cílem prenatální screeningu a diagnostice je určit chromozomální anomálie, genetické onemocnění a strukturální abnormality v plodu před narozením.

možnosti screeningu a diagnostiky zahrnují řadu neinvazivních a invazivních testů v různých stádiích těhotenství a za posledních 40 let pokročily mílovými kroky, souběžně s významnými sociálními a demografickými změnami v té době.

V Austrálii v roce 2013, průměrný věk žen, které porodily byl 30.1 let, ve srovnání s 29,5 v roce 2003, zatímco podíl matek ve věku 35 a více let se zvýšil z 19% v roce 2003 na 22% v roce 2013, a průměrný věk prvorodiček se také zvýšil, z 27,8 let v roce 2003 na 28.6 v 2013.1

před Čtyřiceti lety věku matky byl jediný screeningový nástroj k určení těhotenství na riziko chromozomálních anomálií. Od té doby, dostupnost stále levné a přesné neinvazivní prenatální testy znamenala, že ženy všech věkových kategorií můžete nyní mít lepší prenatální testování možnosti.

když čelí mnoha možnostem prenatálního testování, některé páry se mohou cítit ohromeny, zatímco lékaři mohou považovat za náročné držet krok se všemi podrobnostmi nových testů. Poradenství je však zásadní pro zajištění toho, aby si páry byly plně vědomy procesu testování z fyzického, emocionální, praktické a finanční perspektivy.

první a nejdůležitější otázka, kterou je třeba položit, je: měl by pár vůbec zvážit prenatální testování? Některé páry nikdy diskutovat o problému, dokud se otěhotnět, a mnozí se nikdy za možnost mít dítě s chromozomální problém, jako je downův syndrom, nebo vrozené vady, jako je rozštěp rtu.

Na druhou stranu, v těchto dnech zlepšily zdravotní gramotnost znamená, že mnoho párů jsou informované a aktivní, a někteří chtějí každý test k dispozici, aby zajistily jejich děti jsou zdravé.

Další otázka se týká toho, které testy mají být a zda by se měly jednat o screeningové nebo diagnostické testy. Podle definice, screeningový test zkoumá populaci k identifikaci osob se zvýšeným rizikem určitého stavu, zatímco diagnostický test určuje, zda má jednotlivec konkrétní stav. V rámci prenatální vyšetření, screeningové testy zahrnují ultrazvuk, biochemický screening a neinvazivní prenatální testování (NIPT), zatímco diagnostické testy jsou choriových klků (CVS) a odběr plodové vody.

konečně, když mluvíme s páry o testování, existují praktické otázky nákladů a přístupu, které budou do značné míry ovlivněny socioekonomickým statusem pacienta. Mnoho vysoce kvalitních ultrazvukových služeb a dalších testů není Medicare rebatable, a proto pro některé pacienty nedostupné.

samozřejmě, jen proto, že test je k dispozici, neznamená to, že by měla být provedena, a páry nastupují na prenatální testování je třeba tak učinit s jejich oči dokořán, aby se zabránilo skončí na děsivé horské dráze, když oni jsou odkazoval se na „všechny testy“.

za tímto účelem, pre-test poradenství je životně důležité, aby páry pochopit související s věkem matky šance, že dítě s velkou chromozomální problém, a může pak vážit těch, proti rizika a výhody jednotlivých testů v nabídce.

páry musí přesně pochopit, co testy mohou a nemohou odhalit, a co je nejzásadnější, přesně proč test provádějí. V této fázi je třeba odpovědět na obtížné otázky: uvažovali by o ukončení těhotenství, pokud by byl plod diagnostikován Downovým syndromem? Byla by diagnóza informována o řízení a plánování porodu, pokud by plod s Downovým syndromem měl také závažnou srdeční vadu vyžadující novorozeneckou srdeční operaci?

tento článek se zabývá dvěma běžnými případovými scénáři a rozsahem možností prenatálního testování dostupných pro oba.

případ 1

Kate je 35letá podniková právnička žijící ve vnitřním městě, která počala své první těhotenství na svém čtvrtém cyklu IVF. Nyní je 10 týdnů těhotná a chce znát možnosti, které má k dispozici pro prenatální diagnostiku. Má bratrance s Downovým syndromem a je velmi znepokojena vlastním rizikem, že bude mít dítě se stejným stavem.

