Hadí vlastnosti

Mamushi (G. blomhoffii)

Mamushi je pit viper, který je vidět v široké škále barev (Obrázek 1). Protože mamushi je malý had (asi 60 cm), jeho rozsah útoku je pouze asi 30 cm . Tesáky jsou asi 5 mm dlouhé, s velmi tenkými špičkami (obrázek 2a). Tento had žije v blízkosti řek, rybníků a rýžových polí a je aktivní ve dne na jaře a na podzim av noci v létě. V Japonsku G. blomhoffii je vidět z Kyushu na Hokkaido, a odlišný druh Gloydius tsushimaensis (Tsushima Mamushi) se nachází na Tsushima island, Nagasaki.

Barevné variace v mamushi. a) společná barva; b, c) barevné variace; d) melanistická varianta. Fotografie s laskavým svolením Japan Snake Institute.

Umístění tesáky v mamushi, habu, a yamakagashi hadi. (a) Mamushi tesáky jsou asi 5 mm dlouhé, s velmi tenkými špičkami. Hadi mají často dva zuby na každé straně; (b) habu zuby jsou 1,5-2 cm dlouhé; (c) yamakagashi tesáky jsou pouze asi 2 mm dlouhé a jsou umístěny mírně dozadu do úst. Fotografie s laskavým svolením Japan Snake Institute (a, c) a Okinawa Prefectural Institute of Health and Environment (b).

Habu (P. flavoviridis)

pět druhů zmijí jámy obývá Okinawu a Amami. Habu, jedna z těchto zmijí, se liší barvou podle oblasti (obrázek 3). I když tento noční had je aktivní ve dne, mnoho lidí pokousal, když znepokojující hadi, zatímco zemědělství. V noci tento had vychází při hledání jídla v blízkosti domů, někdy do nich vstupuje. Při manipulaci se často vyskytují nehody. Habu hadi často lezou na stromy. Habu je nejnebezpečnější z těchto tří hadů, protože je velký, dosahuje délky až 2 m a je nejagresivnější. Habu tesáky jsou trubkovité a 1,5-2 cm na délku (obrázek 2b). K suchému kousnutí může dojít, protože pór hada habu uvolňující jed je umístěn přibližně 0, 1 cm od špičky jedu .

Barevné variace v habu z různých geografických lokalitách. Habu z a) Amami Ošima; b) Tokunošima; a c, d) Okinawa. Fotografie s laskavým svolením Okinawa Prefectural Institute of Health and Environment.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi je zadní-rozeklaný jedovatý had, který žije v blízkosti řek, rybníků a rýžových polí, stejné prostředí jako mamushi. Hadi stejného rodu, jako Rhabdophis lateralis a Rhabdophis subminiatus, jsou distribuovány po celém Rusku a Asii . Yamakagashi roste na asi 1 m v rovinách a 1,5 m v kopcích a horách. Barva se liší podle oblasti (obrázek 4). Větší hadi mají krátké, 2 mm dlouhé tesáky umístěné mírně dozadu od přední části úst. Stejně jako viper tesáky, tesáky yamakagashi nejsou trubkovité a kanál jedové žlázy se otevírá na základně tesáku (obrázek 2c). Protože yamakagashi tesáky nejsou drážkované, envenomation se nevyskytuje ve většině kousnutí; proto, tento had byl dlouho považován za non-jedovatý .

Barevné variace v yamakagashi z různých geografických lokalitách. Yamakagashi z (a) Kanto a Tohoku; (b) Chubu a Kinki; a (c) Chugoku a Sikoku; (d) melanistic varianta. Fotografie s laskavým svolením Japan Snake Institute.

Jed činnosti a klinické příznaky

Mamushi (G. blomhoffii)

Několik enzymů, včetně proteázy, fosfolipázy A2 (PlA2), a bradykininu-uvolnění-enzymu, jsou obsaženy v mamushi jed . Účinky těchto enzymů jsou popsány v tabulce 1. Místní bolest a otok jsou hlavními příznaky v místě uhryznutí; někdy se pozoruje subkutánní krvácení a puchýře. Otok a bolest se postupně šíří z místa uhryznutí (Tabulka 2). Většina pacientů je kousnuta na ruku nebo nohu, ale často se pozoruje šíření otoku do kmene .

