Pro pacienty, kteří přítomné s horní duté žíly (SVC) syndrom, kterým se stanoví diagnózu včas a účinným způsobem, je kritická. Radiační terapie (RT) může změnit patologické nálezy a narušila by přesnou diagnózu; proto je třeba se jí vyhnout, s výjimkou extrémních okolností. Pacienti, kteří jsou relativně stabilní, by měli podstoupit naléhavé diagnostické hodnocení (jak je shrnuto výše) a poté zahájit léčbu.

Chemoimmunotherapy

Kombinace antracyklinu-based chemoterapie je základem léčby primární mediastinální B-buněčný lymfom (PMBCL). Standardní režim první linie ve Spojených státech je cyklofosfamid, doxorubicin (Adriamycin), vinkristin a prednison v kombinaci s rituximabem(CHOP-R). Rituximab je chimérická monoklonální protilátka proti CD20, která transformovala způsob léčby lymfomů B-buněk a stala se standardní součástí léčby všech histologií lymfomu B-buněk, které exprimují CD20.

několik studií, převážně z Evropy, obhajovali themethotrexate, doxorubicin (Adriamycin), cyklofosfamid, vincristine (Oncovin), prednison, a bleomycin (MACOP-B) režim v kombinaci s rituximabem. Standardní CHOP-R režim je nyní ohrožen, kombinace program, který obsahuje etoposid (upravené dávky EPOCHA) plus rituximab (DA-EPOCH-R), i když prospektivní randomizované studie, aby přesně porovnat tyto 2 programy (CHOP-R vs DA-EPOCH-R) nebyly dokončeny. Nicméně pokyny National Comprehensive Cancer Network (NCCN) doporučují DA-EPOCH-R jako preferovanou léčbu první linie pro PMBCL.

Jako PMBCL byl uznán teprve nedávno, jako samostatný subjekt, původních studií, které mají zavedené CHOP-R jako standardní terapie v difúzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) neobsahoval PMBCL pacientů. Německá studijní skupina pro lymfomy se proto snažila potvrdit dopad chemoimunoterapie specificky na podskupinu pacientů PMBCL, kteří byli zařazeni do jejich studie MiNT (mezinárodní studie MabThera (Rituximab)).

V této studii byli pacienti mladší než 60 let s DLBCL a měl 0-1 rizikových faktorů podle věku-upravený Mezinárodní Prognostický Index (aaIPI). Pacienti byli náhodně zařazeni do 6 cyklů režimů podobných CHOP s rituximabem nebo bez něj. Konsolidace XRT byla podána místům primárního objemného onemocnění. Z 824 zařazených pacientů mělo 87 PMBCL. Rituximab zvýšil míru úplné remise (nepotvrzené) u PMBCL (z 54% na 80%; P =.015). U PMBCL rituximab prakticky eliminoval progresivní onemocnění (2, 5% oproti 24%; P =.006).S mediánem doby pozorování 62 měsíců pro PMBCL bylo 5leté přežití bez příhod zlepšeno (79,1% vs. 47,3%; P =.011). 5leté přežití bez progrese bylo navíc zlepšeno rituximabem (89,8% oproti 60,1%; P =.006). Tyto údaje dále potvrdily, že přidání rituximabu do 6 cyklů CHOP-likechemoterapie zlepšilo dlouhodobý výsledek u mladých pacientů s PMBCL.

Vícenásobné analýzy ukázaly zlepšení výsledků PMBCL, pokud je rituximab přidán do páteře polychemoterapie. To spolu s obavami z dlouhodobých následků RT vedlo k otázkám o užitečnosti radioterapie, když je rituximab přidáván ke standardní chemoterapii. Národní Databáze Rakoviny (NCDB) studium 465 pacientů léčených multiagentní chemoterapie v letech 2006-2011 byly s mediánem sledování 36 měsíců prokázaly, že použití radiační terapie jako součást kombinované modality terapie byla spojena s významným zlepšením celkového přežití (56% snížení rizika pro smrt na multivariační analýzy), když ve srovnání se systémovou terapii sám v letech následujících rituximab schválení. 5leté celkové přežití (OS) pro celou kohortu bylo 87%. U pacientů, kteří obdrželi radiační terapie (RT) OS 93% ve srovnání s OS 83% u těch, kteří neobdrželi RT. I když nedostatek specifické chemoterapie dat je omezení studie, data se podporuje používání RT v celé PMBCL fázích.

