Když Harlan Krumholz, MD, viděl přítel spěchal do nemocnice, „s třes a zimnice“ jeden den po jeho kolonoskopii před pár lety, on se divil, jak často tento postup výsledky v tak děsivé, nepříznivé události.

„asi 12 hodin byl velmi, velmi nemocný,“ vzpomínal Krumholz. A zdálo se, že „trochu moc si myslím, že kolonoskopie nesouvisí; možná tam byla mikro-perforace, nebo kontaminant V IV“ používaný k podání sedace během procedury.

zarazilo Krumholz, ředitel Yale Centra pro Výsledky Výzkumu a Hodnocení (CORE), že frekvence a závažnost škody z tohoto společného screeningu rakoviny, provádí ve zhruba 14 milionů lidí každý rok, byly špatně kvantifikovat. Pravděpodobně se mezi zařízeními velmi liší, v závislosti nejen na dovednostech jejich lékařů, ale na mnoha dalších faktorech souvisejících s fungováním zařízení, pomyslel si.

takže Krumholz, jehož tým má několik smluv Medicare na vývoj odměňování za výkonnostní opatření pro nastavení zdravotní péče, šel do práce.

„vrátil jsem se ke své skupině a řekl:“ Potřebujeme k tomu opatření, “ řekl. „Jak často se to děje a kolik se liší mezi ambulantními centry? Pravděpodobně lidé, kteří provedli jeho kolonoskopii, ani nevěděli, že se objevil na pohotovosti. Protože dnes, neexistuje žádná zpětná vazba, která by jim dala vědět.'“

Yale tým vyvinul riziková opatření, který byl nyní začleněn do dvou Center pro Medicare & Medicaid Služby, podávání zpráv o kvalitě programů. Poskytuje přehled všech zdravých poplatek za služby Medicare příjemců 65 a starší, kteří z jakéhokoli důvodu, došlo k neplánované návštěvě do nemocnice do 7 dnů od jejich ambulantní kolonoskopii-bez ohledu na to, zda polyp byl odstraněn nebo biopsie.

Jako druh testu, Krumholz a kolegy použita opatření, které faktory u pacientů, postupy a podmínky v předchozím roce, na Medicare nároků databází ve čtyřech státech (New York, Kalifornie, Florida a Nebraska), které sledují jedinečné identifikátory pacienta. S tím mohli vidět, jakou péči pacienti potřebují do 7 dnů od kolonoskopií.

Dva z Každých 125 Pacientů,

Co našli, může překvapit mnoho, i když to není z řady s literaturou: 1.6% 325,000 jinak nízkým rizikem zdravých pacientů, kteří měli kolonoskopii v roce 2010 zažil komplikace natolik závažné, aby jim poslat do nemocnice nebo pohotovost do 7 dnů.

pro některé se „to 1, 6% nemusí zdát vysoké,“ řekla v telefonickém rozhovoru Elizabeth Drye, MD, ředitelka programů měření kvality v centru Yale. „Ale ne, když přemýšlíte o tom, kolik zdravých lidí má tyto postupy. Pro nás je důležité vědět, kolik by mohlo mít špatný výsledek.“

Yale týmu výsledky byly publikovány jako hlavní článek v lednovém čísle časopisu Gastroenterologie, doprovázené video rozhovor s Drye.

a co víc, tým zjistil velké rozdíly v míře nouzových návštěv a hospitalizací napříč zařízeními, od 8.4 na 1,000 až po 20, řekla.

extrapolace na národní populaci 1.7 milionů Medicare poplatek za služby příjemců podstupujících kolonoskopie každý rok, Drye a jeho kolegové odhadují asi 27,000 bude mít neplánovanou návštěvu nemocnice do 7 dnů. To nezahrnuje Advantage Medicare enrollees nebo mladších pacientů, 50 až 64 let, kteří mají negativní reakce z jejich kolonoskopie dost špatné, poslat je do nemocnice.

mnoho věcí se může pokazit i po kolonoskopii v ambulantním prostředí, jako je nemocniční ambulance nebo ambulantní chirurgické centrum.

Perforace nebo tržné rány může způsobit krvácení a krvácení, nebo dokonce infekce, které se nezobrazují na jeden den nebo více; sedativní léky mohou způsobit reakce, což vede k hypoxii, aspirační pneumonie, a srdeční arytmie. Bolest břicha nebo nevolnost mohou také vyplynout, možná z přípravy, řekl suchý.

již v příštím roce budou mít všechna zdravotnická Ambulantní Zařízení své skóre pro opatření-„ASC-12“ nebo „OP-32“, jak se nyní nazývá-veřejně oznámeno na svých webových stránkách.

CMS řekl ve svém specifikace manuální že takové transparentnosti“, bude to snížit nepříznivé výsledky pacienta spojené s přípravou na kolonoskopii, samotný postup, a následné péče tím, že zachytí a dělat více viditelné poskytovatelů a pacientů všech neplánovaných návštěv v nemocnici po zákroku.“Nakonec bude opatření pravděpodobně použito k určení výše úhrady Medicare těmto zařízením.

také zajistí „transparentnost pro pacienty o sazbách a variacích napříč zařízeními při neplánovaných návštěvách nemocnic po kolonoskopii,“ uvedla CMS ve svých dokumentech pro tvorbu pravidel.

záměrem je „nevkládat štítek na zařízení, které vypadá lépe nebo hůře,“ zdůraznila. „To, co děláme, je zviditelnit to lékařům, gastroenterologům a chirurgům a jejich zařízením, aby věděli, co se s pacientem děje … něco, co teď nevědí.“

