scéna:

kola probíhají. Tým dorazí do pacientova pokoje na flotilu počítačů.

„podívejte se na to pO2,“ běduje někdo v bílém plášti. „Co rentgen hrudníku?“

„Špatné,“ odpoví další. Všichni se shromáždí, aby se podívali. Část levé plíce pacienta je skutečně vybitá infiltráty.

„No,“ poznamenává stážista, “ měli bychom ho … bronchovat?“

je pauza. Pak ošetřující pokrčí rameny. „MHA.“

ostré shrnutí. Vybalíme to.

bronchoskopie k vysávání hnisu

koncept je zdravý. Pneumonie) nebo neinfekční (hojné sekrety z jakéhokoli důvodu—které mají ve zvyku nakazit se, pokud zůstanou bydlet) musí opustit plíce. Je to jednak proto, že narušují výměnu kyslíku vytvořením regionů zkratu, a proto, že mohou vyvolat nebo prodloužit zápal plic, když „zdroj řízení“ není získaný de-konsolidace snímek hrudníku.

K tomuto účelu, jsme grant, který prochází sací katetr po endotracheální trubice, nebo i přes nos v non-intubace pacienta (hodně k jejich zděšení), je chvályhodný zákrok. Fyzioterapie hrudníku, kde jsou pacienti bušeni a bušeni a otáčeni, aby uvolnili sekreci, pravděpodobně stojí za svíčku. (Možná více o zajímavém tématu hrudníku PT jindy.) Jednou extuboval, budeme rádi, a trvají na tom, že pacienti provést vyčerpávající režimů hluboké dýchání, incentivní spirometrie, tooting na flutter ventily, a ze všeho nejvíce jednoduchý účelnosti vykašlávání jejich crud. Stručně řečeno, plicní toaleta (aka plicní hygiena) je jednoduchým, neokázalým, ale nezbytným základním kamenem zlepšení plicní funkce a prevence komplikací.

Ale pokud budeme souhlasit slepě kolem katétru do dýchacích cest k odsávání hlenu, proč ne kick to zářez tím, že dělá to pod vedením a vizualizace? To znamená tím, že stlačíte flexibilní bronchoskop, najdete nevyžádanou poštu a vysajete ji přímo?

dává to smysl a má smysl od té doby, co se flexibilní bronchoskop stal standardním vybavením JIP. (Při samotné rigidní bronchoskopii byly menší dýchací cesty obvykle nepřístupné a celý podnik byl obecně náročnější a traumatičtější.) Od 70. let (1, 2) intenzivisté a dychtiví zaměstnanci domu vysávají hnis, aby znovu rozšířili plíce. Ale funguje to?

proč by to nemohlo fungovat? Nejzřetelnější argument je, že hlen a bílkovinné crud není přítomen v dýchacích cestách, protože spadl zpátky v dodávce, nebo proto, že někdo vyhrál v loterii. Je generován základní příčinou, ať už bakteriální pneumonií, přímým plicním traumatem, extrapulmonálním stavem SIRS nebo jednoduše špatnou plicní clearance. Ať už je to cokoli, žádný z těchto mechanismů není eliminován bronchoskopií. Proto, i když hnis můžete sát, pravděpodobně se vrátí. Je to jako léčit krvácení setřením krve.

Jak již bylo řečeno, někdy je symptomatická péče vhodná k udržení pacienta na hladkém moři, zatímco je řešena základní patologie. (Koneckonců ani mechanická ventilace obvykle „neřeší základní problém“.)

ocitáme se proto ve stavu rovnováhy. Autoritativní zdroje (Irwin and Rippe 2011, Parrillo and Dellinger 2013, Dr. UpToDate) uvádějí fakta a „učí kontroverzi“ a odmítají poskytnout doporučení k této praxi. Společnost medicíny kritické péče, American College of Chest Physicians a Eastern Association for the Surgery of Trauma se k této záležitosti nevyjádřily.

Co víme?

důkazy

data jsou—jako vegetarián žijící na hlubokém jihu-spíše štíhlá.

jediný RCT byl Marini et al. v roce 1979 (ano, před téměř 40 lety; alarmující množství příslušné literatury je ze 70.let). Oni zařazeno 31 pacientů z jejich jediné JIP s lobární atelektázy, randomizing jim získat buď na hrudi PT manévry sám, nebo hrudníku PT plus bronchoskopie. V obou skupinách přibližně stejný počet pacientů—přibližně 38%—reexpandoval své atelektatické plíce po terapii. Stejně tak při 24 a 48 hodinovém sledování nebyl žádný rozdíl v atelektáze. Dokonce přešel na non-bronch skupiny přijímat opožděné bronchoskopie kdyby se zlepšil na 24 hodin, s poměrně minimální vliv (pouze 11% má terapeutický výsledek).