pacienti by měli být vyšetřeni klinicky a radiograficky, aby byla zajištěna pokračující odpověď. Průběžné hodnocení pozitronové emisní tomografie (PET) je popsáno samostatně níže. Pacienti obvykle podstoupí 6 cyklů CHOP-R podávaných každé 3 týdny. Režim očekával nežádoucí účinky a toxicitu, jak je popsáno níže, a použití růstových faktorů (filgrastim nebo peg-filgrastim)závisí na věku a komorbiditách pacienta. Vzhledem k relativně mladšímu věku při prezentaci PMBCL autoři obhajují rutinní použití růstových faktorů jako primární profylaxe. Doporučuje se však sekundární profylaxe, aby byla zajištěna dostatečná hustota a intenzita dávky.

Konsolidační terapie a průběžné PET skeny

Před široké použití a přizpůsobivost na PET vyšetření, většina pacientů podstoupila konsolidaci RT nebo vysoké dávky chemoterapie a autologní transplantace krvetvorných kmenových buněk (auto-HSCT) po ukončení systémové léčby. I když tento přístup stále běžně používá, je stále kontroverzní, a to zejména u pacientů, kteří dosáhnou kompletní PET negativity po dokončení systémové chemoimmunotherapy.

Několik zpráv, které naznačují, nižší přežití u pacientů s DLBCL, kteří mají reziduální PET pozitivitou na konci chemoterapie a jiné studie ukázaly, že pacienti, kteří mají pozitivní prozatímní PET sken (po 2-4 cyklech terapie) předpovídají vyšší riziko následné recidivy. Rozhodnutí o léčbě u pacientů, kteří zůstávají PET pozitivní po dokončení systémové terapie, by však nikdy neměla být založena pouze na interpretaci PET vyšetření. Moskowitz et al ukázali ve velké studii fáze II, že většina pacientů s DLBCL, kteří zůstali PET pozitivní, neměla při provádění diagnostických biopsií reziduální onemocnění. V této zprávě mělo PMBCL 30% z 98 zařazených pacientů.

Ať RT by měla být poskytována všem pacientů s PMBCL bez ohledu na PET scan výsledky, nebo zda tento přístup by měl být individuální, založené na PET a/nebo dalších klinických nebo prognostických funkcí, zůstávají neznámé.

Savage et al informovali o zkušenostech Britské Kolumbie. CHOP-R následovaný konsolidační RT byl přizpůsobený přístup ke všem pacientům s pmbcl diagnostikovaným a léčeným v letech 2001-2005. Po roce 2005, PET skenování byla použita pro vedení RT po 6 cyklech CHOP-R. za tímto účelem, pokud je PET scan negativní, pacienti byli sledováni a pokud je PET scan pozitivní, konsolidaci RT byla dána. Celkem bylo identifikováno 176 pacientů: 96 dostalo CHOP-R a 80 dostalo CHOP. U pacientů léčených CHOP-R bylo 46 léčeno v „RT éře“, přičemž 80% dostávalo RT; 50 bylo léčeno v „PET éře“; 38% dostalo RT. Srovnání mezi epoch, ne celkové přežití bylo navrhl, přidáním RT. Dále, když PET-pozitivní pacienti dostávali RT konsolidace, žádný významný rozdíl ve výsledku byl pozorován mezi PET-pozitivní a PET-negativních pacientů, což naznačuje, že někteří pacienti mohou vyhnout prochází RT, když PET je používán k vedení terapie.

