mohou být použity k diagnostice MTSS, a ukáže zvýšené vychytávání delší segmenty kostí, ve srovnání s ohniskovou oblastí, které se zobrazují u stresové zlomeniny. Během vyšetření mohou pacienti s MTSS zaznamenat difúzní citlivost podél tibiální hranice.

v Případě, že zlomenina je podezření, že po počátečním hodnocení, terapeut by měl odkazovat na lékařské zobrazovací vládnout nebo z diagnostiky. Rentgenové snímky jsou obvykle prvním použitým nástrojem, navzdory špatné citlivosti pro diagnostiku stresových zlomenin. Stresové zlomeniny se obvykle neobjevují na rentgenových paprscích dva až šest týdnů po poranění; když jsou viditelné, objeví se jako radiolucentní linie a mohou mít kortikální zesílení. Zlatým standardem zobrazování stresových zlomenin je kostní sken; stresové zlomeniny jsou viditelné během 2-3 dnů po zranění.

vyšetření

při hodnocení dospělého se zlomeninou stresu dolních končetin je důležitá důkladná historie.

klíčové historické nálezy jedince se stresovou zlomeninou:

• Bolesti s hmotností
• Nedávné zvýšení aktivity (tj. vysoká intenzita a/nebo vysoká frekvence)
• Postupný nástup
• Začíná jako bolest, stres, nakonec postupuje do bolesti v klidu a v noci

Během fyzikální vyšetření, lékař bude chtít, aby se snížení hodnoty přístupu. Důležité aspekty hodnocení budou zahrnovat pozorování držení těla a biomechaniky, analýzu chůze, nesoulad délky nohou, citlivost s palpací a rozsah pohybu. Pacienti se stresovými zlomeninami obvykle budou mít citlivost na palpaci a edém v okolních měkkých tkáních. Podle Hatch et al 2007, v průběhu vyšetření může být důležité provést všechny následující: neurologické obrazovky pro pocit, cévní vyšetření (kapilární náplň a dolní končetiny impulsů), zkontrolujte, zda není kůže pro deformity, otok, nebo ekchymóza, a rozsah pohybu určit, zda je neúměrné množství bolesti s pohybem.

S ohledem na navikulární tlakové zlomeniny, které jsou jedním z nejčastějších typů nohy zlomenina, noha tvar byl označen jako rizikový faktor, ale důkaz je v rozporu. Zdá se, že ke zranění dochází u pacientů s pes planus, pes cavus a normálními nohami.

Radiologie Oddělení Akademické Medical Centre, Amsterdam & Rijnland Nemocnice, Leiderdorp, Nizozemsko. (http://www.radiologyassistant.nl/en/4615feaee7e0a) povolení uděleno: 13. července 2011

lékařská péče

existují operační a neoperační možnosti léčby zlomenin nohou a nohou. Existuje několik faktorů, které přispívají k tomu, zda se operace používá k opravě zlomeniny stresu. Jedním z faktorů je umístění-vaskularita oblasti ovlivní, jak dobře se zlomenina napětí léčí. Brockwell et al identifikovat oblasti „high-risk“ jako talus, navikulární, kotníku, hallux sesamoids, a báze 5. metatarzu kosti. Protože tyto oblasti jsou považovány za vyšší riziko, chirurgie se doporučuje jako první intervence. Metatarzály však mají dobrý přísun krve, a proto je možná konzervativnější forma léčby. Doporučení zahrnují úplné zastavení aktivity, která způsobila zlomeninu stresu po dobu 4-8 týdnů, a stav ložiska hmotnosti může být určen úrovní bolesti pacienta. Na druhé straně jsou mediální malleolární stresové zlomeniny považovány za vysoce rizikové kvůli pravděpodobnosti progrese od zlomeniny stresu k akutní zlomenině. Tyto zlomeniny mohou být léčeny otevřenou redukcí a interní fixační operací, což vede k rychlejšímu zotavení než 6-8 měsíců potřebných konzervativní léčbou.

