Abstrakt

Anatomické variace zvratného nervu (RLN), jako je extralaryngeal terminálu bifurkace (ETB), ohrožují bezpečnost operaci štítné žlázy. Kromě morfologie nervových větví může být pro zachování motorické aktivity užitečné intraoperační hodnocení jejich funkční anatomie. Odhalili jsme 67 Rln u 36 pacientů. Hlavní kmen, bifurkační bod a koncové větve bifidních nervů byly makroskopicky stanoveny a vystaveny během operace štítné žlázy. Funkční anatomie nervových větví byla hodnocena intraoperačním monitorováním nervů (IONM). Čtyřicet šest Rln s ETB bylo intraoperačně vystaveno. Bifurkační bod byl umístěn podél prearterial, arteriální, a postarterial segmenty v 11%, 39%, a 50% bifid RLNs, resp. Motorická aktivita byla stanovena ve všech předních větvích. Funkční anatomie terminálních větví detekovala motorickou aktivitu ve 4 (8 .7%) zadní větve 46 bifidních RLNs. Motorická aktivita v zadních větvích vytvořila amplitudu vlny na 25-69% v odpovídajících předních větvích. Funkční anatomie bifid RLNs prokázaly, že přední větve vždy motorem vláken, zatímco zadní větve zřídka motorem vláken. Motorická aktivita zadní větve byla slabší než aktivita přední větve. IONM může pomoci rozlišovat mezi motorickými a smyslovými funkcemi nervových větví. Morfologie a funkční anatomie všech nervových větví musí být zachována, aby byla zajištěna bezpečnější operace.

1. Úvod

během operace štítné žlázy musí být zachována anatomická integrita i motorická aktivita recidivujícího laryngeálního nervu (RLN) pro operaci bez komplikací. Na RLN má mnoho anatomické rozdíly, které komplikují operaci štítné žlázy, navíc, plná expozice krční část RLN je povinné, aby se zabránilo chirurgické iatrogenní poranění nervu. Úplné anatomické znalosti, včetně všech variant RLN, je nutné pro jeho správnou identifikaci a expozici. Extralaryngeální terminální bifurkace (ETB) nervu je běžná variace, která ztěžuje disekci nervových větví. ETB má průměrnou incidenci výskytu přibližně 30% a může se vyskytnout bilaterálně u 25% pacientů s rozdvojenými RLNs. Výskyt větších extralaryngeálních větví RLN byl hlášen mezi 18% a 42% v mnoha chirurgických sériích . Na druhé straně byl tento výskyt hlášen až 65% v chirurgických sériích a dokonce až 92% v anatomických studiích na mrtvolách včetně tenkých větví od RLN po sousední struktury .

kromě morfologické anatomie RLN má funkční anatomie zásadní význam pro správné působení hrtanového svalstva. Anatomická integrita ne vždy zaručuje motorickou aktivitu nervu. Proto intraoperační hodnocení funkční anatomie nervu významně přispívá k expozici morfologicky intaktní RLN. Motorická aktivita nervových větví může být hodnocena intraoperačním monitorováním nervů (IONM) a je široce přijímaným doplňkem anatomické identifikace RLN .

V této studii jsme se zaměřili na stanovení morfologie koncových větví v rozštěpené RLNs a vyhodnotit jejich funkční anatomie tím, že IONM.

2. Materiály a metody

tato prospektivní studie zahrnovala 36 pacientů, kteří měli RLN s ETB. Rln byly identifikovány a vystaveny až do vstupního bodu hrtanu během operace štítné žlázy. Terminální větve RLN byly makroskopicky stanoveny a vystaveny v průběhu cervikálních cyklů. Funkční anatomie terminálních větví byla hodnocena pomocí IONM.

2.1. Technika disekce rln

po mediální mobilizaci bilaterálních laloků štítné žlázy byla rln identifikována a plně izolována pomocí konvenčního laterálního přístupu. Nerv byl pečlivě vystaven vstupnímu bodu hrtanu. Pokud byl makroskopicky a jasně vymezený ETB identifikován podél jeho cervikálního průběhu, bylo stanoveno umístění bifurkačního bodu na cervikální části nervu.

2.2. Extralaryngeální terminální bifurkace Rln

rozdělení RLN došlo podél jejího cervikálního průběhu před vstupem do hrtanu. Podobné nebo úzce velké větve byly makroskopicky pozorovány intraoperačně. Tyto krční větve vstupují odděleně do hrtanu. Umístění bifurkace bod na nervy segmentu podél jeho krční kurz byl klasifikován podle předchozí chirurgické klasifikace takto : Arteriální, kde bifurkace dochází na nebo v blízkosti křížení RLN a ITA. Postarteriální, kde dochází k bifurkaci na distálním nervovém segmentu mezi přechodem RLN-ITA a vstupem do hrtanu. Prearteriální, kde dochází k časné bifurkaci na segmentu proximálního nervu před přechodem RLN-ITA.

