Chronická osteomyelitida opakující multifokální byla uznána jako nemoc jednotka pro několik desetiletí. Jedná se o mnohostranné onemocnění. Diagnóza je založena na klinických příznacích, radiologických nálezech a výsledcích kostní biopsie. Pro tento stav je navrženo několik diagnostických kritérií, nejnovější jsou Roderick et al. . Podle Zhao et al. tyto pokyny by měly být dodržovány v klinické praxi a jejich použití v typických případech může zabránit nebo minimalizovat potřebu kostní biopsie . Přesto neexistuje jednotný protokol pro identifikaci a charakterizaci této nemoci . Pokud jde o náš případ, výsledky biopsie byly nezbytné, protože byly nalezeny různé kostní léze a deformity spolu s vysoce zvýšenými zánětlivými markery. Kromě toho musely být vyloučeny možné onkologické stavy, jako je osteoblastom, osteosarkom a další . Kostní biopsie odhalila všechny fáze kostní zánět, fibróza zjištěna spolu s přítomností plazmatických buněk (což představuje adaptivní imunity) a neutrofilů (zodpovědné za vrozenou imunitní aktivace) . Tyto nálezy spolu se symptomatickou vaskulitidou ledvin spojenou s C-ANCA a hlubokou žilní trombózou dále ilustrovaly poruchy imunitního systému.

V současné době existuje rostoucí počet případů CRMO spojených s jinými auto-zánětlivými a autoimunitními stavy. Podle různých údajů jsme našli další dva případy CRMO, které nakonec vyvinuly GPA . Oba případy však prokázaly typické příznaky postižení dýchacích cest. Náš případ byl představen s izolovanou vaskulitidou ledvin spojenou s C-ANCA bez poškození dýchacích cest otorinolaryngologickým vyšetřením nebo CT plic. Náš případ splňuje tři kritéria ze šesti pro diagnózu GPA navrženou EULAR / PRINTO / PRES . Otázkou ale zůstává, jestli granulomatózní léze v kosti jsou výrazem samostatné kosterní zánětlivé onemocnění, které nakonec způsobily ledvin vaskulitidy (jako komplikace přetrvávající chronický zánět), nebo pokud to sporadické CRMO mohl být pohybového vyjádření GPA . Nedávné studie CrMo patogeneze ukazují narušenou rovnováhu mezi pro-a protizánětlivými cytokiny, jako je interleukin 6 (IL-6), tumor nekrotizující faktor alfa (TNFa) a interleukin 10 (IL-10). Ve studii Wilde et all byl také prokázán snížený počet buněk produkujících IL-10 u vaskulitidy spojené s ANCA. . Může naznačovat možné spojení mezi těmito dvěma podmínkami.

kromě toho se uvádí, že přetrvávající zánět a endoteliální dysfunkce spojené s ANCA vaskulitidou zvyšují rychlost trombotických příhod a jsou spojeny s aktivní fází onemocnění . Výsledky biopsie ledvin u našeho pacienta ukázaly aktivní vaskulitidu. Také měla nefrotickou proteinurii, o které je známo, že zvyšuje riziko trombózy . Nicméně, testy, proteinu C, proteinu S nebo antitrombinu nedostatky, antifosfolipidových protilátek a faktor V Leiden mutace byly negativní v tomto případě, což naznačuje možnost jiné hyperkoagulační mechanismy. Několik hypotéz byly také navrženy pro aktivaci koagulační kaskády, kdy známý hyperkoagulačního rizikové faktory zůstávají neodhaleny, včetně nekróza endotelových buněk a jejich cirkulace v krvi, široký-rozšířil endoteliální dysfunkce, nebo trombocytů aktivace .

je zajímavé, že spolu s CRMO kostními lézemi bylo v kostní biopsii identifikováno několik buněk pozitivních na IgG a IgG4, což ukazuje na další vzácnou patologii, onemocnění související s IgG4. K dnešnímu dni je identifikováno pouze 25 pediatrických případů onemocnění souvisejících s IgG a obvykle se jedná o oční a parenchymální orgány s pozitivními histologickými výsledky pro buňky IgG4 . Přestože hladiny IgG4 v krvi byly ve srovnání s referenčními hodnotami mírně zvýšené (Tabulka 4), U našeho pacienta nebyly zjištěny žádné další příznaky nebo známky poškození orgánů. Také histologické vyšetření ledvin bylo negativní pro IgG buňky. Několik studií ukázalo, že zvýšené hladiny IgG4 v séru lze nalézt v širokém spektru onemocnění, včetně vaskulitidy . To by mohl být důvod i v našem případě.