Případ 2

Amy je také 35 let a žije v malém městě v NSW. Ona a její partner mají tři malé děti a finančně bojují, a ona je 10 týdny do nezamýšleného těhotenství. Chce znát své možnosti prenatálního testování, protože jedna z jejích přátel nedávno porodila dítě s Downovým syndromem.

Páry musí pochopit, přesně to, co testy mohou a nemohou detekovat.

NON-INVAZIVNÍ TESTOVÁNÍ

Na začátku prvního trimestru, nebo datování, ultrazvuk se provádí mezi sedmi a 12 týdnů, a je užitečné při potvrzení přítomnosti životaschopného těhotenství a určení, pokud je vícečetné těhotenství. Umožňuje také přesné chodit s někým těhotenství, pomáhá při vyloučení mimoděložního těhotenství a lokalizaci placenty. Neprovádí se k detekci vrozených vad.

sono vyšetření se provádí mezi 11 týdnů a tří dnů, a 13 týdnů a šest dnů (temeno kostrční délce 45-84mm), v ideálním případě jako součást „prvním trimestru kombinovaný screening“. Nuchální průsvitnost je prostor naplněný tekutinou na zadní straně krku plodu, který lze měřit ultrazvukem. To je dobře-známo, že širší nuchální translucence, tím větší je riziko fetální anomálie, včetně chromozomální problémy, jako je downův syndrom, stejně jako strukturální srdeční vady a některé monogenní poruchy.

K dnešnímu dni, doporučení bylo, že nuchální translucence skenování by mělo být provedeno ve spojení s mateřskou biochemického screeningu jako v kombinaci v prvním trimestru obrazovky (cFTS), který měří PAPP-A a free ßHCG na zlepšení downův syndrom detekce sazby.

Sám, nuchální translucence skenování má detekční rychlost kolem 65% až 70% pro downův syndrom, a s přídavkem séra značky jako PAPP-A a free beta-HCG, a to jak hlásil jako násobky mediánu (Maminky), tím se zvyšuje na přibližně 90% s falešně pozitivním záchytu 5%.

ve většině případů budou tyto testy uklidňující a nabídnou párům klid bez ohrožení těhotenství,
ke kterému může dojít při invazivních testech, jako je CVS nebo amniocentéza.

S dostupností neinvazivní prenatální testování, diskuse vznikla jako hodnota kombinovaného screeningu v prvním trimestru pro downův syndrom, i když mnozí tvrdí, že 12-týdenní skenování má stále úlohu při identifikaci strukturálních anomálií a další problémy, které by mohly nepříznivě ovlivnit výsledek těhotenství.2

ultrazvuk fetální morfologie se provádí po 18 až 20 týdnech a může detekovat až 50% hlavních strukturálních anomálií. Nedoporučuje se jako primární screeningový test na Downův syndrom. Citlivost skenování při odhalování vad je ovlivněn několika faktory, včetně povahy malformace, dovednost a zkušenost operátora, kvalita ultrazvukového přístroje, matky tělo habitus a poloha placenty.

neinvazivní PRENATÁLNÍ TESTOVÁNÍ

fetální genetické vzorku detekovatelné v krvi matky, které mohou být testovány pro přesné prenatální diagnostika, už dlouho svatým grálem prenatální testování. Zlepšení technologie DNA nakonec vedlo ke schopnosti izolovat a měřit cirkulující fetální DNA v mateřské krvi.3

Okolo 10% až 15% DNA v mateřské krvi je fetálního původu a pochází z intaktní fetální buňky, stejně jako cirkulující buněčné-volné fetální DNA (ccffDNA), odvozené převážně z členění placentálních buněk. CcffDNA je vyčištěna během několika hodin po porodu z mateřského oběhu a fetální DNA detekovaná během těhotenství proto představuje DNA ze současného plodu.

NIPT zahrnuje měření fragmentů chromozomů bez buněk a použití kvantitativních rozdílů k rozlišení těhotenství aneuploidie od těch, které nejsou ovlivněny. Například plody s Downovým syndromem budou mít měřitelné a statisticky významné zvýšení počtu fragmentů chromozomu 21.

stejně jako odběr choriových klků však ccffDNA odráží spíše placentární než fetální DNA, což je třeba vzít v úvahu při poradenství a diskusi o možných možnostech invazivních testů. To může vrátit cytogeneticky nejednoznačné výsledky způsobené faktory, jako je placentární mozaika.

