US Pharm. 2012;37(9):56-60.

nekomplikované infekce močových cest (UTI) jsou jedním z nejčastějších důvodů užívání antibiotik u jinak zdravých žen.1 v roce 2011 zveřejnila americká společnost pro infekční choroby (IDSA) aktualizaci svých pokynů pro klinickou praxiléčba nekomplikovaných UTI (tj. cystitida).Od zveřejnění původních pokynů uplynulo 1 dvanáct let, a nepřekvapivě došlo k řadě změn v doporučeních k léčbě. Takový posun v současné praxi vyžaduje revizi správné diagnostiky a léčby tohoto společného zdraví žen.

patofyziologie

UTI se vyvíjejí buď vzestupnou nebo sestupnou bakteriíinvaze do močových cest. Více obyčejný způsob infekce je stoupající stezka, kde fekální flóry získat přístup k močovétraktu prostřednictvím kolonizace uretry. Zřídka se vyskytuje UTI pomocísestupnou cestou. Sestupné infekce jsou výsledkemhematogenní šíření bakterií z primárního zdroje umístěného jinakv těle.2 zdaleka nejčastější uropatogenu identifikovány v nekomplikované infekce močových cest je Escherichia coli, což představuje asi 85% všech případů. Zbývajících 15% je způsobeno především druhy Staphylococcus saprophyticus a Klebsiella a Proteus.1

známky a příznaky UTI se liší v závislosti na rozsahu infekce. Nižší UTI mohou zahrnovat močovou trubici, močový měchýř a / neboprostata (u mužů) a mají tendenci se projevovat lokalizovanými příznaky, jako jedysurie, frekvence moči, naléhavost a suprapubická bolest nebo těžkost.3A UTI zasahující do močovodu nebo ledvin (tj., pyelonefritida) častozahrnuje více systémových příznaků a symptomů, jako je leukocytóza, horečka,zimnice, bolest břicha, bolest boků a nevolnost/zvracení. Určitý pacientpopulace se mohou vyskytovat atypicky. Například starší pacienti jsouméně pravděpodobné, že budou mít močové příznaky a častěji se projevujízměněný duševní stav, změny stravovacích návyků a gastrointestinálnístížnosti.2

diagnóza

existuje řada diagnostických nástrojů, které lze použít k potvrzení diagnózy UTI. V ambulantním prostředínejpohodlnějším nástrojem je měrka moči, která poskytuje dvě důležitémarkery pro detekci UTI-leukocytární esterázu a dusitany. Leukocyteesteráza svědčí o bílých krvinkách v moči (pyurie).Dusitan indikuje bakteriurii a má vyšší specificitu pro UTI nežudělá leukocytární esterázu (95%-98% oproti 59% -96%).4 citlivost je však omezena bakteriemi, které nesnižují dusičnany, jako je s saprophyticus a Enterokok a Pseudomonasspecies. Nejspolehlivější metodou pro potvrzení UTI je močkultury. Preferovanou metodou sběru je čistý středový proud, protože je nejméně invazivní. Tradiční cut-off provýznamná bakteriurie je v tomto případě 105 CFU / mL, i když některé zdroje uvádějí 102 CFU / mL jako diagnostiku pro symptomatického pacienta.2,3

UTI jsou klasifikovány jako komplikované nebo nekomplikované. To, co odlišuje komplikovanou UTI, je přítomnost astrukturální nebo funkční abnormality v močovém traktu. Ve výchozím nastavení jsou zvažovány infekce u mužů, dětí a těhotných ženobtížné, protože většina těchto případů zahrnuje určitý typ urologickéabnormality. Další charakteristiky, které označují komplikovanou infekcizahrnují imunosupresivní stavy, diabetes, katetrizaci, renaltransplantaci a neurogenní močový měchýř.1-3 v důsledku toho se nekomplikované UTI vyskytují u jinak zdravých, dospělých, netěhotných žen.

