Úvod

nástroje pro hodnocení Rizik pro odhad pacienta 10-leté riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění (CVD), které by měly být použity k identifikaci vysoce rizikových osob pro primární prevenci. Národní Institut pro Zdraví a Péče Excellence (NICE) vedení, naposledy aktualizován v roce 2016, doporučuje použití QRISK®2 calculator, ale to bylo nahrazeno QRISK®3 kalkulačka, který je uváděn jako nástroj preference v NICE/Klinické Znalosti Shrnutí (NICE/CKS) hodnocení.

tyto kalkulačky, které jsou založeny na Framinghamově rizikové rovnici, mohou přeceňovat riziko v britské populaci. To může být až 5% pro muže ve Velké Británii.

jak používat nástroje pro hodnocení

měla by být přijata systematická strategie, nikoli primárně oportunistický přístup.

tyto nástroje pomáhají při klinickém rozhodování o tom, jak intenzivně zasahovat do životního stylu a zda používat antihypertenzní a hypolipidemické léky. Přístup zaměřený na pacienta je nezbytný a hodnocení rizik by mělo být zdokumentováno v záznamu. Rozhodnutí o léčbě by měla být učiněna po úplném vysvětlení a náležité poznámce o potřebách a preferencích pacienta.

jakmile jsou identifikovány všechny rizikové faktory, měly by být k odhadu celkového rizika rozvoje CVD během následujících 10 let použity grafy kardiovaskulárních rizik nebo kalkulačka. Lidem s celkovým rizikem KVO nad 10% po dobu 10 let by měla být nabídnuta léčba snižující hladinu lipidů statinem. Lidé se středním až vysokým rizikem jsou s větší pravděpodobností v souladu se změnami životního stylu a preventivními léky, pokud dostanou informace o jejich individuálním kardiovaskulárním riziku.

Kdo by NEMĚL používat

Formální hodnocení rizik není nutné pro tyto lidi, protože jsou považovány za již být na dost vysoké riziko k ospravedlnění životního stylu a jiné zásahy (antitrombotické, antihypertenzní a hypolipidemické terapie).

• pacienti starší 85 let – tito pacienti by měli být považováni za vysoce rizikové z důvodu samotného věku, zejména pokud také kouří nebo mají hypertenzi.
• pacienti s preexistujícím aterosklerotickým CVD.
• Pacientů s vysokým rizikem vzniku CVD, protože familiární hypercholesterolemií nebo s jinými dědičnými poruchami metabolismu lipidů identifikován jako Simon Broome diagnostická kritéria.

u osob s následujícími stavy se hodnocení rizika CVD nevyžaduje, protože jsou automaticky považovány za osoby s vysokým rizikem CVD. Nicméně, pokud tito pacienti nejsou ochotni brát statin, CVD posouzení rizika jim mohou pomoci učinit informované rozhodnutí:

• diabetes mellitus 1. Typu.
• chronické onemocnění ledvin (CKD) stupně 3, 4 nebo 5.

kalkulačka QRISK®3

tato kalkulačka byla odvozena z údajů kohorty 1,28 milionu anonymizovaných pacientů primární péče ve Velké Británii bez důkazů o diabetes mellitus nebo CVD. Byli sledováni po dobu 10 let a hledali první vývoj CVD jako koncového bodu.

QRISK®3 je doporučeným formálním nástrojem pro hodnocení rizika KVO pro primární prevenci KVO u lidí do 84 let včetně. Dospělí ve věku 85 let a více a osoby s existující kardiovaskulárních onemocnění, diabetes typu 1, CKD nebo familiární hypercholesterolemií by měla být považována za zvýšené riziko CVD události bez použití QRISK®3.

aktuální verze kalkulátoru (QRISK®3) používá následující parametry (pokud je známo – chybějící hodnoty jsou vypočteny pomocí komplexu v průměru postup nazývá vícenásobné imputace):

• věk Pacienta (25-84).
• pohlaví pacienta.
• Etnicita.
• stav kouření (ne, ex, lehký, střední, těžký).
• Diabetes.
• Angina pectoris nebo srdeční infarkt v relativním poměru prvního stupně < 60 (ano / ne).
• CKD stupeň 3, 4 nebo 5.
• fibrilace síní.
• stávající léčba činidlem pro krevní tlak (ano / ne).
• PSČ (PSČ související s Townsend skóre) – zeměpisné měřítko deprivace.
• migrény.
• revmatoidní artritida.
• systémový lupus erythematodes (SLE).
• závažné duševní onemocnění, včetně schizofrenie, bipolární poruchy nebo středně těžké / těžké deprese.
• atypická antipsychotika.
• pravidelné steroidní tablety.
• diagnostikována erektilní dysfunkce.
• BMI (výška a hmotnost).
• systolický krevní tlak (použijte aktuální hodnotu, která není před léčbou).
• celkový a HDL cholesterol.
• vlastní etnicita (neměla by být zaměňována s národností).

kalkulačka je k dispozici na http://www.qrisk.org.

pokročilá kalkulačka je k dispozici také na www.qintervention.org, který kombinuje QRISK® s QDScore® (která počítá riziko diabetu) a také umožňuje pracovat jak riziko by se změnit s různými zásahy, jako je například ztráta váhy, lepší kontrolu krevního tlaku, užívání statinů a odvykání kouření.

