Problém: Června 1996

— Christopher J. Quinn, OD

NEW YORK—Lékaři, kteří úspěšně diagnostikovat a spravovat nízkého tlaku, glaukom musí být také adept na vyloučení jiných příčin neuropatie optického nervu, řekl Christopher J. Quinn, OD.

„pointa glaukomu s nízkým napětím je, že je to opravdu diagnóza vyloučení,“ řekl Quinn, ředitel Omni Eye Services, Iselin, NJ „Musíte vyloučit jiné příčiny optické neuropatie a nezapomeňte, že obvykle nepotřebujete dosáhnout stejného typu tlaku u pacientů s glaukomem s nízkým napětím, jako u normálních pacientů s glaukomem. Quinn se tímto tématem zabýval zde na International Vision Expo East.

zatímco zvýšený IOP normálně charakterizuje glaukom, pacienti s nízkotlakým glaukomem mají IOP trvale pod 22 mm Hg a budou vykazovat změny glaukomatózního optického disku nebo zorného pole.

při léčbě jakéhokoli glaukomu Quinn obhajuje agresivní terapii k zachování funkce optického nervu. „Problém je v tom, že tato nemoc postupuje tak pomalu, že je těžké ocenit tento postup,“ řekl. „Je lepší být zpočátku agresivní, než sedět a čekat na zjevné známky progresivního poškození zrakového nervu.“

agresivní léčba je obtížnější u pacientů s nízkotlakým glaukomem; proto jsou možnosti omezené a pacienti musí být pečlivě sledováni. „Tlak už je nízký, takže je těžké rozhodnout, o kolik nižší musíte jít,“ řekl Quinn. „V pravidelném glaukomu můžeme vidět dramatický pokles IOP s léčbou, protože tlak je již vysoký.“

vyloučit kolísání denního tlaku

než je diagnostikován nízkotlaký glaukom, musí být vyloučeny další příčiny optické neuropatie, řekl Quinn, počínaje denní variací tlaku. „Možná kontrola těchto pacientů ve 3 odpoledne a jejich tlak je 15 pokaždé, ale pokud podívejte se na ně v 9 ráno a to 26, najednou to není low-napětí glaukom,“ řekl.

optometristé si také musí být vědomi jakýchkoli systémových beta-blokátorů nebo systémových inhibitorů karboanhydrázy, které pacient může užívat, protože oba léky mají tendenci snižovat tlak.

Další vyloučení, Quinn řekl, zahrnout, ujistěte se, pacienti netrpí kompresivní neuropatie optického nervu v důsledku nádoru nebo ischemická optická neuropatie spojené s temporální arteritidy. Někteří pacienti budou mít přerušovaný glaukom s uzavřeným úhlem-nazývaný také subakutní glaukom s uzavřeným úhlem-a neměli by být léčeni pro nízkotlaký glaukom, pokud mají periodicky tlakové špičky do svých 60 let. „Proto je gonioskopie důležitá,“ řekl Quinn.

Cílový tlak klíčem k léčbě

— Zkoumat pozorně: zrakového nervu ukazuje pokročilé glaukomové poškození, jako je tento, nemusí být vždy doprovázena vysokou nitroočního tlaku.

jakmile je diagnostikován nízkotlaký glaukom, Quinn řekl, že lékař musí stanovit cílový IOP pro vedení terapie. „Můj vzorec pro nastavení tohoto cílového tlaku je pokusit se snížit tlak o procento tlaku,“ řekl. „Například, pokud je tlak 30 a rozhodnete se léčit, pak možná dobrým výchozím bodem je pokusit se snížit tlak o 30%.“

bez cílového IOP, řekl, klinik by mohl přijmout IOP, který není ideální pro nízkotlakého pacienta. „Nechcete přijmout marginální tlak, nedělat nic a pak vidět pacienta za 4 měsíce,“ řekl Quinn. „Proto je cíl IOP důležitý.“

cílový IOP může být upraven individuálně, řekl, s přihlédnutím k rozsahu ztráty zorného pole, poškození zrakového nervu a rizikovým faktorům pacienta.