dalším faktorem, který je třeba zvážit při lékařské léčbě stresových zlomenin, je profil pacienta. Někdy se u sportovců na vysoké úrovni (populace zvláště ohrožená tímto typem zranění) považuje operace za žádoucí možnost kvůli zkrácenému časovému rámci pro návrat k normální aktivitě. V systematickém přehledu, který provedla Torg et al v roce 2010, vědci zjistili, žádný významný rozdíl ve výsledcích mezi chirurgické intervence a konzervativní-hmotnost ložiska s casting. Nicméně, další studie ukázaly, že rozdíl v průměrné době pro sportovce na návrat do sportu, s konzervativní řízení rehabilitace trvající v průměru 5,6 měsíců, oproti 3,8 měsíce po operaci. Stejná studie zjistila, 86% úspěšnost při léčení non-vysídlených stresové zlomeniny přes casting, a-hmotnost ložiska pro 6-8 týdnů. V Torg recenze, to bylo také poznamenal, že konzervativní léčba, která zahrnovala určitý stupeň hmotnost ložiska (buď hmotnost ložiska s odpočinku, nebo omezení činnosti) může vést k re-zranění nebo frank zlomeniny. Ve studii Burne et al v roce 2005 vědci dospěli k závěru, že „existují omezené důkazy na podporu chirurgického zákroku jako první linie řízení.“Na operaci, to je také důležité zvážit druh stresu zlomeninu, a pokud je posunuta, roztříštěné, nebo pokud konzervativní léčba již pokusil a byl neefektivní. Chirurgie obvykle sestává z otevřené redukce s vnitřní fixací šroubem a někdy zahrnuje kostní štěp.

řízení fyzikální terapie

strategie fyzikální terapie zahrnují vzdělávání pacientů a pokyny pro modifikaci aktivity.

počáteční léčbou by mělo být snížení abnormálního namáhání kosti na úroveň v normálních fyziologických mezích, což by umožnilo hojení. To obvykle sestává ze sníženého nebo nezávažného ložiska po dobu 1-2 měsíců, v závislosti na závažnosti zlomeniny. Vodní cvičení, jízda na kole a trénink horní části těla umožňují postižené dolní končetině odpočívat, zatímco pacient udržuje aerobní kondici. Jakmile je postižená oblast je bez bolesti a prověřený lékař, hmotnost ložiska by měla být znovu zavedena pro kostní remodelaci dochází. Úplný odpočinek by mohl zabránit správnému hojení kostí a způsobit svalovou atrofii a dekondici a je třeba se jim vyhnout. Pomocí bolest nebo nepohodlí jako hlavní faktor při určování vhodné aktivity a stresové zatížení, může pacient kříž vlak nebo provádět jiné fyzické aktivity k udržení zdraví, udržení intenzity nižší, než která vyvolává příznaky. Berle nebo jiná pomocná zařízení mohou být předepsána pro snížení hmotnosti ložiska nebo správné pro kulhání. Dolní končetiny by měly být posouzeny pro zarovnání a Ortotika by měla být použita k nápravě predispozičních biomechanických faktorů. Období relativního odpočinku a modifikace aktivity je pro hojení nesmírně důležité. Progresivní posilování svalů také pomůže pacientovi bezpečně se vrátit k normálním činnostem po zhojení zlomeniny a může být klíčem k prevenci recidivy.