Mnoho biotechnologických firem zahájily různé NIPT platformy s eufemisticky, jmény, jako jsou Harmony a Panorama, umožňující rozsáhlé neinvazivní prenatální testování pro fetální aneuploidie, jako jsou trizomie 13, 18 a 21, a společný sex chromozomálních anomálií, jako Turnerův syndrom.

mezi hlavní výhody NIPT jsou, že to je non-invazivní, k dispozici od devíti týdnů těhotenství, a má vysokou citlivost a specifičnost, i když podle definice to je screening spíše než diagnostický test. Nicméně, přibližně 25% chromozomální anomálie, nebude detekován NIPT, a proto, že invazivní testování by měly být nabízeny pro ženy na zvýšené riziko chromozomální anomálie, například v případě zvýšené nuchální translucence měření nebo cFTS, nebo ty, které mají strukturální anomálie zjištěna na ultrazvuku.4

v australském prostředí je také praktická nevýhoda, protože NIPT není veřejně financován, což vede k nerovnosti přístupu. Dosud není stanoveno, jak by měl být NIPT začleněn do rutinní prenatální screeningové praxe, nebo jaký je nákladově nejefektivnější způsob, jak to udělat.

Mnozí odborníci se v současné době prosazují podmíněné screening model, kdy všechny ženy mají cFTS, a ti, kteří mají vysoké riziko downova syndromu (>1/50), jsou nabízeny invazivní testování; ti, na středním rizikem mezi 1/50 a 1/300 jsou nabízeny na výběr buď NIPT nebo invazivní testování; a ty, za nízké riziko (<1/300) jsou klidnější a nejsou nabízeny další testování.5

invazivní nebo diagnostické testování

V posledních několika letech se počet invazivních prenatálních testovacích postupů významně snížil, zejména kvůli dostupnosti zlepšeného neinvazivního testování.6 hlavní indikace pro provádění invazivního testování jsou nyní pro prenatální diagnostiku poruch jednoho genu (Mendelian), spíše než pro detekci aneuploidie.

odběru Choriových klků invazivní test provádí v 11. až 13 týdnů těhotenství, a to buď prostřednictvím trans-vaginální nebo trans-abdominální přístup, v závislosti na přání provozovatele a umístění placenty. Postup týkající se potratu sazba je nízká (<1%), ale přesto zůstává překážkou pro některé ženy, zejména ty s anamnézou neplodnosti nebo těhotenství ztráty.

existuje 1% šance na získání neprůkazného výsledku s CVS. To je obvykle v důsledku omezuje placentární mosaicismus, dobře-uznaný jev, které mohou být spojeny s nízkým PAPP-a nepříznivými výsledky těhotenství, včetně omezení růstu plodu a předčasného těhotenství ztráty, a to i v případě, že plod má normální karyotyp. Pokud jsou výsledky CVS nejednoznačné, provádí se další testování – obvykle amniocentéza-s cílem objasnit, zda je chromozomální anomálie skutečně přítomna v plodu nebo je omezena na placentu.

amniocentéza se provádí po 15 týdnech a je také spojena s malým (< 0.5%) riziko potratu. Amniocentéza je považována za zlatý standard v tom, že fetální buňky získané z plodové vody jsou odvozeny z několika fetální tkáně, včetně močového traktu a kůže, a jsou tak více skutečně reprezentativní fetálního karyotypu, než ty získané z placenty. Hlavní nevýhodou amniocentézy oproti CVS je pozdější načasování, a tím i pokročilejší těhotenství, v době přijetí výsledků.

v Současné době, většina diagnostické laboratoře se pohybovali pryč od cytogenetická analýza (karyotyp) jako standardní zkoušku a přijali molekulární techniky, včetně kvantitativní fluorescenční polymerázová řetězová reakce (QF-PCR). QF-PCR je levnější a méně náročné na pracovní sílu než standardní karyotyp analýzu, a výsledky jsou získány rychleji (během 24-48 hodin ve srovnání s 10-14 dní) jako technika nevyžaduje fetální buňky, které mají být kultivovaný.