2.3. Intraoperační Neuromonitoring v RLN

provedli Jsme IONM určit funkční anatomie koncových větvích rozštěpené nervu. IONM byl proveden pomocí monitoru nervové Integrity (systém NIM-Response 3.0; Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA). Nervové větve byly stimulovány po úplné expozici pod přímým viděním, což zajišťovalo vedení stimulační elektřiny až do inervovaného svalstva. IONM byl proveden jako čtyřstupňový postup na RLNs se stimulací ETB: V1: vagus nerv (VN) před identifikací RLN. R 1: Stimulace RLN při první identifikaci v tracheoezofageální drážce. R2: stimulace hlavní RLN kufru před rozdvojení po kompletní disekci laterálního laloku štítné žlázy, včetně R2a, stimulace přední větev RLN, R2b, stimulace zadní větev RLN. V2: stimulace VN po úplné disekci laterálního laloku štítné žlázy.

intraoperačně byl ze zařízení získán zvukový signál motorické elektrofyziologické aktivity, zatímco byla měřena a zaznamenána amplituda vlny. Zvukový signál a amplituda elektronické vlny (jako µV) představovaly správnou funkční anatomii nervových větví.

umístění bifurkačního bodu na nervu bylo stanoveno po úplné expozici RLN. Chirurgická anatomie rozdvojené RLN byla stanovena chirurgickou disekcí a expozice cervikálního průběhu nervu a funkční anatomie byly hodnoceny IONM.

3. Výsledky

během sledovaného období bylo u 36 pacientů stanoveno 46 Rln s ETB (31 celkových tyreoidektomií a jedna pravá a čtyři levé hemithyroidektomie). Třinec (83.3%) našich pacientů byly ženy. Průměrný věk byl 51,8 let(rozmezí: 27-70 let). ETB byla bilaterální v 10 z 31 celkových případů tyreoidektomie. Studovali jsme morfologii a funkci 46 RLNs s ETB (Tabulka 1).

V polovině bifid nervy, umístění bifurkace bod na nervy podél jeho krční kurz byl pozorován na distální segment mezi RLN-ITA křížení a hrtanu vstupní bod (Tabulka 2). Po plné expozici byly pozorovány bifurkační body na různých segmentech RLN podél jejího cervikálního průběhu (Obrázky 1 a 2).

Obrázek 1

časné rozdělení před přechodem nervové tepny. Bifurkační bod.

Obrázek 2

Postarterial rozdvojení levé RLN; pozdní divize distální nervů-tepny křížení. Bifurkační bod.

funkční anatomie a motorická aktivita nervové tkáně byly hodnoceny ve 46 RLNs s ETB. Pozitivní zvukový signál motorické aktivity byl získán ze všech předních větví rozdvojených RLNs. Čtyři (8,7%) zadní větve také vytvořily pozitivní signál po elektrofyziologické stimulaci (Tabulka 3). Výkon elektrické vodivosti nervových větví byl měřen amplitudou vlny po aplikaci sondy stimulátoru. Motorická aktivita ve čtyřech zadních větvích produkovala vlnové amplitudy 25-69% amplitud produkovaných v odpovídajících předních větvích RLNs(Tabulka 4).

4. Diskuse

identifikace a expozice cervikálního segmentu RLN jsou povinné během operace štítné žlázy. Chirurgové musí zachovat morfologicky i funkčně neporušený nerv pro bezpečnou tyreoidektomii. Na druhé straně má RLN mnoho anatomických variací, které ohrožují bezpečnost operace. Nepravidelný průběh pravého nervu je vzácná variace . Na RLN má různé vztahy s Berry vazu, nižší štítné žlázy tepnu, a Zuckerkandl je nádor . Další anatomickou variací RLN je ETB podél jejího cervikálního průběhu před vstupem do hrtanu. Incidence RLN s ETB byla hlášena 25-45% u exponovaných nervů během operace štítné žlázy. Bilaterální ETB se také vyskytuje u značného počtu pacientů . IONM je užitečným nástrojem pro hodnocení motorické funkce laryngeálních nervů během operace štítné žlázy. Monitorování nervové integrity je důležitým doplňkem pro vizuální identifikaci RLN a stanovení jeho intaktní motorické aktivity po dokončení tyreoidektomie. Použili jsme IONM ke stanovení funkční anatomie RLNs v přední i zadní větvi nervu s ETB.