Nižší UTI Léčba

V původním IDSA guidelines z roku 1999, recommendedtreatment pro nekomplikované nižší UTI ve Spojených Státech wasprimarily trimethoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX).5 od té doby, nové klinické údaje a větší důraz na potenciál proantibiotika k šíření antimikrobiální rezistence (tj., „collateralpoškození“) vedlo k řadě změn v doporučeních k léčběv aktualizaci pokynů (tabulka 1).1 kromě TMP-SMX, nitrofurantoin a fosfomycin jsou nyní také consideredappropriate empirické možnosti léčby vzhledem k jejich rozumné efficacyand nízké riziko vedlejších škod.1 fluorochinolony abeta-laktamy zůstávají alternativními možnostmi léčby kvůli obavám oantimikrobiální rezistenci a nižší účinnost.

TMP-SMX: Celkově klinické studie forUTIs hodnotí dva primární výsledky, vymizení bakteriurie (mikrobiologická léčba) a vymizení symptomů (klinická léčba).Několik studií podporuje účinnost TMP-SMX u nekomplikované cystitidy s odhadovanou mírou klinického vyléčení 93%.1navíc TMP-SMX udržuje přiměřenou účinnost při míře rezistence 14% až 15%. V jedné studii byl TMP-SMX noninferiorní vůči ciprofloxacupřesto míra rezistence 15%, s mírou klinického vyléčení 86%.6 další studie srovnávající TMP-SMX s nitrofurantoinem měla podobnou rezistenci a míru klinického vyléčení TMP-SMX 79%.7není divu, že pacienti léčení TMP-SMX s uropatogensitivním na antibiotikum měli mnohem vyšší míru klinického vyléčení nežs rezistentním organismem. Nicméně, to stojí za zmínku, že theclinical vyléčení byl stále 41% u pacientů s TMP-SMXresistant patogenu, což pravděpodobně odráží spontánní rozlišení přes hostdefense mechanismy.

jednou z výhod, které má TMP-SMX oproti jiným antibiotikům, je dostatek důkazů z klinického, in vitro a matematického modelovánídata na podporu prahové hodnoty 20% rezistence, pod kterou je antibiotikum stále považováno za vhodné pro empirické použití.1 Thisrecommendation může být praktičtější realizovat v hospitalsetting, jako společenství antibiograms (antibiotické citlivosti zprávy) jsou k dispozici, a pokyny IDSA opatrností againstextrapolating nemocnice antibiograms na vzory rezistence ve společenství. Nicméně, jedna studie zkoumá E. coli antimicrobialresistance mezi ambulantní močových izolátů odhalilo několik U. S. regiony, kde odpor k TMP-SMX překročil 20%,8 který zpochybňuje vhodnost tohoto antibiotika pro empirické léčbě v ambulantní nastavení.

použití TMP-SMX má několik úskalí. Nesnášenlivostna léky sulfa je poměrně časté, přičemž asi 3% nemocnicpacienti trpí lékovou vyrážkou.9 Méně časté, ale stillof problémem je přecitlivělost syndrom, který může involvehematologic abnormality renální dysfunkce, a život ohrožující skinreactions jako je Stevens-Johnsonův syndrom. Renální nedostatečnost jedalší problém, který může zakázat použití tohoto přípravku, především kvůliz toho, že způsobuje hyperkalemii. U pacientů na warfarinu, TMP-SMXposes významné interakce prostřednictvím změny v proteinu bindingand inhibice metabolismus warfarinu, a vyhýbání se dokonce i krátké termuse může být vhodné, aby se zabránilo potenciálně dramatické prodloužení mezinárodní normalizovaný poměr (INR).