vzdělávání pacientů

vzdělávání pacientů pomůže pacientovi definovat příčinu zlomeniny stresu a vyhnout se recidivě. Běh je často příčinou zlomeniny stresu a obvykle se vyskytuje při náhlé změně tréninkových podmínek, zejména nadměrného počtu najetých kilometrů.(úroveň důkazů 2a) je také korelována dlouhověkost výcviku (celoročně). Proto je důležité, aby běžci posoudili svůj tréninkový program a další faktory, jako je typ chodidla a běžecká Plocha. Ve studii opakující se stresové zlomeniny, 60% postižených sportovců byli běžci; 40% z těch, měl cavus nohy, ve srovnání s 13% v kontrolní skupině non-zranění běžců. Protože žádná prospektivní údaje naznačují, že léčba cavus nohy se sníží riziko zranění, to může být užitečné pro pacienta, aby prostě vědí, že jejich noha typ a korelace zranění pro osobní trénink vedení. Silné důkazy pro prevenci zranění při běhu existují pouze pro kontrolu chyb v tréninku, zejména omezením celkového počtu najetých kilometrů. Mírné důkazy identifikují kavusové nohy jako rizikový faktor, a slabší důkazy identifikují rozpor délky nohou. Protetika může snížit riziko zlomeniny stresu, ale studie nevytvoří identifikovatelné spojení se specifickými anatomickými variacemi. Běžci mohou také provádět změny délky kroku a běh tempo snížit riziko holenní zlomenina snížením napětí velikosti. Čím větší je délka kroku člověka a čím rychlejší je rychlost jízdy, tím větší je velikost kmene na holenní kosti. Snížení délky kroku o 10% a snížení rychlosti jízdy o 1 m/s (obojí zvyšuje počet kroků na míli) může běžcům pomoci snížit jejich pravděpodobnost zlomeniny tibiálního stresu. Vzdělávání pacientů pro běžce by se mělo zaměřit na omezení nadměrného počtu najetých kilometrů a náhlé změny tréninkových plánů. Individuální tréninkové programy se doporučují, aby pomohly každému pacientovi přizpůsobit se stresu při běhu.

Spodní Řádek

, Zda je či není běžec, aby se zabránilo stres fraktura, pacient by měl postupně zvyšovat frekvence a intenzity cvičení, a vyhnout se náhlé zvýšení odborné přípravy, která může přemoci kost je schopnost opravit v reakci na zatížení. Fyzioterapeut by měl posoudit pohyby pacienta po celém kinetickém řetězci, aby pomohl určit jejich konkrétní potřeby v modifikaci aktivity.

Zdroje

Mayo Clinic Informace o Stresové Zlomeniny

Poradenství

Klinické Spodním Řádku

Stres zlomeniny jsou výsledkem nadměrné zatížení kostí vyskytující se během činnosti. Lze jim předcházet postupnými změnami v cvičení a provádění činnosti s mírou. Stresové zlomeniny jsou obecně léčeny nesením bez hmotnosti a relativním odpočinkem. Vznikající výzkum může poskytnout více důkazů o faktorech, které mohou pomoci způsobit nebo zabránit zlomeninám stresu. Mezi tyto oblasti patří minimalistická obuv, anatomika nohou a tréninkové parametry.
Poznámka: na Rozvíjejících Výzkumu:
nedávná studie, která byla zveřejněna o dva zkušené běžce, kteří provedli změnu k minimalistické obuvi, a vyvinul metatarzu stresové zlomeniny. Vzhledem k rostoucí popularitě minimalistické či barefoot-obuv simulující, to je téma, kde je zapotřebí další výzkum, aby bylo možné určit potenciální rizika a výhody použití tohoto typu běžecké boty.