S těžkou otoky, hypotenze se může objevit. V těchto případech jsou zvýšené hladiny kreatinfosfokinázy (CPK) a myoglobinu v krvi v důsledku rabdomyolýzy pozoruhodné a mohou způsobit akutní selhání ledvin . Kromě hypotenze může renální krvácení a přímé působení jedu na ledviny způsobit akutní selhání ledvin. V závažných případech se hladina draslíku v plazmě může zvýšit v důsledku poškození svalové tkáně a metabolické acidózy, což způsobí zástavu srdce krátce po skusu . Zvýšení hladiny CPK izoenzymové srdečního svalu conformer (MB) a nekrózy myokardu byly hlášeny, což může být způsobeno přímým působením jedu na srdeční sval .

jak je jed absorbován z místa skusu, počet krevních destiček postupně klesá v důsledku agregační aktivity jedu trombocytů, někdy klesá na <100 000/mm3 . Případy, v nichž počet krevních destiček rychle klesá na <10000/mm3 během 1 h po kousnutí jsou často vidět . Předpokládá se, že jed je injektován přímo do krevní cévy během kousnutí, protože špičky tesáků mamushi jsou velmi tenké. Agregace krevních destiček a hemoragické aktivity jsou velmi silné, což způsobuje ekchymózu a gastrointestinální krvácení. Avšak i ve vážných případech je pozorována malá změna protrombinového času (PT), aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) nebo hladin fibrinogenu . Vazodilatační aktivita jedu je silná, někdy způsobuje hypotenzi .

jed obsahuje malé množství neurotoxinu, který způsobuje diplopii, rozmazané vidění, divergentní šilhání vzhledem k akci na nervus oculomotorius, ale respirační paralýza svalů není vidět. Tyto oční příznaky remitují během několika dnů až přibližně 2 týdnů .

Habu (P. flavoviridis)

toxicity habu jed je o polovinu mamushi jed, ale množství habu jed je přibližně 10 krát mamushi jed. Vzhledem k tomu, že habu jed obsahuje mnoho enzymů podobných těm, které se nacházejí v jedu mamushi (kromě neurotoxinu), je podobný rozsah příznaků pozorován u pacientů s kousnutím habu (Tabulka 1). Habu jed způsobuje extrémní lokální otok, nekrózu a krvácení v místě kousnutí (Tabulka 2). Většina habu kousnutí začne bobtnat do 30 minut po kousnutí . Kromě toho se závažné případy projevují nejen lokálními příznaky, ale také obecnými příznaky, jako je zvracení, cyanóza, ztráta vědomí a hypotenze. Habu kousnutí často způsobují kompartment syndrom (CS), protože velký objem jed injekčně, bez ohledu na jeho nižší toxicitu ve srovnání s mamushi jed. Kromě toho, po skusu, pacienti mají tendenci vázat ránu příliš těsně kvůli strachu z šíření jedu do celého těla, čímž se zhoršuje CS. Tím pádem, mnoho případů CS je hlášeno po kousnutí habu.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi jed (metaloproteinázy) má silné krevní koagulační aktivity, s protrombinu-aktivační účinek a slabý trombinu-jako účinek . Jakmile jed yamakagashi vstoupí do krve, aktivuje protrombin nepřetržitě, což způsobuje nadměrnou koagulaci. Vzniká diseminovaná tvorba fibrinu a aktivuje se fibrinolýza, což vede k hypofibrinogenemii a zvýšeným hladinám produktů degradace fibrinogenu (FDP) . Tento jed vyvolává život ohrožující krvácivé příznaky a závažné diseminované intravaskulární koagulace (DIC) s fibrinolytickou fenotyp, který je obvykle pozorován u pacientů s akutní, těžké tupé trauma , akutní leukémie (zejména v akutní promyelocytární leukémie) , a masivní porodní krvácení . DIC postupuje k akutnímu selhání ledvin v důsledku obstrukce glomerulů tromby. Protože tesáky tohoto hada jsou velmi krátké, jed se injektuje subkutánně nebo intradermálně. Bolest, otok a zánět jsou však v místě kousnutí minimální, protože jed nepůsobí přímo na tkáně. Typickým příznakem je krvácení, včetně nazálního krvácení, krvácení z dásní a krvácení z místa skusu (Tabulka 2). V závažných případech je bolest hlavy také charakteristickým příznakem .

Diagnostika

nejsou žádné definitivní diagnostické markery nebo soupravy k dispozici v klinické praxi, a proto, definitivní diagnóza hadí jed otrava vyžaduje pozitivní identifikace hada a pozorování z klinické projevy envenomation . Při počátečním hodnocení by měly být vyšetřeny CBC, BUN, Cre, Na, K, Cl, CK a koagulační markery (fibrinogen, FDP, d-dimer, PT a APTT) (Tabulka 2).