někdy může chirurg štítné žlázy pozorovat koncové větve RLN před vstupem do hrtanu. V případě ETB musíme samostatně vystavit větší terminální větve, abychom zabránili zranění nervových větví. Na základě předchozích studií můžeme poznamenat, že ETB je běžná anatomická variace . Umístění bodu dělení je zásadní pro bezpečnou identifikaci a odhalení nervových struktur a ochranu integrity nervu. Kromě běžného výskytu ETB, variabilní umístění bifurkačního bodu komplikují expozici nervu. Naše výsledky ukázaly, že bifurkace RLN nastala v různých segmentech nervu. Včasné rozdělení před přechodem nervových tepen bylo pozorováno u 11% bifidních nervů. Chirurgové musí být velmi opatrní při vystavení RLN, aby se zabránilo zranění extralaryngeálních větví; kromě toho by si měli být vědomi různých umístění bifurkačního bodu na různých nervových segmentech. U většiny pacientů je bod dělení umístěn mezi přechodem ITA a laryngeální tepnou . ETB může být potenciální příčinou poranění v důsledku vizuální nesprávné identifikace, protože tuto změnu nelze předvídat před operací a může být spojena s vyšší mírou poškození nervů. Prevalence poškození byla hlášena jako 5,2% u bifidních nervů a 1,6% u nebifidních nervů . Znalost takové variability pomůže vizuálně identifikovat RLN a tím snížit míru komplikací a zvýšit bezpečnost operace štítné žlázy.

zatímco morfologická integrita RLN je vyžadována pro nekomplikovanou operaci, ne vždy zajišťuje správnou motorickou aktivitu. V případě Bifidních RLNs je umístění motorických vláken v nervových větvích nesmírně důležité pro zachování motorické funkce. Na základě našich výsledků motorická aktivita ve všech předních větvích ukázala, že tyto větve poskytovaly motorické inervace hrtanového svalstva. Přední větve všech rozštěpené nervy obsahují motorická vlákna, v souladu se závěry předchozí zprávy potvrzující, že 100% přední větve jsou drah motorické aktivity . Na druhé straně zadní větve také obsahují motorická vlákna a neobvykle provádějí motorickou stimulaci hrtanu. V naší současné studii byla míra motorických funkcí v zadních větvích 8,7%, zatímco dva nedávné články uváděly míry 1,3% a 8% . Domníváme se, že nejnebezpečnější situací je nesprávná identifikace a nesprávná interpretace relativně větší zadní větve jako hlavního kmene nervu. V této situaci, přední větev je za největší riziko a nechtěnému rozdělení motorických vláken může vést k hrtanu, svalové obrny, přes chirurg věřit, že nerv byl zachován. V této situaci může posouzení motorické funkce nervu pomocí IONM pomoci chirurgům bezpečně identifikovat hlavní kmen a koncové větve RLN. Oba intermitentní a kontinuální nervové monitorování jsou bezpečné, účinné, úspěšné a spolehlivé metody pro hodnocení funkční anatomie RLN jako doplněk k vizuální identifikaci, zejména v případech anatomické variace . Anatomické variace nervu, včetně ETB, mohou být považovány za vysoce rizikové situace. Kromě vizuální identifikaci, funkční identifikace nervové IONM může být velmi užitečné pro stanovení morfologické a funkční anatomie a pro prevenci zranění rozštěpené RLNs.

V případě bifid RLN, motorická aktivita v hlavní kmen musí být kontrolována před rozdvojením a poté v obou větvích. Srovnání amplitud vln mezi přední a zadní větví RLN poskytlo užitečné informace o síle jejich vodivosti. Motorická aktivita zadních větví měla výrazně nižší amplitudy než u odpovídajících předních větví. Tyto výsledky ukázaly, že hustota motorických vláken v zadních větvích byla menší než hustota v předních větvích. Našli jsme omezený počet publikací týkajících se srovnání motorické aktivity mezi větvemi rozdvojených RLNs . Zadní cricoarytenoid (PCA) svaly jsou jedinými únosci (respiračními) ve skupině hrtanových svalů, které v některých případech dostávají motorická vlákna ze zadní větve RLN. Méně než polovina svalů PCA obsahuje jakýkoli typ nervových větví ze zadní divize . Klinický odraz poranění zadních větví s motorickou aktivitou nelze předvídat kvůli proměnlivému obsahu motorických vláken v těchto větvích. Proto je závažnost vokálního a / nebo respiračního poškození také nepředvídatelná a u těchto pacientů se bude nepochybně lišit a chirurg musí zachovat morfologickou a fyziologickou integritu všech nervových větví.

obvyklá anatomická variace RLN je ETB před vstupem do hrtanu. Přední větve vždy obsahují motorová vlákna, zatímco zadní větve zřídka obsahují motorická vlákna. Zadní větev má slabší motorickou aktivitu než přední větev. Poranění motorického nervu větve mohou poškodit hlasivky a/nebo respirační funkce do proměnné stupňů, i když hustotu motorických vláken ve zraněné zadní větev může zvýšit závažnost tohoto postižení. Funkční anatomie bifid nervu zřízený IONM může pomoci rozlišit mezi motorické a senzorické větve. Na základě umístění motorických vláken ve všech předních a některých zadních větvích musí být zachována morfologie a funkční anatomie všech nervových struktur, aby byla zajištěna bezpečná operace bez komplikací.

konkurenční zájmy

autoři prohlašují, že neexistují žádné konkurenční zájmy týkající se zveřejnění tohoto příspěvku.