Lamotrigin je důležitou lékovou možností pro léčbu bipolárních poruch. Mnoho lékařů jej však používá také u pacientů s (unipolární) depresivní poruchou, kteří adekvátně nereagovali na konvenční antidepresiva. Že několik retrospektivní graf recenze tohoto použití byly zveřejněny nepřímo naznačuje, že takové „off-label“ použití není časté.1-3 je však takové použití vědecky opodstatněné?

Tip:Kazuistiky, série případů (včetně „tabulka hodnocení“), a nekontrolované, otevřené klinické studie jsou užitečné a důležité pro předběžné posouzení účinnosti léčby, zejména vést další výzkum, ale nejsou pravdivé důkazy, že léčba funguje a neměla by vést ke změně v běžné klinické praxi.

Studie bez randomizace, kontrolní skupiny, a dvojité zaslepení jsou předmětem řady předsudků, které často vedou k pozitivním výsledkům, vysokým podílem které jsou následně vyvrátil, nebo alespoň nejsou ověřeny (Mago, Lane, a Mahajan, 2009, nepublikované údaje). Historie medicíny je plná léčby, o které se předpokládalo, že funguje na základě značných klinických zkušeností nebo nekontrolovaných studií, ale později se ukázalo, že je neúčinná.

Tip:Při posuzování důkazů pro účinnost léčby, kolik času budou uloženy a mnoha chybám předejít, pokud silná pozornost je věnována výsledky dvojitě slepé, randomizované, kontrolované studie (Rct), spíše než na jiné typy výzkumu, při rozhodování o tom, zda ke změně klinické praxe.

To není říci, že Rct nemají omezení nebo nemusí být zaujatý, ale jen to, že závěry, které lze vyvodit ze studií bez kontrolní skupiny, randomizace a zaslepení jsou rozhodně mnohem více omezené.

systematické vyhledávání MEDLINE nalezeno 4 publikovaných Rct použití lamotriginu pro PJ (viz Tabulka), z nichž všechny používají lamotriginu jako add-on k antidepresivum. Nicméně, 2 z těchto studií zahrnovaly pacienty s bipolární poruchou, což je potenciálně zavádějící.

Tip: navzdory některým podobnostem a překrývání mezi MDD a bipolárními poruchami existují významné rozdíly v jejich reakci na mnoho dostupných léčebných postupů. Studie účinnosti by proto v ideálním případě neměly kombinovat pacienty s unipolární MDD a bipolární poruchou. V takových případech se podívejte, zda lze údaje o jedné z podskupin extrahovat nezávisle na druhé, bez nichž je velmi obtížné interpretovat výsledky pro unipolární a bipolární pacienty analyzované společně.

Žádná z těchto RCTs našel toho lamotriginu na antidepresivum být lepší než přidání placeba na primární-přijďte změřit. Protože statistická významnost je založena na pravděpodobnosti, dělat mnoho statistických testů na stejných datech je jako hodit minci, dokud člověk nedostane požadovaný výsledek. Pokud máte jednu šanci hodit minci, existuje 50% šance na získání “ hlavy.“To však již neplatí, pokud máte 2 nebo více pokusů. Mezní hodnota p < .05 znamená, že existuje méně než 5% šance, že by tyto výsledky mohly být získány pouze náhodou, pokud by ve skutečnosti mezi oběma skupinami nebyl žádný rozdíl. Toto omezení však předpokládá, že byl proveden pouze jeden statistický test. Čím více statistických testů, tím je pravděpodobnější, že jeden z těchto testů bude pozitivní jen náhodou.

