na Základě klinických důkazů, využití vysoký průtok kyslíku (HFO) terapie pomocí high-flow nasální kanyla (HFNC) ve vhodných pacientů může zlepšit oxygenaci, snížit pacienta dechová práce, a slouží jako alternativa k více invazivní formy léčby, jako je mechanické větrání.

Od Kennetha Millera, MEd, RRT-ACCS, RRT-NPS, AE-C

Zlepšení výměny plynů a snižuje dechovou práci jsou klinické end-points při léčbě pacientů s respirační kompromis. Podávání kyslíku bylo jedním z nejčastějších zásahů používaných v posledních několika desetiletích. Téměř každý pacient přijatý na pohotovost nebo jednotku intenzivní péče je umístěn na nějakou formu podávání kyslíku. Často se jedná o poskytnutí kyslíku maskou nebo agresivnější formou klinického řízení, jako je neinvazivní ventilace (NIV) nebo mechanická ventilace.

Nicméně, high-flow kyslíku (HFO) terapie systém může přinést high-flow air/směs kyslíku přes nosní kanylu nebo tracheální adaptér, poskytující alternativu k jiným formám větrání. Poskytnutím průtoku až 60 LPM, vysoké molekulární vlhkosti a přesného dodávání kyslíku může HFO snížit potřebu neinvazivní ventilace a intubace u vybraných populací pacientů.

historicky byla zařízení pro dodávání kyslíku označena jako nízkoprůtoková nebo vysoce průtoková na základě konstrukční aplikace. Každý z těchto systémů má vlastní výhody a závazky ve srovnání s ostatními. Systémy s nízkým průtokem jsou často pohodlnější, ale schopnost dodávat přesnou koncentraci kyslíku v různých respiračních dýchacích vzorcích je omezená.

systém s vysokým průtokem může poskytovat velmi přesné koncentrace kyslíku, ale je často nepohodlný a rušivý. Nedávno bylo vyvinuto zařízení pro dodávání kyslíku, které dokáže zajistit přesné koncentrace kyslíku při různých průtocích a poskytnout pacientovi úroveň pohodlí. Může také přinést pozitivní koncový výdechový tlak (PEEP), který může dlahu vést dýchací cesty nebo rekrutovat zhroucené alveoly. Vzhledem k tomu, že využívá molekulární zvlhčovací systém, může zvýšit dodávku vlhkosti a podporovat mukokinezi, čímž pomáhá předcházet ucpávání sliznic. HFO zvyšuje pohodlí pacienta během podávání kyslíku a může umožnit některým pacientům, kteří jsou závislí na NIV, jíst nebo dostávat ošetřovatelskou péči bez potenciální život ohrožující desaturace.

HFO se skládá z ohříván, zvlhčován high-flow nasální kanyla (HFNC), které mohou dodávat až 100% zahřeje a zvlhčeného kyslíku při maximálním průtoku 60 LPM přes nosní hroty nebo kanylou. Mixér vzduch / kyslík může zajistit přesné dodávání kyslíku nezávisle na požadavcích na inspirační tok pacienta. Na základě různých modelů lavic a pacientů může být generován pozitivní koncový výdechový tlak. V těchto modelech se pro přibližně každých 10 litrů dodaného průtoku získá asi 1 cm/H2O přetlaku.

Na Trhu

klíčovým prvkem pro klinické použití nosní kyslíku při vysoké toky je jeho účinné zvlhčování. První dva komerční dospělé HFNC systémy navrženy tak, aby toky s doprovodnými zvlhčovače se objevil v roce 2000, vyrábí Salter Labs a Vapotherm.

dnes společnost Salter nabízí kanylu s vysokým průtokem pro dospělé 1600HF, která umožňuje efektivní dodávání toků kyslíku až do 15 LPM, podle společnosti. Zařízení, určené pro dlouhodobé nošení, nabízí větší vrtání bezpečnostní kanál vedoucí soupravou s rozšířenou nádrž obličeje kusu.