Výhody

• Práce přes širší věkové rozmezí (30-84) místo 35-74 let, což znamená, že lépe splňuje QOF požadavky.
• vypočtené riziko je kalibrováno pro současnou britskou populaci, takže je pravděpodobné, že poskytne vhodnější odhady rizik, které pomohou identifikovat vysoce rizikové pacienty.
• vypočítané riziko je upraveno pro další proměnné – obezitu, sociální deprivaci, etnický původ, revmatoidní artritidu a současnou léčbu antihypertenzivy.
• byl validován ve Velké Británii pomocí alternativní výzkumné databáze.
• je aktualizován každý rok, aby zajistily, že bere v úvahu změny v populaci (obezita je rostoucí, kouření sazby klesají); zlepšení kvality údajů (např, více pacientů etnika zaznamenány) a změny ve vnitrostátní pokyny a požadavky (například rozšířené věkové rozmezí nyní v QOF).

nevýhody

• je méně dobře zavedená než Framingham. QRISK® je však nyní integrován do všech hlavních počítačových systémů GP a je součástí národních směrnic.

Graf predikce koronárního rizika společných britských společností

Graf predikce koronárního rizika společných britských společností se používá již mnoho let. Společné Britské Společnosti (JBS3) riziko kalkulačka může být použit k odhadu jak 10-leté riziko a celoživotní riziko CVD ve všech jednotlivců, s výjimkou pro ty, kteří s existujícím CVD nebo některých vysoce rizikových onemocnění, tj. cukrovka věk >40 let, u pacientů s CKD stádia 3-5, nebo familiární hypercholesterolemií.

použití těchto grafů není vhodné pro pacienty s prokázanou CVD, familiární hypercholesterolémii nebo jinými dědičnými dyslipidaemias, chronická renální dysfunkce nebo typu 1 nebo 2 diabetes mellitus.

metoda

• Chcete-li odhadnout absolutní 10leté riziko vzniku CVD jedince, vyberte tabulku pro jeho pohlaví, hladinu glukózy (normální nebo zhoršenou), stav kouření (kuřák/Nekuřák) a věk.
• v tomto čtverci definujte úroveň rizika podle bodu, kde se setkávají souřadnice systolického krevního tlaku a poměr celkového cholesterolu k HDL cholesterolu.
• Vyšší riziko jednotlivce jsou definovány jako ty, jejichž 10-rok ischemické choroby srdeční (ICHS) riziko přesahuje 15%, což odpovídá kombinované riziko vzniku ICHS a cévní mozkové příhody (kardiovaskulární riziko) >20% za stejné období.

data Pacienta vyžaduje, jsou následující

původní krevní tlak a první náhodné (non-půst), celkového cholesterolu a HDL cholesterolu jsou používány k odhadu individuálního rizika. Rozhodnutí o použití farmakoterapie by však mělo být obecně založeno na opakovaných měřeních rizikových faktorů po určitou dobu.

• pohlaví.
• věk (roky).
• systolický krevní tlak (mm Hg).
• Kouření (ano/ne): kuřácký status by měl odrážet celoživotní expozice tabáku, a ne jen užívání tabáku v době hodnocení (např. ty, kteří se vzdali kouření během pěti let by měla být považována za současných kuřáků pro účely grafy).
• Celkový cholesterol
• HDL cholesterolu (pokud ne HDL cholesterolu výsledek je k dispozici, předpokládám, že to je 1 mmol/L a lipidů stupnice mohou být použity pro celkový sérový cholesterol sám).

Nepřesnosti grafy

Všechny grafy jsou založeny na skupiny lidí s neléčenou hladinu krevního tlaku, celkového cholesterolu a HDL cholesterolu. Použití těchto grafů není vhodné pro pacienty, kteří mají existující onemocnění, které již na vysoké riziko – např. pre-existující CVD, familiární poruchy lipidů, renální dysfunkcí nebo založena hypertenze nebo diabetes s přidruženými poškození cílových orgánů.

v důsledku toho je riziko CHD vyšší, než je uvedeno v grafech pro:

• Ti s rodinnou anamnézou předčasné ICHS (mužských příbuzných prvního stupně ve věku méně než 55 let a ženských příbuzných prvního stupně ve věku méně než 65 let), což zvyšuje riziko faktorem přibližně 1,5.
• ti, kteří mají zvýšené hladiny triglyceridů.
• ženy s předčasnou menopauzou.
• Ti, kteří se dosud nevyvinul diabetes, ale mají zhoršené glukózy nalačno (6.1-6.9 mmol/L).
• jak se osoba blíží k další věkové kategorii. Riziko se zvyšuje exponenciálně s věkem, takže riziko bude blíže k vyššímu desetiletí za poslední čtyři roky každého desetiletí.
• vysoce rizikové etnické skupiny, jako jsou Jihoasijci, budou mít své riziko podceňováno. Je to proto, že grafy nebyly u těchto populací validovány. Například u lidí pocházejících z indického subkontinentu je nejbezpečnější předpokládat, že riziko CVD je vyšší, než se předpokládalo z grafů (1,4-1,5 krát). QRISK®3 bere v úvahu etnickou příslušnost.
• nepřesnosti v odhadu rizika se mohou objevit také u lidí, kteří již užívají antihypertenzní léčbu. V této skupině, když zvažuje, zda zavést hypolipidemické léky, grafy mohou sloužit jako vodítko, ale pokud nedávné pre-léčba rizikový faktor hodnoty jsou k dispozici, je obecně nejbezpečnější předpokládat, že riziko kardiovaskulárních onemocnění je vyšší, než předpovídal současnou úroveň krevního tlaku a lipidy na léčbu.