1. 1.0 1.1 Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Vliv rychlosti běhu na pravděpodobnostní model zlomeniny napětí. Klinická Biomechanika. 2010;25:372-377.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Maffulli N, Longo UG, Denaro V. zlomeniny krčku femuru. Operační techniky ve sportovní medicíně. 2009;17:90-93.
3. 3.0 3.1 Milner CE, Hamill J, Davis IS. Zřetelná Kinematika kyčle a zadní nohy u běžkyň s anamnézou zlomeniny tibiálního stresu. Journal of ortopedické a sportovní fyzikální terapie. 2010;40(2):59-66.
4. Bargfeldt C, Krogsgaard M, Rasmussen SW. Stresová zlomenina v kombinaci s avulzí z holenní kosti u maratónského běžce: kazuistika. Skandinávský žurnál medicíny a vědy ve sportu. 2011;21:330-332.
5. královna RM, Abbey AN, Chuckpaiwong B, Nunley JN. Srovnání plantárního zatížení mezi ženami s anamnézou zlomenin druhého metatarzálního stresu a normálními kontrolami. American Journal of Sports Medicine. 2009;37(2):390-395.
6. 6.0 6.1 Korpelainen R, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. Rizikové Faktory pro Recidivující Stresové Zlomeniny u Sportovců. Americká Ortopedická společnost pro sportovní medicínu. 2001;29(3):304-310.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Tuan K, Wu Y, Sennetta B. Stres Zlomenin u Sportovců: Rizikové Faktory, Diagnostika a Řízení. Ortopedie. 2004;27(6):583-586.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Bettcher S, Asplund C. námahová bolest nohou. Sportovní Terapie Dnes. 2008;13(6):20-24.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 Lassus J, Tulikoura I, Konttinen Y, Salo J, Santavirta s. poranění kostí dolních končetin. Acta Ortop Scand 2002; 73 (3): 359-68.
10. 10.0 10.1 Rosenthal MD, Moore JH, DeBerardino TM. Diagnostika mediální bolesti kolena: atypická stresová zlomenina kolenního kloubu. Journal of ortopedické a sportovní fyzikální terapie. 2006;36(7):526-534.
11. 11.0 11.1 Hatch R, Alsobrook J, Clugston J. Diagnostika a léčba metatarzálních zlomenin. Amnesty 2007; 76,817-26.
12. 12.0 12.1 Van der Velde G, Hsu W. zlomenina zadního tibiálního stresu: zpráva o třech případech. J Manipulativní Fyziol Ther 1999; 22: 341-6.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 Duran-Stanton A, Kirk k. „March fractures“ na ženském vojenském rekrutu. Vojenská Medicína. 2011;176(1):53-55. (Úroveň důkazů 3a)
14. Oddy M, Davies m. stresové zlomeniny navikulární. Oper Tech Sports Med 2009, 17: 115-8.
15. Brockwell J, Yeung Y, Griffith JF. Stresové zlomeniny nohy a kotníku. Sportovní Med Arthrosc. 2009;17(3): 149-59
16. Donley BG; Ilaslan H. Stresové zlomeniny mediálního kotníku. Noha Kotník Clin. 2009;14(2):187-204
17. Torg JS, Moyer J, Gaughan JP Boden B. Řízení Tarzální Navikulární Stres Zlomenin Konzervativní Versus Chirurgická Léčba: Meta-Analýza. American Journal of Sports Medicine. 2010;38(5):1048-1053
18. Khan KM, Fuller PJ, Brukner PD, Kearney C, Burry HC. Výsledek konzervativní a chirurgické léčby zlomeniny navikulárního stresu u sportovců: osmdesát šest případů prokázaných počítačovou tomografií. American Journal of Sports Medicine. 1992;20(6):657-66
19. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, van Dijk KN. Léčba mediálních malleolárních stresových zlomenin. Operační techniky ve sportovní medicíně. Duben 2009; 17 (2): 106-111. (Úroveň důkazů 3b)
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 20.4 pole KB, Sykes JC, Walker KM, Jackson JC. Prevence zranění při běhu. Aktuální Zprávy O Sportovní Medicíně. Květen 2010; 9 (3): 176-182. (Úroveň důkazů 2a)
21. 21.0 21.1 Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Účinky délky kroku a ujetých kilometrů na pravděpodobnostní model zlomeniny napětí. Medicína a věda ve sportu a cvičení. Prosinec 2009; 41 (12): 2177-2184. (Leven důkazů 2b)
22. 22.0 22.1 Teyhen DS. Nohy, boty a zranění: statické a dynamické držení nohy. aplikace. 2011. (Úroveň důkazů 3b)
23. Giuliani J, Masini B, Alitz C, Owens BD. Bosá-simulující obuv spojená s poraněním metatarzálního stresu u 2 běžců. Ortopedie. 2011;34(7):320-323