mezitím systém vapotherm 2000i High Flow Therapy (HFT) umožňuje dodávat plyny s vysokým průtokem nosní kanylou při zahřívání a saturaci proudu plynu. 2000i používá jako zásobník plynu nosohltanu, který podle společnosti zabraňuje ředění inspiračního plynu zbývajícím koncovým výdechovým plynem. Zařízení poskytuje rozsah průtoku až 40 LPM s 95% až 100% relativní vlhkostí a teplotním rozsahem 33° až 43°C (~91° až 109 ° F), bez chlazení nebo sušení dýchacích cest.

kromě toho Vapotherm nyní nabízí své přesné průtokové zařízení s vysokým průtokem tepla a zvlhčování pro neinvazivní dodávku plynu. Stejně jako 2000i nabízí Precision Flow rozsah průtoku 1 až 40 LPM. Zařízení, které nabízí jednorázový okruh pacienta, poskytuje lékařům s přesnou teplotu a průtok měření, a je vybaven vestavěnou-in kyslíku mixéru a lambda sondy. Přesnost Průtoku je dodávka trubka je navržen s air obklopen dva vodou naplněné kanály a umožňuje molekulární vodní páry projít do proudu plynu, ale bez kontaktu mezi zdrojem vody a dýchání plynu, podle Vapotherm.

Teleflex nabízí vysoce průtokovou nosní kanylu prostřednictvím zvlhčovacího systému Comfort Flo. Systém je navržen tak, aby nepřetržitý tok ohříván, zvlhčován oxygenoterapie pro novorozence pacientů prostřednictvím dospělých pacientů, podle Teleflex. Comfort Flo spolupracuje s vyhřívaným zvlhčovačem ConchaTherm Neptune společnosti a dodává průtok až 40 LPM prostřednictvím řady speciálních nosních kanyl. Lékaři jsou schopni sledovat a upravovat teplotu dýchacích cest a kontrolu gradientu, aby mohli přizpůsobit terapii HFO.

OptiFlow High Flow nosní kanyla Fisher & Paykel začal klinické použití v roce 2006. Kanyla Optiflow je navržena se širokým otvorem, aby dodávala kompletní rozsah průtoku plynu až do 60 LPM. Optiflow byl navržen s Fisher & Paykel je pojem Optimální Vlhkost v paměti, což umožňuje vysoký průtok kyslíku a plynu, které mají být dodány pohodlně přímo do nosních dírek. Optimální Vlhkost odráží to, co F&P nazývá „přirozenou rovnováhu teploty a vlhkosti, která se vyskytuje u zdravých dospělých plic.“To optimální teplotě (37°C/98.6°F) a vlhkost (44 mg/L), zlepšení tolerance pacienta a optimalizovat očista sliznic vůle, podle Fisher & Paykel.

systém integruje vyhřívané zvlhčování a přesnou směs vzduchu a kyslíku pomocí nosní kanyly. Zatímco zvlhčování zlepšuje toleranci pacienta a clearance sekrece dýchacích cest, vysoký průtok plynu “ řídí přesné dodávání kyslíku ,vymývání anatomického mrtvého prostoru a poskytování nízkého pozitivního tlaku v dýchacích cestách.“

Podle Fisher & Paykel, účinnost HFO terapie pomocí HFNC může vést ke zlepšení oxygenace u pacientů v kombinaci s méně desaturations, lepší objem plic, zlepšení dýchání, snižuje JIP, délky pobytu, a snižuje náklady léčby.

klinická aplikace

dodávka kyslíku s vysokým průtokem byla klinicky využita v širokém spektru arén péče o pacienta. Byl podáván populacím pacientů v jednotkách kritické péče, pohotovostní oddělení, a scénáře konce života, a nedávno migroval do prostředí domácí péče. V dospělé populaci kritické péče bylo provedeno několik studií, které prokázaly pozitivní výsledky, využití po HFO.