Tip:Čím více statistických testů se provádí, tím vyšší by měla být nastavena lišta. Kombinovaná hodnota P pro všechny testy by měla být menší než.05. Například, pokud je statisticky testováno 5 výsledných opatření, mezní hodnota P by měla být .05 děleno 5, nebo .01 (tzv. bonferroniho korekce). Alternativním způsobem, jak se vyhnout tomuto problému vícenásobného testování, které se běžně používá, je definovat“ primární “ výsledné opatření předem (jak tomu bylo v těchto studiích), použijte mezní hodnotu .05 pro měření primárního výsledku a jakékoli jiné statistické testování považujte za vyžadující následné potvrzení. V tom případě bychom se měli zaměřit na primární výsledná opatření pro tyto studie.

nyní, když jsou klinické studie registrovány online před jejich zahájením, je snazší ověřit, že primární měřítko výsledku bylo ve skutečnosti specifikováno předem. Jak bylo uvedeno výše, žádný z těchto RCTs nalezen statisticky významný rozdíl mezi lamotriginem a placebem v primárním výsledku měření.

největší a nejvíce metodologicky zdravá studie byla, že Barbee a jeho kolegové.4 Jedním z důvodů pro to bylo, že se nejen za pacienta zprávy o selhání odpovědi na antidepresivum, ale také první prospektivně těchto pacientů léčených paroxetinem sám. Pouze pacienti, jejichž Hamilton Hodnocení Deprese Stupnice skóre bylo 15 nebo vyšší po 8 týdnech užívání paroxetinu sami byli randomizováni k přidání lamotrigin nebo placebo. Moudrost tohoto přístupu je podpořena faktem, že téměř polovina pacientů, u nichž paroxetin monoterapii byla zahájena zlepšit natolik, aby ne, aby to do randomizované fáze.

Tip: Ve studiích na léčbu rezistentní deprese, to se stává standardní se nepovažuje pacient je rezistentní na léčbu pouze na základě předchozí historie bez zaslepené prospektivní léčbu s antidepresivy.

studie Barbee a kolegů neshledal, že kromě lamotriginu byl lepší než přidání placeba na Montgomery Asberg Hodnocení Deprese Stupnice, Hamiltonovy Stupnice pro posuzování Deprese, Clinical Global Impression–Severity Scale, nebo Clinical Global Impression–Improvement Scale.

Tip: Pokud studie nenajde statisticky významný rozdíl, je třeba si položit důležitou otázku, zda byla studie dostatečně napájena (tj.

před zahájením studie Barbee a jeho kolegové vypočítali, že 90 subjektů, které byly ve dvojitě zaslepené fázi, poskytne dostatečnou statistickou sílu k detekci očekávaného rozdílu mezi skupinami. Studie proto nebyla poddimenzována.

Doporučená akce

Na základě aktuálně dostupných důkazů, lékaři jsou vyzýváni, aby nestanoví lamotriginu na MDD. Pokud podrobné a důkladné klinické hodnocení nezjistí u konkrétního pacienta žádný specifický důkaz bipolární poruchy (mánie nebo hypomanie), není vhodné předepisovat lamotrigin pro tohoto pacienta, protože neexistuje žádný důkaz, že by tento konkrétní pacient trpěl bipolární poruchou.

1. Barbee JG, Jamhour NJ. Lamotrigin jako augmentační činidlo při depresi odolné vůči léčbě. J. Clin Psychiatrie. 2002;63:737-741.

2. Rocha FL, Hara C. Lamotriginová augmentace při unipolární depresi. Int Clin Psychopharmacol. 2003;18:97-99.

3. Gutierrez RL, McKercher RM, Galea J, Jamison kl. Strategie augmentace lamotriginem u pacientů s depresí rezistentní na léčbu. CNS Spectr. 2005;10:800-805.

4. Barbee JG, Thompson TR, Jamhour NJ, et al. Dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii lamotriginu jako antidepresivum prsou agent v léčbě refrakterní unipolární deprese. J. Clin Psychiatrie. 2011;72:1405-1412.

5. Normann C, Hummel B, Schärer LO, et al. Lamotrigin jako doplněk k paroxetinu při akutní depresi: placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie. J. Clin Psychiatrie. 2002;63:337-344.

6. Barbosa L, Berk M, Vorster m. dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie augmentace lamotriginem nebo placebem u pacientů současně léčených fluoxetinem pro rezistentní depresivní epizody. J. Clin Psychiatrie. 2003;64:403-407.

7. Santos MA, Rocha FL, Hara C. účinnost a bezpečnost augmentace antidepresivy lamotriginem u pacientů s depresí rezistentní na léčbu: randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie. Prim Péče Společník J Clin Psychiatrie. 2008; 10:
187-190.