Ve snaze eliminovat RT, Dunleavy et al nedávno uvedl, fáze II studie na 51 pacientech, kteří byli léčeni s DA-EPOCH-R a ukázal vynikající výsledky. Při mediánu sledování 5 let bylo přežití bez příhod 93% a celkové přežití 97%. U pacientů, kteří měli v této studii PET, byla negativní prediktivní hodnota 100%, zatímco pozitivní prediktivní hodnota byla 17%. Toto zjištění je v souladu s daty z Moskowitz et al (viz výše), pro které pacienti mají falešně pozitivní PET vyšetření po ukončení terapie, a zdůrazňuje význam, že terapeutická rozhodnutí na základě PET nálezy. Při použití DA-EPOCH-R podstoupili RT pouze 2 Pacienti (4%).

používání konsolidaci auto-HSCT u pacientů s PMBCL vychází z účinnosti tohoto přístupu u pacientů s relapsem DLBCL. Radiograficky se předpokládalo, že reziduální onemocnění představuje perzistentní lymfom a pacienti podstoupili agresivní záchrannou terapii, protože tehdy nebyly k dispozici PET skeny. S příchodem domácího MAZLÍČKA, a pokračující standardizace jeho výklad, Evropské Společnosti pro Lékařskou Onkologii (ESMO) pokyny nedoporučují rutinní použití auto-HSCT jako primární konsolidaci přístup. Není známo, zda by pacienti, kteří mají reziduální onemocnění, které je histologicky prokázáno, měli podstoupit RT nebo auto-HSCT. Možnost zařazení těchto pacientů do klinických studií je, pokud je k dispozici. Mimo klinické studie musí být rozhodnutí individualizováno a zohlednilo by prognostické rysy, morbidní stavy a přání pacientů.

Relabující/refrakterní choroba

Zatímco PMBCL je často léčena standardní první linie terapie, přibližně 200 pacientů ročně ve Spojených Státech je diagnostikováno s relabující/refrakterní PMBCL, který má špatnou prognózu s dvou-leté přežití o 15%. Vzhledem ke své vzácnosti nebyl identifikován žádný standard péče a relabující / refrakterní onemocnění je obecně léčeno podle protokolů pro jiné podtypy DLBCL.

Pacienti s relapsem onemocnění mají často systémové zapojení a mnozí mají také extranodálních onemocnění. Těmto pacientům se doporučuje podstoupit záchrannou systémovou chemoterapii následovanou odběrem kmenových buněk a následnou transplantací. Rituximab, ifosfamid, karboplatina a etoposid (rýže) jsou běžným záchranným přístupem, i když jiné režimy jsou přijatelné. Pacienti, kteří vykazují chemosenzitivní onemocnění (zlepšení radiograficky a na PET), jsou převezeni k transplantaci. Pacientům s refrakterním onemocněním by měly být nabídnuty klinické studie, i když některé mohou být zváženy pro alogenní transplantaci kostní dřeně.

PMBCL často zahrnuje nadměrnou expresi ligandu PD-1, což potenciálně způsobuje, že PMBCL je náchylný k blokádě PD-1. NCCN je součástí pembrolizumab, humanizované anti–PD-1 monoklonální protilátka, blokující interakce PD-1 s jeho ligandy PD-L1 a PD-L2, mezi doporučené léčby relabující/refrakterní PMBCL.

léčba v těhotenství

někteří pacienti jsou mladé ženy, které mohou být v době diagnózy těhotné. Řízení malignity během těhotenství vyvolává specifické a složité problémy. Obavy o zdraví pacienta musí být vyváženy potenciální teratogenitou chemoterapie a ozařování podávaného pro diagnostická vyšetření nebo jako součást léčby.

ukončení těhotenství se často doporučuje, pokud je diagnóza provedena v prvním trimestru. To však není přijatelné pro všechny pacienty. V případech, kdy těhotenství pokračuje, je často možné podávat chemoterapeutické léky bez nadměrné teratogenity. Staging a restaging vyšetření jsou minimalizovány. Radiografii se zabrání a místo toho se používají postupy MRI nebo ultrasonografie.

podávání kortikosteroidů může zhoršit problémy, jako je preeklampsie nebo intolerance glukózy. Je nutná úzká spolupráce s porodníkem.

konzultace

pacienti by měli být odkázáni na léčbu lékařskému hematologovi nebo onkologovi.

následné sledování

drtivá většina pacientů může být úspěšně léčena ambulantně pro péči v první linii.