Po shromáždění tyto dodatečné informace, lékař může být spokojen s IOP mírně nad cílový tlak, nebo se rozhodne, že další snížení je nutné, „v závislosti na celý obraz pacienta.“

Quinn uznává tento vzorec „rozpadne“, když pacient má tlak 15, v takovém případě lékař může být spokojen se snížením tlaku pouze 12 nebo 13.

„to, Co jsem chtěl dělat v low-napětí u pacientů s glaukomem, je pokusit se snížit jejich tlak bez ohledu na částku, mohu však můžu, že je rozumné z hlediska vedlejších účinků a bez přidání příliš mnoho léků,“ řekl.

bohužel, řekl Quinn, lékaři, kteří diagnostikují nízkotlaký glaukom, stále čelí obtížným rozhodnutím, pokud jde o terapii. „Tato oblast je poněkud kontroverzní, protože někteří lidé cítí, že některé z tradičních glaukom léky mohou skutečně snížit oběh v oční nerv a nemusí být nejlepší volbou u pacientů, kteří mají nízké napětí glaukom,“ řekl.

možnosti Léčby

například, Quinn řekl, někteří výzkumníci navrhli, že nejlepší počáteční léčba selektivní beta-blokátory betaxolol (Betoptic, Alcon), protože to má tendenci, aby vliv na průtok krve. „Pokud se přihlásíte k teorii, že je glaukom cévní stavu, možná budete muset používat opatrně nebo zvážit výzkumu, který se dívá na tu otázku teď,“ řekl. „Otázka průtoku krve hlavy zrakového nervu ještě není vyřešena.“

kliničtí lékaři se pravděpodobně budou chtít vyhnout předepisování léku podobného epinefrinu u pacienta s nízkotlakým glaukomem, protože existují důkazy, že tyto léky snižují průtok krve v loži zrakového nervu. Lokální inhibitory karboanhydrázy neovlivňují průtok krve, poznamenal Quinn, a jsou dobrou volbou počáteční terapie.

„můžete zahájit léčbu betaxololem a poté sekundárně přidat dorzolamid (Trusopt, Merck),“ pokračoval Quinn. Neselektivní beta-blokátor s dávkováním jednou denně, oční gel timolol maleát (Timoptic XE, Merck) je další možností, která může pomoci udržet pacienty s nízkým tlakem v souladu s glaukomem.

Pacienti s městnavým srdečním selháním nebo bradykardie jsou kontraindikovány pro beta-blokátory, Quinn řekl, zatímco zmínku, nejsou tam žádné významné komplikace spojené s lokální inhibitory karboanhydrázy.

posledním krokem v úspěšné léčbě pacientů s nízkotlakým glaukomem je neustálé posilování, řekl Quinn. „Je důležité tyto pacienty dál vzdělávat,“ řekl. „Oni nemají problém s tím, jak se jejich oči se cítí, nebo způsob, jakým jsou vidět, a máš posílit význam s jejich kapky a možných komplikací v případě, že ne.“

Lékaři, kteří mohou dosáhnout cílového tlaku v low-tlak u pacientů s glaukomem by měl vidět pacienty, každé 3 měsíce ke sledování a pečlivě dokumentovat vzhled zrakového nervu.

tuto dokumentaci lze provést stereodiskovou fotografií, ale Quinn navrhuje, aby lékaři prováděli zobrazování zrakového nervu k objektivnímu měření zrakového nervu.

„při řízení pacienta s glaukomem s nízkým napětím se vše stává trochu komplikovanějším,takže potřebujete co nejvíce informací,“ řekl.

Vizuální Pole Podvodníci

1. Přední ischemická neuropatie optického nervu
2. Zrakového nervu drúzy
3. Větve retinální tepny, okluze
4. Sítnice
5. Retrobulbární neuritida
6. Tlakové zrakového nervu léze

Zdroj: Christopher J. Quinn, OD

Další Možné Příčiny Neuropatie Optického nervu

1. Diurnální variace
2. Vaskulitida
3. oční atrofie
4. Chronické užívání marihuany
5. Před hypotenzní epizody
6. Systémový beta-blokátor
7. Subakutní úhel uzavření
8. Historie užívání steroidů
9. Oční ischemický syndrom
10. Kompresivní neuropatie optického nervu

Zdroj: Christopher J. Quinn, OD