Zatímco QF-PCR je schopen diagnostikovat běžných aneuploidií zahrnující chromozomy 13, 18, 21 a pohlavních chromozomů, to nemůže rozpoznat další vzácné chromozomální anomálie. Běžná aneuploidie související s věkem) nebo translokace, která je vzácnější, ale vzbuzuje obavy, protože může být zděděna a spojena se zvýšeným rizikem recidivy v budoucích těhotenstvích.

Chromozomální microarray, také známý jako molekulární karyotypizace, je dobře zavedené jako jeden z hlavních vyšetřování se používají k posouzení děti a děti s strukturální anomálie a mentálním postižením. To analýzy chromozomů v mnohem větším rozlišení (obvykle <2.5 kb nebo 250.000 párů bází) ve srovnání s 5MB na 10 mb rozlišení standardní karyotyp, nebo cytogenetické studie, pro detekci malých chromozomálních duplikací a delecí.

microarray se stále častěji používá v prenatálním prostředí, kde může přinést výsledky, které je obtížné interpretovat, označované jako „varianty nejistého významu“. Z tohoto důvodu by měl být chromozomový microarray nabízen pouze s vhodným poradenstvím před a po testu a pouze v situacích, kdy je klinicky indikován. U vysoce rizikových těhotenství, kde byla zjištěna strukturální anomálie nebo zvýšené měření nuchální translucence, bylo prokázáno, že microarray zlepšuje diagnostický výnos přibližně o 6%.7

preimplantační genetická diagnóza je nyní k dispozici u pacientů se zvýšeným rizikem aneuploidie nebo poruchy jediného genu. Oni jsou nyní schopni podstoupit IVF a biopsii embryí a testovány pomocí preimplantační genetické diagnostiky na pátý den, před přenosem embryí do dělohy.

PGD stále častěji používají páry, které se chtějí vyhnout těhotenství postiženému určitým genetickým stavem nebo chromozomální anomálií. I když to není 100% přesné, PGD může významně snížit riziko ovlivněného těhotenství, a tím i potřebu zvážit ukončení těhotenství.

Existují dva hlavní typy preimplantační genetické diagnostiky:

Testování na aneuploidie: toto se používá u párů s rizikem aneuploidie z důvodu pokročilého věku matky, rodičovská vyvážené translokace, opakující se potrat a selhání implantace;

Testování pro jeden gen porucha: používá se u párů s rizikem, že budou mít dítě s poruchou jediného genu, včetně autozomálně recesivních, x-vázaných nebo autosomálně dominantních stavů. V těchto situacích musí být identifikována specifická molekulární nebo DNA diagnóza, než bude možné nabídnout PGD.

je důležité, aby páry s ohledem IVF a PGD jsou uvedené pro příslušné poradenství, jak oni potřebují být plně vědom fyzické, emocionální a finanční bodu relevantní pro tyto postupy.

Dr Kennedy je Ředitel MotherSafe RHW a Conjoint Lektor Školy Žen a Dětí na Zdraví UNSW

1. Aihw Austrálie matky a děti 2013 ve zkratce

2. McLennan A, Palma-Dias R, da Silva Costa F, et al. Neinvazivní prenatální testování v rutinní klinické praxi-audit NIPT a kombinovaný screening v prvním trimestru u nevybrané australské populace. ANZJOG 2016; 56: 22-28.

3. Lo YMD, Corbetta N, Chamberlain PF, Rai V, Sargent IL, Redman CWG, Wainscoat JS. 1997. Přítomnost fetální DNA v mateřské plazmě a séru. Lancet 350, 485-4874:

4. Petersen OB1, Vogel jsem, Ekelund C, Hyett J, Tábor A. Potenciální diagnostické důsledky použití neinvazivní prenatální testování: populační studie ze zemí s existující prvním trimestru screening. Ultrazvuk Obstet Gynecol. 2014 Mar; 43 (3): 265-71.

5. Hui L, Hyett J neinvazivní prenatální testování na trizomii 21; výzvy pro implementaci v Austrálii. ANZJOG 2013; 53 (5): 416-424.

6. Hui L, Muggli EE, Halliday JL. Populační trendy v prenatálním screeningu a diagnostice aneuploidie: retrospektivní analýza 38 let celostátních dat. BJOG 2016; 123(1):90-7

7. Wapner RJ et al Chromosomal microarray versus karyotyping for prenatal diagnosis N Engl J Med 2012; 367:2175-2184