Nitrofurantoin: v předchozích IDSAguidelines měl nitrofurantoin málo důkazů na podporu jeho použitínekomplikovaná cystitida. Během posledních deseti let však řada klinických studií odhalila vynikající míru mikrobiologického a klinického vyléčení s tímto přípravkem, s celkovou odhadovanou mírou klinické léčby 93%.1 tradičně se nitrofurantoin používá po dobu celkem 7 dnů, ale nedávná literatura naznačuje 5denní průběh benoninferior k TMP-SMX, s mírou klinického vyléčení 84%.7 ačkoli údaje o klinickém přínosu chybí při různých úrovních rezistence, údaje z dohledu USA naznačují rezistenci E coli na nitrofurantoin na 0% až 5%.8

úskalí spojená s užíváním nitrofurantoinu jsou většinou spojena se ztrátou účinnosti v prostředí renální dysfunkce. Clearance askreatininu (CrCl) klesá, vylučování nitrofurantoinu močí je sníženo, s malou nebo žádnou exkrecí, ke které dochází, když CrCl klesne pod 20 mL / min.10 existuje však minimálnídůkazy k vymezení úrovně renální dysfunkce, která neguje klinickou účinnost léku. Několik odkazů doporučujeme avoidingnitrofurantoin u pacientů s clearance kreatininu méně než 50 až 60 mL/min důsledku toan zvýšené riziko neurotoxicity a plicní toxicity.11,12, Zda nebo ne toto je důležité pro krátké kurzy používané inUTIs je vysoce diskutabilní, jelikož se tyto vzácné toxicity jsou obvykle seenafter akumulace z chronického užívání.13

Fosfomycin: Fosfomycin je derivát kyseliny afosfonové a v současné době je jediným antibiotikem ve své třídě. Malé množství důkazů naznačuje, že to má srovnatelné clinicalefficacy na nitrofurantoin (90% versus 95%), i když s lowermicrobiological vyléčení (78% vs. 86%).14 jeho pohodlí asdodávkový režim z něj činí obzvláště atraktivní léčbu z hlediska adherence léků.

hlavní nevýhody fosfomycinu souvisejí s náklady adostupnost. Navzdory tomu, že je nejkratší léčbou UTI, je tonejdražší za přibližně 40 až 50 dolarů za jednu dávku. Kromě toho, s UTI jako jedinou indikací v USA a velmi nedávným užíváním IDSA, dostupnost fosfomycinu v lékárnách Společenství je variabilní. Konečně, testování citlivosti tohotoantibiotikum není rutinně prováděno, což činí sledování míry rezistence výzvou. Nicméně rezistence E coli na fosfomycin v Evropě zůstala nízká i přes časté používání tohoto přípravku, 15 naznačuje, že rutinní testování nemusí být vyžadováno.

Fluorochinolony: Četné studie havedemonstrated účinnost fluorochinolonů na výrobu bothmicrobiological a klinické lék v léčbě uncomplicatedlower UTI.1 s ciprofloxacinem a levofloxacinem, které jsou k dispozici jako generické formulace, představuje tato třída antibiotikúčinnou a levnou možnost léčby. Navzdory těmto výhodám, IDSA doporučil vyhradit použití těchto látek jako alternativyspíše než preferovanou možnost léčby kvůli jejich vysoké propensityfor vedlejší škody. Použití fluorochinolonu přímo koreluje s rezistencí na fluorochinolon a míra rezistence v nemocnici je na therise. Jedna studie zkoumající míru rezistence v nemocnici po dobu 10 let zjistila celkově 25% relativní pokles citlivosti Pseudomonas aeruginosa a 7% pokles citlivosti E coli na fluorochinolony.16 v komunitním prostředí, USA údaje z dohledu ukazují, že celková rezistence E coli na fluorochinolony je poměrně nízká (~5%).8vzhledem k významným regionálním rozdílům je však při výkladu sazeb Národního odporu nutná opatrnost. Ve skutečnosti stejné sledování zjistilo míru rezistence fluorochinolonů na 11% a 20% v regionech středního Atlantiku a západního jihu.

existuje také obava z vývoje rezistencenchinolonové antibiotické třídy. Například expozice fluorochinolonuje nezávislým rizikovým faktorem pro E coli produkující beta-laktamázu s rozšířeným spektrem(ESBL), 17 a byl také spojen s izolací Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin (MRSA).18V důsledku toho se doporučuje vyhradit použití této třídy pro závažnější infekce, u nichž je zaručeno širokospektrální pokrytí.