po ukončení léčby jsou pacienti obvykle vidět na ambulanci v pravidelných intervalech 2-3 měsíců po dobu prvního roku. Pacienti jsou pozorováni každé 3-4 měsíce až 5 let. Autoři doporučují vidět pacienty každoročně poté na dobu neurčitou. Rutinní kontrolní CT vyšetření a / nebo PET vyšetření se po stanovení úplné remise nedoporučují. Autoři zvažují provedení CT vyšetření u některých pacientů na jejich žádost, zejména pokud mají vysokou pravděpodobnost relapsu.

komplikace

chemoterapeutické léky používané k léčbě lymfomu mají řadu nežádoucích účinků. Nevolnost a zvracení jsou časté, ale lze jim zabránit použitím vhodných antiemetik. Vypadávání vlasů se vyskytuje u většiny pacientů, ale po ukončení léčby je zcela reverzibilní.

mírná periferní neuropatie způsobená chemoterapií je častá. Pacienti pociťují necitlivost prstů a prstů. Motorická neuropatie je neobvyklá.

Myelosupresi (útlum kostní dřeně) a středně pancytopenie dojít po každém léčebném cyklu. Krevní obraz obvykle dosahuje svého nadiru přibližně 10 dní po dokončení léčebného cyklu. Únava je běžná.

Neutropenická horečka a infekce jsou běžné komplikace chemoterapie a vyžadují okamžitou léčbu. Přibližně 10-20% pacientů vyvine nadměrnou neutropenii nebo infekční komplikaci. Primární profylaxe antibiotiky se nedoporučuje, i když se používá u některých pacientů. Použití růstových faktorů je diskutováno výše.

srdeční toxicita způsobená chemoterapií je neobvyklá, ale může se objevit. Srdeční toxicita antracyklinů je závislá na dávce a vzácná u typického mladého pacienta s PMBCL. V jednotlivých případech může být nutné sériové monitorování pomocí echokardiogramů nebo skenování s více bránami (MUGA). Pacienti obvykle podstoupí skenování MUGA k vyhodnocení ejekční frakce levé komory před zahájením chemoterapie. Skenování MUGA se provádí ve většině center pouze v případě klinických obav o kardiomyopatii. Pacienti by během svého života neměli dostávat více než 400 mg / m2 doxorubicinu. Výskyt kardiomyopatie, pokud je tato dávka překročena, je 7-8%. Použití kardioprotektivních látek může umožnit podávání vyšších dávek antracyklinů, ale tato kardioprotektivní činidla mohou ovlivnit účinnost chemoterapie. Proto se kardioprotektivní činidla běžně nedoporučují.

Rituximab je obecně bezpečný. Může způsobit horečku a zimnici, zejména během prvního podání. Byly hlášeny vzácné případy anafylaktických reakcí. Byly hlášeny případy reaktivace viru hepatitidy B (HBV), které vedly k fulminantní hepatitidě a úmrtí. Osoby s vysokým rizikem infekce HBV by měly být vyšetřeny před zahájením léčby rituximabem. Nosiče HBV by měly být pečlivě sledovány z hlediska klinických a laboratorních příznaků aktivní infekce HBV a hepatitidy během léčby rituximabem a až několik měsíců po ní. Před zahájením léčby rituximabem by měli všichni pacienti nechat zkontrolovat titry hepatitidy.

akutní nežádoucí účinky záření jsou obvykle omezené a zahrnují erytém kůže a někdy radiační pneumonitidu.

Pozdní nežádoucí účinky související s léčbou patří snížení plodnosti, mírně zvýšená incidence sekundárních nádorů v polích záření (zejména rakoviny prsu u žen léčených v průběhu dospívání), a mírně zvýšené riziko sekundárních leukémií, zejména u pacientů léčených v kombinaci-modality terapie (tj. chemoterapie a ozařování).

kromě toho může být ischemická choroba srdeční častější a může mít dřívější nástup, pokud jsou podstatné oblasti srdce vystaveny záření. Kouření a zneužívání alkoholu je třeba se vyhnout kvůli jejich spojení s rakovinou a srdečními chorobami.