Tím Vinni Makin, MBBS, MD, TVÁŘ, a M. Cecilie Lansang, MD, MPH

Metformin zlepšuje glykemickou kontrolu, aniž tendenci způsobit přibývání na váze a hypoglykémie. Může mít také kardiovaskulární výhody. Metformin je levné činidlo, které by mělo pokračovat, pokud je tolerováno, u těch, kteří potřebují další látky pro kontrolu glykémie. Mělo by být zváženo u všech dospělých pacientů s diabetem typu 2, s možnými výjimkami uvedenými níže.

a co renální účinky?

Protože je metformin ledvinami vymazána, to způsobilo určité obavy o nefrotoxicita, zvláště laktátové acidózy u pacientů s poruchou funkce ledvin. Nejnovější pokyny však zmírnily kritéria pro použití metforminu u této populace pacientů.

Revidované označování

Metformin je označování,1 revidované v roce 2016, uvádí následující:

• je-Li odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR) nižší než 30 mL/min/1,73 m2, je metformin kontraindikován
• Pokud eGFR je mezi 30 a 45 mL/min/1,73 m2, metforminu není doporučeno
• Pokud eGFR nižší než 45 mL/min/1,73 m2 u pacientů užívajících metformin, rizika a přínos pokračující léčby je třeba posoudit, dávkování může být nutné upravit a renální funkce by měly být sledovány častěji.1

tyto revize označování byly založeny na systematickém přezkumu Inzucchi, et al. 2 zjištěný metformin není spojen se zvýšeným výskytem laktátové acidózy u pacientů s mírným až středně závažným onemocněním ledvin. Následně observační studie publikovaná v roce 2018 Lazarem a kol. 3 ukázalo, že metformin zvyšuje riziko acidózy pouze při hladinách eGFR pod 30 mL / min / 1, 73 m2. Také, Cochrane review publikoval v roce 2003 nenašel jediný případ laktátové acidózy u 347 studiích s 70,490 pacient-roků metforminu v léčbě.4

Předchozí pokyny použité koncentrace kreatininu v séru, s metformin kontraindikován v krvi po 1,5 mg/dL nebo vyšší pro muže a 1,4 mg/dL u žen, nebo s abnormální clearance kreatininu. ADA a AACE nyní používají eGFR5,6 místo hladiny kreatininu v séru k měření funkce ledvin, protože lépe odpovídá faktorům, jako je věk, pohlaví, rasa a hmotnost pacienta.

navzdory důkazům je běžným vnímáním pacientů, že metformin je nefrotoxický, a je důležité, aby lékaři tento mýtus rozptýlili během návštěv na klinice.

gastrointestinální účinky

gastrointestinální nežádoucí účinky metforminu, jako je průjem, plynatost, nevolnost a zvracení, jsou překážkou jeho použití. Skutečná incidence průjmu se velmi liší v randomizovaných studií a observačních studií, a gastrointestinální účinky jsou horší ve metformin-naivní pacienti, stejně jako ti, kteří mají chronické gastritidy nebo Helicobacter pylori.7

zjistili jsme, že zahájení léčby metforminem v nízké dávce a jeho titrace po dobu několika týdnů zvyšuje snášenlivost. Často začínáme pacienty s dávkou 500 mg / den a zvyšujeme dávku o jednu 500mg tabletu každé jeden až dva týdny. Také jsme si všimli, že nesnášenlivost je více pravděpodobné, že u pacientů, kteří jíst high-sacharidů stravy, ale není tam žádný high-level důkaz, protože pacienti v klinických studiích všechno podstoupit nutriční poradny, a proto jsou více pravděpodobné, že držet se low-sacharidů stravy.

také léková forma s prodlouženým uvolňováním je snesitelnější než léková forma s okamžitým uvolňováním a má podobnou glykemickou účinnost. Může to být možnost jako terapie první linie nebo u pacientů, kteří mají významné nežádoucí účinky metforminu s okamžitým uvolňováním.8 u pacientů s formulací s okamžitým uvolňováním pomáhá užívání s jídlem zmírnit některé gastrointestinální účinky, což je třeba zdůraznit při každé návštěvě.

nakonec omezíme dávku metforminu na 2 000 mg/den, spíše než na 2 550 mg / den povolených na etiketě. Garber et al9 zjistili, že nižší dávka stále poskytuje maximální klinickou účinnost.

další upozornění

metforminu je třeba se vyhnout u pacientů s akutním nebo nestabilním srdečním selháním z důvodu zvýšeného rizika laktátové acidózy.

je také třeba se vyvarovat u pacientů s poruchou funkce jater, podle označení. V praxi to však zůstává kontroverzní. Zhang et al10 ukázal, že pokračující léčba metforminem u pacientů s cukrovkou a cirhózou jater snižuje riziko úmrtnosti o 57% ve srovnání s těmi, převzato z metformin.

při každé návštěvě je třeba zdůraznit dietní a životní styl. Wing et al11 ukázaly, že omezení kalorií bez ohledu na úbytek hmotnosti je prospěšné pro kontrolu glykémie a citlivost na inzulín u obézních pacientů s diabetem.

1. Glucophage (metformin hydrochlorid) a Glucophage XR (s prodlouženým uvolňováním) . Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034,021202s018lbl.pdf. Přístupná 5. Prosince 2018.
2. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformin u pacientů s diabetem typu 2 a onemocněním ledvin: systematický přehled. Jamo. 2014;312(24):2668-2675.
3. Lazarus B, Wu A, Shin JI a kol. Asociace užívání metforminu s rizikem laktátové acidózy v celém rozsahu funkce ledvin: komunitní kohortová studie. JAMA Intern Med. 2018;178(7):903-910.
4. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter e. riziko fatální a nefatální laktátové acidózy při použití metforminu u diabetes mellitus 2.typu. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD002967.
5. American Diabetes Association. 8. Farmakologické přístupy k glykemické léčbě: standardy lékařské péče u diabetu-2018. Péče O Diabetes. 2018; 41 (suppl 1): S73-S85.
6. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Konsensus prohlášení Americké Asociace Klinických Endokrinologů a American College of Endocrinology na komplexní diabetes typu 2 algoritmus řízení—2018 shrnutí. Endokrat. 2018;24(1):91-120.
7. Petr FF, Sabidó-Espin M, Guedes S, Corvino FA Gottwald-Hostalek U. Výskyt laktátové acidózy u pacientů s diabetem typu 2 s a bez renálním poškozením léčených metforminem: retrospektivní kohortní studie. Péče O Diabetes. 2014;37(8):2291-2295.
8. American College of Radiology (ACR). Manuál na kontrastní látky. Verze 10.3. www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual, přístup k 5. prosinci 2018.
9. Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM, Mills DJ, Rohlf JL. Účinnost metforminu u diabetu typu II: výsledky dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie odpovědi na dávku. Jsem Med. 1997;103(6):491-497.
10. Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, et al. Pokračování užívání metforminu po diagnóze cirhózy významně zlepšuje přežití pacientů s diabetem. Hepatologie. 2014;60(6):2008-2016.
11. Wing RR, Blair EH, Bononi P, Marcus MD, Watanabe R, Bergman RN. Kalorické omezení samo o sobě je významným faktorem zlepšení kontroly glykémie a citlivosti na inzulín během úbytku hmotnosti u obézních pacientů s NIDDM. Péče O Diabetes. 1994;17(1):30-36.