Mamushi (G. blomhoffii)

Protože mamushi schovat do trávy a spadané listí, identifikace je obtížná, a to i ve dne. Pacienti obvykle pociťují pouze bolest podobnou bolesti třísky, protože tesáky jsou asi 5 mm dlouhé a velmi tenké. Pacienti a lékaři tak často zaměňují tento skus za kousnutí hmyzem nebo bodnutí, zejména když se v noci kousnou . Kousnutí mamushi obvykle zanechává dvě velmi malé rány, které jsou od sebe vzdáleny 1 cm . Tito hadi mají často na každé straně dva tesáky; proto jsou často pozorovány tři nebo čtyři tesáky. Jako malé kousnutí může být obtížné pozorovat, diagnóza pokousání sám, je obtížné . V mnoha případech se údaje o krevních testech nemění několik hodin po skusu. Pokud se objeví příznaky, jako je otok, je nutné provádět časté krevní testy. Se zvýšeným otokem se zvyšují hladiny CK a myoglobinu v krvi, následované zvýšením hladin BUN a kreatininu. Pozoruhodné zvýšení hladiny myoglobinu je indikátorem diagnózy kousnutí mamushi a naznačuje riziko akutního selhání ledvin.

V případech, kdy jed byl aplikován do krevní cévy přímo, krevních destiček rychle sníží na <10000/mm3, ale hladiny fibrinogenu nesnižují . Takové případy je obtížné diagnostikovat, protože místní příznaky jsou mírné. Pokud jsou však pozorovány otoky, hypotenze nebo oční příznaky, jako je dvojité vidění nebo šilhání, je identita hada s největší pravděpodobností mamushi. V závažných případech se někdy pozoruje nevolnost, zvracení, bolesti žaludku, průjem, cyanóza a tachykardie.

Stupeň klasifikace pro mamushi kousnutí je klinicky používá k určení závažnosti zranění takto : Třída I, zarudnutí a otok kolem pokousaný oblast; II. Stupně, zarudnutí a otok zápěstí nebo nohy v kloubu; Třídy III, zarudnutí a otok loketního nebo kolenního kloubu; Stupeň IV, zarudnutí a otok celé končetiny; a stupeň V, zarudnutí a otok v částech za končetinou nebo vykazující systémové příznaky.

Habu (P. flavoviridis)

neexistují žádná standardizovaná diagnostická nebo závažná kritéria pro kousnutí habu. Lokální otok může pomoci určit, zda byl pacient kousnut habu. Protože kousnutí habu má za následek otok během 30 minut, obvod postižené končetiny může být jedním z indikátorů závažnosti. Dvacet procent habu kousnutí je suché. Tento výskyt je vyšší, než kousnutí od jiných hadů, jako je pila měřítko zmije (Echis carinatus) s 8% suché kousnutí a chřestýš v Centrální Kalifornii s 10.9% suché kousnutí . Zatímco většina případů suchého skusu nevyžaduje přijetí, Levine doporučuje opakovat laboratorní test do 6 hodin .

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi kousnutí byly diagnostikovány na základě podrobné popisy hadů pacientů a hemoragické symptomy, včetně těžké hypofibrinogenemia (<100 mg/dL) . V jedné studii se u přibližně 80% hlášených pacientů vyvinulo trvalé krvácení z místa skusu při přijetí . DIC s fibrinolytickým fenotypem se vyvíjí brzy, proto je pro diagnostiku tohoto poškození povinné vyhodnocení skóre DIC . Hodnocení hladin antitrombinu III (AT-III), komplexu trombin-antitrombin III (TAT) a komplexu inhibitorů plazmin-α2-plazmin (PIC) může pomoci vyhodnotit klinický stav.

léčba

dříve doporučená opatření první pomoci se důrazně nedoporučují . Použití těsných obvazy a arteriální škrtidla v první pomoci, ošetření uštknutí hadem byl všeobecně odsouzen moderní uštknutí odborníci důsledku zvýšení možných nežádoucích účinků a nedostatku účinnosti . Žádná studie na lidech neprokázala účinnost řezu a sání jako nástroje první pomoci s ohledem na zlepšení přežití nebo výsledku .

jakmile jsou stanoveny dýchací cesty, dýchání a krevní oběh, je třeba získat rychlou a podrobnou historii . Pokud je podezření na hadí kousnutí, je třeba zvážit přijetí do nemocnice pro další sledování.

Antivenom therapy

hadí antivenomy se vyrábějí imunizací koní proti nevázanému jedu. Léčba antivenomem je definitivní terapií, ale ne všechny případy vyžadují takovou terapii (Tabulka 3). Antivenom se podává intravenózně, aby se dosáhlo rychlého nástupu účinku . Subkutánní nebo intramuskulární injekce, aby se zabránilo nežádoucím účinkům, se nedoporučuje.