Beta-laktamy: při léčbě nekomplikované nižší UTI je nedostatekvysoce kvalitní důkazy s beta-laktamy. Většina studií je buď poddimenzována, nebo používá nevhodné srovnávací rameno. Dosavadní studie přiměřené kvalitynaznačují podřadnost beta-laktamů na fluorochinolony.1 i Když malá studie srovnávající cefpodoxime k TMP-SMX navrhl srovnatelný lék sazby,19 a více nedávný soud s tímto cefalosporinová za následek nižší klinického vyléčení sazby ve srovnání s ciprofloxacinem (82% vs. 93%).20Additionally, nejsou podobné obavy na kolaterální škody s třetí generace cefalosporinů, jako na fluorochinolony se sousedními ohledem na ESBL rezistence.17 První generacecefalosporiny na druhé straně mohou mít nižší sklonkolaterální poškození a klinické studie k prozkoumání jejich účinnosti inekomplikované UTI jsou zapotřebí.

léčba pyelonefritidy

pokyny IDSA oddělují doporučení antibiotik pro pyelonefritidu do ambulantní a lůžkové léčby (tabulky 2 a 3).Bez ohledu na místo léčby by měla být vždy kultivace močibýt poslán k vyhodnocení vhodnosti empirické terapie a umožnitléčba, pokud je to možné. Pro ambulantní léčbufluorochinolony mají nejvíce údajů na podporu empirického použití.1tato třída antibiotik je jediná schválená pokyny proempirická ambulantní léčba. Existuje nedostatek literaturypokud jde o alternativní agenty.

Jedna studie zjistila, TMP-SMX být nižší než ciprofloxacin (klinické vyléčení 83% vs. 95%).21However, lék sazba pro TMP-SMX konkrétně u pacientů withsusceptible izolátů byl blízko k ciprofloxacinu (92%),což naznačuje, TMP-SMX jako přijatelná možnost léčby, když pathogenis známo, že je citlivý. Izoláty rezistentní na TMP-SMX byly mnohem méněpravděpodobně účinně léčeny TMP-SMX, s klinickou mírou vyléčení pouze 35%. Nicméně, pacienti v TMP-SMX ruku, kdo obdržel jeden doseof ceftriaxonu na počátku léčby významně highermicrobiological lék sazby, a proto se doporučuje dát jeden-timedose o antibiotika, když TMP-SMX používá empiricky.21Similarly, se doporučuje podávat jedna antibiotika dávky navíc, aby léčba s ústní fluorochinolonů, když místní resistancerates překročit 10%, i když toto doporučení je založeno výhradně na expertopinion.

Od předchozí pokyny, žádné nové klinické literaturehas byla zveřejněna zkoumání role beta-laktamy v pyelonefritida.Současná doporučení jsou tedy založena na omezeném a zastaralémliteratury, většinou s aminopeniciliny(např. Protože tyto údaje prokázaly nižší účinnost a vyšší četnost relapsů než standardní léčba, beta-laktamy zůstávají alternativní léčboumožnost.1

hospitalizace je vyhrazena pro ty pacienty ssilná pyelonefritida a / nebo neschopnost tolerovat perorální léky.Vzhledem k absenci klinické literatury doporučení propacientní léčba je z velké části založena na znaleckém posudku a zahrnuje širokou škálu širokospektrálních antimikrobiálních látek IV (tabulka 3). V tomto případě by měly být při stanovení vhodného empirického činidla vzaty v úvahu míry lokální rezistence a individuální rizikové faktory pro patogeny rezistentní na léčivo.1

Závěr

Zatímco příchodem nových IDSA guidelines rozšířila léčba volby dostupné pro nižší UTI u žen, každé antibiotikum hasits vlastní výhody a úskalí, vyžadující léčbu na míru jednotlivých pacientů. Pokud je to možné, je třeba se vyhnout fluorochinolonůmminimalizovat potenciál pro vedlejší poškození. Na základě důkazů treatmentoptions pro pyelonefritidy zůstávají omezené, což podtrhuje význam využití nemocnice nebo společenství antibiogram, pokud je k dispozici, naprůvodce empirické léčby.