V roce 2013 studium na vysoké tok kyslíku přes HFNC zařízení pro dospělé a perinatální pacientů, Oddělení dospěl k závěru, že HFO měl následující léčebné účinky:

• Zvýšení frakce vdechovaného kyslíku (FiO2)
  • přípojka Plynu průtok zabraňuje sekundární vzduch místnosti strhávání;
  • Poskytuje anatomické kyslíku nádrže pomocí nosohltanu a orofaryngu;
  • Mytí z dýchacích cest dead space;
• Rozvoj CPAP efekt
  • Snižuje atelektáza;
  • Zlepšení plicní ventilace-perfuze;
  • Snižuje se dechová práce: působí proti intrinsic PEEP;
• Větší komfort pacienta
  • Zahřeje a zvlhčí nosní kyslíku může být lépe tolerován, zejména s toky >6 LPM.

Roca et al porovnání HFNC s konvenční kyslíková terapie přes masku v 20 intenzivní péče pacientů a prokázala, že HFNC pomocí Optiflow byl lépe snášen a pohodlnější, než kyslíkovou masku. HFNC byl také spojen se zlepšením okysličení a snížením respirační frekvence.

Kernick a Magarey sestavili systematický přehled, který zkoumal osm studií srovnávajících kyslíkovou terapii s HFNC u dospělých pacientů na JIP. Studie prokázala, že HFNC může být použit ke zlepšení okysličení u dospělých pacientů v kritické péči.

V randomizované crossover 50 mechanicky ventilovaných pacientů považovány za vhodné pro ventilátor osvobození, Tiruvoipati et al prokázali, že HFNC byla stejně efektivní v poskytování okysličení jako konvenční kyslíkový systém a je lépe tolerován pacienty. Šest případových studií u dospělých pacientů s kritickou péčí navíc prokázalo zlepšení okysličení a snížení respirační frekvence nebo dušnosti.

Lenglet et al zkoumali využití HFO na pohotovostním oddělení u pacientů s akutní respirační nedostatečností, kteří mohou mít prospěch z neinvazivní ventilace. Kromě schopnosti generovat vysoký průtok a koncentraci doplňkového kyslíku vytváří HFNC nízkou úroveň pozitivního tlaku v dýchacích cestách, zejména se zavřenými ústy. U hypoxemických pacientů může HFNC poskytnout účinnou podporu s větší snadností použití a pohodlí pacienta než techniky vyžadující těsnou masku.

podávání kyslíku s vysokým průtokem bylo také využito v klinické aréně na konci života. V nedávné studii prováděné Peters et al, bylo prokázáno, že pacienti, kteří by byli léčeni pomocí NIV byly úspěšně udržuje s HFO. NIV je typicky zahájen v JIP, tak, že je běžné, že pacient s neresuscitovat (DNR) nebo-ne-intubovat (DNI) stavu být přijaty nebo přeložen na JIP speciálně pro zvážení NIV. Tato studie usilovala o identifikaci DNI u pacientů s hypoxémií respirační selhání, kteří by mohli mít prospěch z HFNC před zahájením NIV. Cílem studie bylo posoudit účinnost HFNC ve DNI pacientů s hypoxémie a mírná hyperkapnie, potřebu zvyšování NIV, parametry ventilace a výměny plynů, a tolerance pacienta. Výsledek této studie ukázal, že zvlhčený HFNC kyslíková terapie může poskytnout dostatečné okysličení pro mnoho pacientů s hypoxémií respirační selhání, a může být alternativou k NIV u pacientů, kteří pokles intubace.

V současné době v Lehigh Valley Hospital Network má náš inventář zařízení pro respirační péči 20 systémů HFO. V kalendářním roce 2012 jsme HFO využili u 510 pacientů. Většina těchto pacientů dostává HFNC na jednotkách kritické péče. HFO přes tracheotomický adaptér byl aplikován na 25 pacientů. Pacienti, u kterých byly cíle okysličování udržovány prostřednictvím HFO, strávili na JIP o 7,2 dne méně než pacienti, kteří potřebovali eskalaci terapie (mechanická ventilace nebo NIV). Většina pacientů, kteří byli umístěni na HFO, byli na něj umístěni pro koncový bod okysličení. Malé množství bylo podáno HFO k boji proti zvýšené práci dýchání a ke zvýšení odstranění sekrece.