Protože hadi aplikovat stejné množství jedu do dospělé a děti, stejná dávka/objem protijed, musí být podáván dětem.

při podávání antivenomu je třeba zvážit připravenost na anafylaxi. Premedikace antihistaminikem a / nebo epinefrinem by měla být použita, pokud je vnímaný přínos větší než riziko nežádoucích účinků . Pokud jde o použití hydrokortizonu jako premedikace hadího antivenomu, účinnost nebyla stanovena .

Další hlavní nežádoucí účinek protijedu je sérová nemoc nemoc, která se obvykle vyskytuje 4-10 dnů po podání protijedu . Vyrážky, svědění, bolest kloubů, horečka, lymfadenopatie, malátnost a selhání ledvin jsou typickými příznaky . Onemocnění sérové nemoci je prototypová reakce přecitlivělosti typu III zahrnující nadměrnou tvorbu imunitního komplexu . Ačkoli mnoho pacientů má mírné příznaky, reakce může vést k selhání více orgánů. Takové závažné reakce se nejčastěji vyskytují u pacientů se závažnými hadí kousnutí, které vyžadují velké množství antivenomu. Systematické kortikosteroidy jsou hlavní léčbou volby, počínaje dávkou 60 mg denně a zužující se po dobu 2 týdnů, aby se zabránilo oživení . Plazmaferéza se používá k dosažení rychlé účinnosti, zejména v těžkých případech .

Mamushi a habu antivenom jsou schválené léky, zatímco yamakagashi antivenom se v Japonsku používá jako off-label lék. Proto jsou lékaři povinni připojit se ke skupině klinického výzkumu, aby v klinické praxi používali antivenom yamakagashi .

Účinnost protijed

Mamushi (G. blomhoffii)

Studie hodnotila účinnost protijed a cepharanthine (CEP) v single-center studie kohortové . Makino a kol. hodnoceno 114 případů a uvádí, že u pacientů podán protijed měl výrazně kratší pobyt v nemocnici, než ty podáván CEP (p < 0.01). Nicméně, v závažných případech (stupně mamushi kousnutí IV/V), procento pacientů podán protijed byl vyšší než u pacientů podáván CEP (50% vs. 33%, p = 0.06) . V porovnání, Kochi et al. hodnoceno 50 případů a uvádí, že u pacientů podán protijed měli významně delší pobyt v nemocnici, než ty podáván CEP protože větší závažnosti případů, v protijed skupiny . Hodnocení účinnosti antivenomu a CEP bez přizpůsobení závažnosti kousnutí mamushi tedy tyto studie omezilo .

do roku 1990 byl antivenom nejčastěji podáván subkutánně nebo intramuskulárně, aby se zabránilo nežádoucím účinkům. Vzhledem k jeho pomalé absorpci v lidském těle byl mamushi antivenom mylně považován za neúčinný klinickými lékaři . Intravenózní podání protijedu začal v roce 1990, a správné přehodnocení protijed se očekávalo. Hifumi et al. provedly velké, multicentrické, populační studie, které uváděly 234 kousnutí mamushi. Mezi závažné případy (stupně III/IV/V), u pacientů podán protijed měl výrazně kratší pobyt v nemocnici, než ty podáván CEP (p = 0.024). V kontrastu, pro mírné případy (stupně I/II), tam byl žádný významný rozdíl v délce hospitalizace mezi oběma skupinami (p = 0.77). Autoři proto dospěli k závěru, že antivenom je účinný při zkrácení doby pobytu v nemocnici u pacientů s těžkým kousnutím mamushi . Navrhujeme nový algoritmus klinického rozhodování pro kousnutí mamushi, jak je znázorněno na obrázku 5. Doporučujeme protijed podání u pacientů s mamushi stupeň ≧III na základě našich dříve vykazovaných údajů .

klinické rozhodovací algoritmus pro Mamushi kousnutí. IV tekutina, intravenózní podání tekutiny.

Habu (P. flavoviridis)

Žádné definitivní indikací pro použití protijedu byla poskytnuta v klinické praxi. Přestože je antivenom považován za účinný po kousnutí habu, neexistují žádné rozsáhlé studie prognózy. Je známo, že Prefektura Okinawa má velkou populaci habu a míra používání antivenomu je vysoká. Za posledních 10 let v této oblasti nedošlo k úmrtí na kousnutí habu (2004-2013, v 551 případech nedošlo k úmrtí). V letech 1965 až 1969 však bylo v Okinawě přibližně 24 úmrtí mezi 1770 případy kvůli nedostatku antivenomu . Proto je antivenomová terapie v současné době považována za užitečnou pro kousnutí habu .