náš pacient měl několik závažných metabolických nedostatků, včetně hypokalcémie, hypomagnezémie a hyperparatyreózy vedoucí k osteoporóze. Ve vztahu k těmto zjištěním byla zvažována možnost dalších metabolických onemocnění kostí (jako je Camurati-Engelmanův syndrom a benigní hyperostóza-pachydermoperiostóza). Nedostatek konkrétních kožních lézí a výsledků MRI však silně podpořil diagnózu CRMO, nikoli další dvě diagnózy. Informace o vztahu mezi CRMO a metabolismem vápníku stále chybí.

zvažovali jsme také několik možných stavů, které by v našem případě mohly způsobit hyperparatyreózu. Za prvé si myslíme, že hypokalcemie se mohla vyvinout v důsledku poškození ledvin a poruch produkce kalcitriolu, což je dobře známo u sekundární hyperparatyreózy. Tato teorie by mohla být podpořena renální insuficiencí a hypovitaminózou vitaminu D3, která trvala neznámé období. Protože naše pacientka byla bez stížností, její hladiny kreatininu v séru a vitaminu D3 nebyly kontrolovány několik let. Na druhé straně je méně pravděpodobné, že pouze renální nedostatečnost mohla mít vliv na metabolismus vápníku, protože při přijetí nebyla závažná. Konečně, jak ukazuje Ata et al. , vysoká míra obratu kostního metabolismu by mohla být nejpravděpodobnějším vysvětlením osteoporózy a hyperparatyreózy v tomto případě CRMO. Bližší sledování metabolismu vápníku mohlo poskytnout dřívější náznak hyperparatyreózy a renální insuficience v důsledku mnohočetných kostních lézí diagnostikovaných po první epizodě CRMO Před 6 lety.

chronická recidivující multifokální osteomyelitida je velmi všestranné onemocnění. Bylo provedeno několik studií k identifikaci možné souvislosti mezi imunologickými defekty a genovými mutacemi. Různé údaje ukazují, že genetické metabolismus chyby jsou odpovědné za některé z CRMO syndromy , například, PSTPIP1 genu je spojena s pyogenní artritidou, pyoderma gangrenosum a akné (PAPA) syndrom, jakož i vady v LPIN2 výsledek v Majeed syndrom . Několik výzkumných skupin navrhlo souvislost mezi sporadickými CRMO a genovými chybami podél chromozomu 18q . Je však zapotřebí více studií. Neexistují žádné údaje prokazující specifické genetické vady ve většině sporadických případů, zejména těch, které jsou spojeny s jinými stavy, jako je GPA, dermatomyozitida a další autoimunitní onemocnění. Genetické testování mutace genu PSTPIP1 bylo provedeno u našeho pacienta a bylo negativní.

navzdory různým pokusům porozumět patogenezi CRMO a upřednostňovat diagnostické procesy nebyla dosud pozorována žádná produkce auto-protilátek, což podporuje auto-zánětlivý patogenní mechanismus tohoto stavu . V našem případě jsme také nepozorovali vysoké titry auto-protilátek. Bylo však nalezeno několik různých autoprotilátek. Je známo, že protilátky proti PCNA se vyskytují u Sjogrenova syndromu, ale u tohoto pacienta nebyly přítomny žádné klinické příznaky očních nebo perorálních příznaků . Také jsme zjistili přítomnost protilátek proti CENP B, které se obvykle vyskytují u systémové sklerózy . Přesto náš pacient neměl Raynaudův jev, kožní léze ani jiné známky systémové sklerózy. Navíc v průběhu onemocnění převládaly zánětlivé procesy a nikoli tvorba protilátek.