Když se data stanou veřejnými, pomůže to také lékařům určit, kam mají své pacienty odkázat.

po 7 dnech

Většina nežádoucích účinků kolonoskopie se vyskytuje během 7 dnů,ale ještě více se vyskytuje po 7denním období. V polovině roku 2014 agentura uvedla: „míra návštěv v nemocnici po ambulantní kolonoskopii se pohybuje od 0,8 do 1,0 procenta po 7-14 dnech.“A ve svém pravidle, kterým se stanoví asc-12 jako požadavek na podávání zpráv, odhaduje rozsah návštěv v nemocnici mezi“ 2, 4 až 3, 8% při 30 dnech po zákroku.“

Ale Drye poznamenal také, že riziko je ještě vyšší na osobu, protože musíme vzít v úvahu, že pacienti, kteří podstoupí kolonoskopie v doporučených pravidelných intervalech-každých 10 let nebo každých 5 let, pokud jsou nalezeny polypy-by od tří do šesti kolonoskopie před věku 76 let.

Navíc, toto opatření také zachycuje riziko pro zdravější pacienty; Ti s podmínkami, jako je divertikulitida nebo zánětlivé onemocnění střev, a ty s vážnými chronickými chorobami jsou více pravděpodobné, že zkušenosti komplikace kolonoskopie byly vyloučeny z tohoto opatření je jmenovatel.

„byli jsme velmi konzervativní,“ řekl suchý. Také, 1,6% oky, více nebo méně s tím, co našli v lékařské literatuře, kde řada studií, které využívají různé časové rámce a definice pojmů „hospitalizace“ našel sazby z kolonoskopie komplikace od .8 až 3,8%.sazby se poněkud lišily mezi nemocničními ambulancemi a ambulantními chirurgickými centry, dodal suchý. Jejich studie zjistila, že skóre měření ASC “ se pohybovalo od minimálně 6,5 na 1 000 procedur až po maximálně 13 na 1 000.“Průměry nemocničních ambulancí byly mírně vyšší“ s minimem 7,3 a maximem 16,6 na 1000.“

Veřejné oznamování bude dobrá věc, řekl Joel Brill, MD, měření kvality odborník podle Americké Gastroenterologické Asociace.

„to nutí nebo alespoň pomáhá zahájit dialog o tom, jaké procento pacientů endoskopistů (a zařízení) skutečně navštíví pohotovostní oddělení nebo nemocnici během týdne,“ řekl Brill z Predictive Health LLC ve Phoenixu. „V ideálním případě by měla být nula.“

a pokud tomu tak není, řekl: „musíte se podívat na hlavní příčiny, proč by k tomu došlo, a mohli byste to udělat, abyste to snížili.“

poskytovatelé by se měli ptát: „jaký druh přípravku byl použit ,jaký typ rozsahu jste použili, jaké byly komorbidní stavy, jaký typ sedace nebo anestézie-nejprve se zeptejte všech těchto otázek, abyste zjistili, co se děje. A pokud tam něco je, musíme upravit nebo změnit naše postupy, “ řekl Brill.

míra je součástí pohybu směrem k hodnotě, uznal Brill. „Zjevně se musíme vyhnout možným komplikacím, kterým se lze vyhnout, a to zahrnuje vyhýbání se zbytečným službám, kterým by bylo možné zabránit předem. To by nás mohlo upozornit na to.“

CMS začal sbírat tato data počátku loňského roku, a v posledních měsících ambulantní chirurgická centra obdržela své první důvěrné zprávy ukázat, jak je měřit. Ty čísla nejsou veřejně oznámeno, dát center možnost porovnat sami sebe a zlepšit před data bydlet příští rok s aktualizací pro rok 2016.

zdá se, že gastroenterologické skupiny jsou s novou transparentností spokojené, i když někteří proceduralisté budou muset změnit své postupy.

nedůvěra časté

přesto někteří lékaři vyjádřili skepticismus s tím, že nevidí tak vysokou míru komplikací. Brill si myslel, že skutečná míra komplikací je mnohem nižší než to, co našel Drye. „Je to stále velmi málo rizikový postup,“ řekl.

někteří lékaři pohotovosti souhlasí.

„(je to) velmi neobvyklé v mé praxi na UCSD, “ řekl James Dunford, MD, dlouholetý lékař pohotovosti, který nyní slouží jako lékařský ředitel Hasičského a záchranného sboru města. „Vím o jednom případu v posledních několika letech a přirozeně se to stalo MD během rutinní screeningové zkoušky.“

Drye uznal všeobecnou nedůvěru, že komplikace jsou tak časté. „Tyto výsledky opravdu nejsou viditelné pro nikoho právě teď, stejně jako nemocniční readmise nebyly viditelné, dokud jsme je nezačali hlásit.“

ale jiní říkají, že tato čísla jsou docela věrohodná. Ryan Stanton, MD, pohotovostní lékař v Lexingtonu, Ky., řekl, že “ není překvapen. Nejčastějšími komplikacemi, které vidím, jsou perforace, které jsou obvykle malé, divertikulitida a krvácení.“

Lorrie Metzler, MD, nouzové lékař v New Orleans, napsal, že není vidět „hodně“ pacientů v ED s komplikacemi, i když dodala, že má „viděl některé s masivní GI krvácení po polypektomie.“

pro Krumholze budou čísla vyprávět důležitý příběh o kvalitě v ambulantních zařízeních, která byla příliš dlouho nehlášena. „Je to velká oblast růstu, ale z hlediska výkonu do značné míry neviditelná oblast. Je pro nás důležité mít představu o tom, čeho se dosahuje.“