závěr

kyslíková terapie s vysokým průtokem umožňuje lékaři zajistit přesné dodávání kyslíku v široké škále populací pacientů a léčebných arén. Jedná se o léčebný zásah, který by měli mít všichni lékaři respirační péče ve svém terapeutickém arzenálu při léčbě pacientů s mírnou až střední hypoxémií. Na základě klinických důkazů, využití HFO terapie u vhodných pacientů může zlepšit oxygenaci a může snížit pacientovu dechovou práci bez nutnosti neinvazivní nebo invazivní ventilace. Kromě toho může u některých pacientů zkrátit dobu pobytu na JIP. K určení jeho plného dopadu na výsledky pacientů je třeba provést větší klinické studie.

RT

Kenneth Miller, MEd, RRT-ACCS, RRT-NPS, AE-C, je vzdělávací koordinátor a děkan wellness, respirační péče, pro Lehigh Valley Health Network v Allentown, Pa. Pro další informace kontaktujte

1. Wettstein RB, Shelledy DC, Peters JI. Dodané koncentrace kyslíku pomocí nosních kanyl s nízkým průtokem a vysokým průtokem. Respir Péče. 2005;50(5):604-609.
2. Chanques G, Constantin JM, Sauter M J, et al. Nepohodlí spojené s podhumidifikovanou kyslíkovou terapií s vysokým průtokem u kriticky nemocných pacientů. Intenzivní Péče Med. 2009;35(6):996-1003.
3. Parke R, McGuinness S, Eccleston m. nosní terapie s vysokým průtokem poskytuje nízký pozitivní tlak v dýchacích cestách. Br J Anaesth. 2009;103(6):886-90.
4. Parke RL, McGuinness SP, Eccleston ml. Předběžná randomizovaná kontrolovaná studie k posouzení účinnosti nosního kyslíku s vysokým průtokem u pacientů s intenzivní péčí. Respir Péče. 2011;56(3):265-270.
5. Waugh JB, Granger WM. Vyhodnocení 2 nových zařízení pro nosní vysokotlakou plynovou terapii. Respir Péče. 2004;49(8):902-906.
6. Ward J. podávání kyslíku s vysokým průtokem nosní kanylou pro dospělé a perinatální pacienty. Respir Péče. 2013;58(1):98-122.
7. Salter Labs. http://www.salterlabs.com.
8. Vapotherm Inc. http://www.vtherm.com.
9. Teleflex a.s. http://www.teleflex.com.
10. Fisher & Paykel Healthcare Ltd. http://www.fphcare.com.
11. Roca O, Riera J, Torres F, Masclans JR. kyslíková terapie s vysokým průtokem při akutním respiračním selhání. Respir Péče. 2010;55(4):408-413.
12. Kernick J, Magarey J. jaké jsou důkazy pro použití kyslíku z nosní kanyly s vysokým průtokem u dospělých pacientů přijatých na jednotky kritické péče? Systematický přehled. Aust Crit Péče. 2010;23(2):53-70.
13. Tiruvoipati R, Lewis D, Haji K, J. Botha Vysokým průtokem kyslíku nosní vs high-flow maska na obličej: randomizované zkřížené studii v extuboval pacientů. J Crit Péče. 2010;25(9):463-468.
14. Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C, Brun P, Dreyfuss D, Ricard JD. Zvlhčený nosní kyslík s vysokým průtokem během respiračního selhání na pohotovostním oddělení: proveditelnost a účinnost. Respir Péče. 2012;57(11):1873-8.
15. Petr S, Holets S, Gay P. High-flow nosní kanyla terapie v do-not-intubaci pacientů s hypoxémií respirační tísně Respir Péče. 2013;58(4):597-600.
16. Miller K, Horoski D, Leshko R. šestiměsíční přehled výsledků systému dodávky kyslíku s vysokým průtokem. Abstrakt v tisku.