Yamakagashi (R. tigrinus)

Hifumi et al. provedla retrospektivní průzkum analyzující údaje od 34 pacientů (z nichž 19 bylo léčeno antivenomem) v letech 1973 až 2013 . Jednorozměrná analýza neodhalila žádný významný rozdíl ve výchozích charakteristikách a laboratorních údajích mezi těmi, kteří byli léčeni antivenomem i bez něj. Nemocniční mortalita byla významně nižší u pacientů léčených přípravkem protijed než u pacientů léčených bez (0% vs. o 26,7%; p = 0,03). Navíc, počet pacientů s renálním selháním vyžadujícím hemodialýzu bylo významně nižší u pacientů léčených protijed (o 5,3% vs. 40.0%; p = 0,03).

proto je antivenom specifickou, definitivní a účinnou léčbou. Správa yamakagashi protijed po kousnutí může vést k úplné klinické zotavení bez progrese syndrom multiorgánové dysfunkce (MODS), a to i v přítomnosti závažné DIC. Antivenom tak účinně léčí akutní příznaky a může zabránit progresi onemocnění. Hladiny fibrinogenu <100 mg/dL jsou považovány za vhodné pro protijed správy v klinické praxi .

Protijed nežádoucí účinky

Mamushi (G. blomhoffii)

nedávný národní průzkum hlásil, že výskyt nežádoucích účinků protijed bylo 2,4%-9.0%, včetně mírných případech .

Habu (P. flavoviridis)

Mijagi hlásil, že habu protijed vyvolané časné alergické reakce v přibližně 11% a sérová nemoc onemocnění přibližně o 24,2% pacientů . Důvod, proč má tento antivenom vyšší výskyt alergických reakcí než ostatní dva antivenomy vyrobené pomocí koní, zůstává neznámý.

Yamakagashi (R. tigrinus)

i když se počet zahrnutých pacientů je malý (34 případů), aby se nějaké komplexní hodnocení, počáteční anafylaktický rychlost reakce (včetně závažných reakcí) byl nulový .

další ošetření

Mamushi (G. blomhoffii)

CEP, biscoclaurine (bisbenzylisoquinoline) amphipathic alkaloid izolován od Stephanie cepharantha Hayata, bylo navrženo jako možný alternativní terapie protijed, protože to snižuje zánět a bolest způsobenou hadí uštknutí . CEP a další extrakty ze stejné rostliny jsou široce používány v klinické praxi (především v Japonsku) k léčbě různých akutních a chronických onemocnění, jako je alopecia areata , radioterapií indukované leukopenie , malárie , a septický šok . CEP však nemá schopnost neutralizovat cirkulující jed ; proto by se CEP neměl používat místo antivenomu k léčbě kousnutí mamushi (obrázek 5). Dříve navrhované klinické rozhodovací algoritmus pro mamushi hmyzem (podporovaná farmaceutických společností) doporučuje rutinní použití CEP ; nicméně rutinní použití CEP je zcela zbytečné s ohledem na jeho omezenou účinnost.

Protože žádné případy tetanu spojené s mamushi kousnutí byly hlášeny, rutinní použití tetanu toxoid u pacientů s mamushi kousnutí se nedoporučuje (viz Obrázek 5).

Habu (P. flavoviridis)

protože myonekróza a CS jsou často pozorovány, naším cílem v léčbě není jen zachránit životy, ale zlepšit funkční výsledky . Habu kousnutí způsobil 14 případů CS v roce 2009 . Fasciotomie je nutná, když tlak v kompartmentu dosáhne 30 mmHg. Nicméně, když tlak pouze mírně přesahuje 30 mmHg, někteří lidé obhajují řízení s další protijed, nadmořská výška, a přehodnocení během několika hodin; v takových případech, fasciotomii je považován pouze pokud tlak nedaří snížit během několika hodin . Tento protokol může být vhodnější volbou pro mírně symptomatické pacienty. Počáteční použití intravenózních tekutin je také účinné pro zlepšení oběhové dysfunkce a prevenci renální dysfunkce způsobené CS.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi kousnutí indukuje DIC, pro které byl použit heparin . Použití heparinu je však kontraindikováno s ohledem na patofyziologii DIC zahrnující fibrinolýzu. Ačkoli se klinicky používají jiné doplňkové léčby DIC, jako jsou inhibitory proteázy a čerstvá zmrazená plazma (FFP), jedinou dostupnou definitivní terapií je antivenom.