1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Internationalclinical praxe pokyny pro léčbu akutní uncomplicatedcystitis a pyelonefritidy u žen: 2010 aktualizace podle InfectiousDiseases Společnosti, Americké a Evropské Společnosti pro Microbiologyand Infekčních Onemocnění. Klinická Infekce Dis. 2011; 52: e103-e120.
2. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. Farmakoterapie: Patofyziologický Přístup. 7.vydání. New York, NY: McGraw-Hill Companies; 2008: 1899-1910.
/ 3. Lane DR, Takhar SS. Diagnostika a léčba infekce močových cest a pyelonefritidy. Emerg Med Clin N Am. 2011;29:539-552.
4. Pappas PG. Laboratoř v diagnostice a léčbě infekcí močových cest. Med Clin North Am. 1991;75:313-325.
5. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Pokyny proantimikrobiální léčba nekomplikované akutní bakteriální cystitidy aakutní pyelonefritidy u žen. Klinická Infekce Dis. 1999;29:745-758.
6. Arredondo-Garcia JL, Figueroa-Damian R, Rosas a, et al.Comparison of short-term treatment regimen of ciprofloxacin versuslong-term treatment regimens of trimethoprim/sulfamethoxazole ornorfloxacin for uncomplicated lower urinary tract infections: arandomized, multicentre, open-label, prospective study. J Antimicrob Chemother. 2004;54:840-843.
7. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short-coursenitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis inwomen. Arch Intern Med. 2007;167:2207-2212.
8. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: konečné výsledky severoamerické Aliance pro spolupráci s infekcí močových cest (Nautica). Int J Antimikrobní Látky. 2006;27:468-475.
9. Ho JM, Juurlink DN. Úvahy při předepisování trimethoprim-sulfamethoxazolu. Can Med Doc J. 2011;183: 1851-1858.
10. Goff JB, Schlegel JU, O ‚ Dell RM. Vylučování močekyselina nalidixová, sulfamethizol a nitrofurantoin u pacientů ssnížená funkce ledvin. J Urola. 1968;99:371-375.
11. Hanlon JT, Aspinall S, Semla T, et al. Consensusguidelines pro perorální dávkování primárně renálně vyčištěných léků u starších dospělých. J Am Geriatr Soc. 2009;57:335-340.
12. Bennett WM, Aronoff GR, Golper TA, et al. Předepisování léků při selhání ledvin. Philadelphia, PA: American College of Physicians; 1987.
13. Goemaere NN, Grijm K, van Hal PT, den Bakker MA. Nitrofurantoinem indukovaná plicní fibróza: kazuistika. J Med Kazuistiky. 2008;2:169-173.
14. Stein GE. Srovnání s jednorázovou dávkou fosfomycin a a7-denní kurz nitrofurantoin u pacientek s uncomplicatedurinary cest. Clin There. 1999;21:1864-1872.
15. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, et al.Dohledová studie v Evropě a Brazílii o klinických aspektech a epidemiologii antimikrobiální rezistence u žen s cystitidou (ARESC): důsledky pro empirickou terapii. Eur Urol. 2008;54:1164-1175.
16. Zervos MJ, Hershberger E, Nicolau DP, et al.Vztah mezi užíváním fluorochinolonu a změnami citlivosti na fluorochinolony vybraných patogenů v 10 Spojených státech, 1991-2000. Klinická Infekce Dis. 2003;37:1643-1648.
17. Rodriguez-Bano J, Alcala JC, Cisneros JM, et al. Infekce Společenství způsobené Escherichia coli produkující β-laktamázu s rozšířeným spektrem. Arch Intern Med. 2008;168:1897-1902.
18. Weber SG, Gold HS, Hooper DC, et al. Fluoroquinolones and the risk for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients. Emerg Infect Dis. 2003;9:1415-1422.
19. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al.Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-termtherapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.
20. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vsciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicatedcystitis. JAMA. 2012;307:583-589.
21. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison ofciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) foracute uncomplicated pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA. 2000;283:1583-1590.