Zejména, Marini studie také zjištěno, že přítomnost vzduchu bronchograms v oblasti atelektázy—což naznačuje, že větší airways byly otevřené a obstrukce byla více distální—byla prediktivní delší čas k řešení. Pravděpodobně je to proto, že je těžší se zbavit difuzní distální crud než jedna velká proximální hlenová zátka . Jeden klade otázku, zda tento rozdíl může pomoci průvodce bronchoskopie, ale Marini vlastně zkoumá tuto otázku (i když s underpowered analýza podskupin), zjištění, že absence vzduchu bronchograms udělal předpovědět terapeutický výsledek z bronchoskopie, ale také předpověděl, úspěšné řešení problémů s hrudní PT sám, s žádnou přidanou prospěch z bronch i v této podskupině.

Jasně, většina atelektáza není vzhledem k proximální hlenu zástrčky s jasnou airways mimo, jen čekají na to být větrané; často je problém distální v plicním stromu, zahrnující tekutinu, difúzní exsudáty, expanzi hrudní stěny a membrány a další faktory. A zdá se, že bez ohledu na to, jak je zvládneme, difúzní distální ucpání jednoduše trvá déle, než se vyřeší více proximálních překážek.

Weinstein et al. (1977) dále prozkoumat tuto otázku, konkrétně na 43 bronchoscopies, že provádí výplach distálních dýchacích cest, když tam byl žádný proximální obstrukce sliznice poznamenal. (Hlásí-a zdálo se, že si spíše užívají-získávání feťáckých sedimentů, někdy obsahujících “ malé slizniční zátky nebo odlitky menších dýchacích cest.“) Navzdory určitému počátečnímu zhoršení po bronchiálním okysličení více než polovina jejich pacientů vykazovala zlepšení jak pO2, tak compliance po 7-12 hodinách. Samozřejmě, mnoho pacientů má v průběhu dne zlepšení, takže bez kontrolní skupiny je těžké toho hodně udělat; plus, PO2 a statická shoda nejsou přesně výsledky zaměřené na pacienta.

četné nekontrolované série případů z let 1970 a 1980 uvádějí podobné výsledky. Sníh a kol. prospektivně za 67 bronch případech z SICU, provedené pro různé indikace (většinou lobární kolaps a podezření na aspiraci). V jejich kohorty, 58% rtg zlepšení celkové; obecně platí, že našli větší přínos pro pacienty s plně lobární atelektázy a menší infiltráty nebo kolaps. (To bylo řečeno, tam byl vlastně žádný významný rozdíl v post-bronch-gradient mezi oběma skupinami.(1973) popsali 37 podobných případů, přičemž 79% zaznamenalo klinické zlepšení a 85% zaznamenalo radiologické zlepšení. Lindholm et al (1974) popsal 53 případů, s radiografickým zlepšením v 67%. Barrett (1978) hlásil velký počet případů a ve „všech případech“ sání vedlo k radiografickému zlepšení a zlepšení okysličení.

Další čtení: Kreider et al (2003) a Jelic et al (2008), dva nejaktuálnější recenze na toto téma.

Závěry

Tento poněkud méně-než-uspokojující tělo literatury vedl k současnému stavu věcí, kde bronchoskopie na plicní toaleta se provádí do značné míry v souladu s poskytovatelem osobní školení a preference, možná ovlivnil v mnoha případech sprosté úvah, jako čas k dispozici v posunu, kolik dům personál chce praxi bronchoskopie, a kteří by mohli být schopni na účet.

můj výběr z dostupných dat je tento:

1. bronchoskopie chtě nechtě pro každého s plicními infiltráty může zlepšit jejich okysličení, ale pravděpodobně to nestojí za to.
2. Bronchoskopie u pacientů se domníváte, (tj. o radiografických kritérií) mají proximální hlenu zástrčky má rozumnou šanci na otevření atelectatic část plic. Pokud jejich atelektáza vytvořila nepřekonatelnou hypoxémii, mělo by to být pravděpodobně provedeno. Účinek však nemusí trvat a v žádném případě nemusí být lepší než jiné manévry plicní hygieny (hrudní PT atd.); neexistuje žádný jasný důkaz, že bronchoskopie bude nakonec přínosem pro každého.
3. obecně je atelektáza velmi široké a heterogenní onemocnění a pacienti, kteří ji zažívají, jsou velmi odlišní. Široce se ptát, zda je bronchoskopie pro plicní toaletu dobrá nebo špatná, je pravděpodobně hloupá otázka. Omezení na „bronchoskopii pro rozsáhlou atelektázu, jako je celá plíce nebo lalok“, je lepší otázkou, ale stále může být příliš široká. Místo toho bychom se měli ptát :“ co doufáme, že dnes u tohoto konkrétního pacienta dosáhneme bronchoskopií a jaká jsou rizika?“Například, pokud je vaší nejrealističtější nadějí snížit pacientovu FiO2 .6 až .4 během několika příštích hodin, které mohou být dosažitelné. Může to však nebo nemusí být užitečné, i když by to většina lidí považovala za terapeutický výsledek.
4. to Znamená, že v jednotlivých případech, vykonávat poměrně bezpečný postup k uskutečnění přiměřené (pokud možná přechodné), zlepšení oxygenace a snížení bioburden by to smysl. V ostatních případech-možná ve většině-to není.