nedávné studie CRMO vedly k lepšímu pochopení patogenních mechanismů a přispěly ke zlepšení léčby následujícím způsobem. Předpokládá se, že monoterapie NSAID ovlivňuje aktivaci osteoklastů inhibicí prostaglandinů, a tím ovlivňuje remodelaci kostí . Navíc se ukázalo, že glukokortikoidy jsou důležité při zastavení obecné zánětlivé odpovědi, což má v některých případech pozitivní účinek . Vzhledem k nedávným studiím o remodelaci kostí v CRMO a předchozím zprávám o zvýšené aktivitě osteoklastů ve vzorcích kostní histologie mohou být inhibitory kostní resorpce účinnou možností léčby. Kromě toho jsou bisfosfonáty silnými inhibitory aktivity osteoklastů a mohou snížit obrat kostí. Dále se ukázalo, že jsou účinné v opakujících se případech a v případech, kdy nereagují na léky první linie . Ve velmi závažných případech měla biologická terapie, například inhibitory IL-1 nebo TNF-α, příznivý účinek a omezený průběh onemocnění .

náš pacient necítil žádnou bolest a fyzické postižení v blízkosti míst lézí CRMO. Kromě toho nebyly dosud zjištěny žádné zlomeniny obratlů a nebyla předepsána žádná další léčba CRMO. Byla podána pouze léčba vaskulitidy kontinuální nízkou dávkou prednisonu a vysokými dávkami doplňků vápníku a alfakalcidolu pro osteoporotické změny.

podle klinických pokynů je úleva od bolesti postižené oblasti považována za jedno z nejdůležitějších kritérií pro klinické zlepšení. Navzdory žádné specifické léčbě neměl náš pacient žádné stížnosti po dobu 6 let po počáteční diagnóze. Ještě, progrese CRMO bylo zřejmé, s novým léze přítomny v MRI a bezbolestné kostní deformity jako komplikace chronického průběhu onemocnění. Zajímavé je, že tento jev byl popsán dříve, než ukazuje, že aktivní CRMO lze nalézt v MRI, obě, v období bez stížností a po různé možnosti léčby, a to i více než 10 let po počáteční kostní zranění. Bez ohledu na tyto údaje není dosud známo, zda mají tyto klinicky Nedetekovatelné a bezbolestné léze klinický význam pro progresi onemocnění a jak dlouho má být léčba podávána, tj. S ohledem na tuto skutečnost a snaží se sledovat možné závažné komplikace (jako jsou zlomeniny obratlů v nepřítomnosti stížností) celotělové MRI s short tau inversion recovery (STIR) obrázků je v současné době upřednostňována, protože bylo prokázáno, že být vynikající citlivost pro hodnocení CRMO léze aktivitu . Dobře načasovaná MRI může vykazovat edém kostí před vznikem eroze a / nebo sklerózy . V našem případě byla srovnávací scintigrafie kostí provedena paralelně s tou, která byla provedena před 6 lety. Jedno nové místo léze CRMO bylo nalezeno v pravé orbitální oblasti. U dříve diagnostikovaných lézí nebyla pozorována žádná negativní progrese. MRI práva orbitální oblasti zjištěny sklerotické změny, aniž kostní edém, což naznačuje kontinuální zánětlivé procesy, které měl pravděpodobně vyvinula během několika měsíců nebo dokonce let, kdy byl pacient údajně příznaky-zdarma a v benigní průběh onemocnění. S přihlédnutím k ostatním případů, v nichž pacienti nakonec vyvinula C-ANCA-associated vasculitis, jsme naznačují, že pacienti s více CRMO léze by měly být pečlivě sledováni, pokud jde chronický zánět i přes žádné známky nebo příznaky aktivity onemocnění.

nedávno byl výzkum nových biomarkerů pro diagnostiku CRMO a sledování progrese CRMO proveden Hofmannem a kol. Ukázalo se, že některé změny hladin interleukinu (IL-6, IL-12, eotaxin a další) byly během průběhu onemocnění CRMO významně změněny, což znamená, že by mohly být potenciálně použity jako markery aktivity CRMO . Podle našeho názoru by tyto biomarkery byly užitečné zejména v neobvyklých případech s atypickými klinickými kurzy, kdy je obtížné objektivně aplikovat některé monitorovací nástroje , například skóre PedsCNO.