Zkoumá vizuální systém může být ošemetná dovednost pro studenty lékařské fakulty zvládnout, ale to je úkol, který je často testovány na vyšetření. Jedná se o druhý ze dvoudílné série článků, které mají za cíl zlepšit porozumění jednotlivým složkám vizuální zkoušky a poté poskytnout strukturu, která je metodicky propojuje.

předchozí článek se zaměřil na první tři aspekty vyšetření: zraková ostrost, zraková pole a pohyby očí. Tento článek se zaměří na zbývající složky: ubytování, žáky, fundoskopii a další testy.

ubytování

(lebeční nerv III)

testování na reflex ubytování pěkně navazuje na pohyby očí. Požádejte pacienta, aby se zaměřením na špičku ukazováčku a pomalu pohybovat směrem k nim, zaměřené na špičku svého nosu. Musíte sledovat jejich žáky, abyste se ujistili, že je vidíte, jak se váš prst přibližuje.

žáci

(kraniální nervy II a III)

dalším krokem testu vizuálního systému jsou žáci. Pokud jste ještě neučinili komentář o jejich velikosti a tvaru, můžete tak učinit nyní. Pro tuto část je snazší opustit židli a přikrčit se / stát jen na jedné straně pacienta s perem v ruce.

požádejte pacienta, aby se podíval dopředu na konkrétní bod, který mu dáte, např. závěs nebo roh dveří. Vysvětlete, že do každého z jejich očí dvakrát zasvítíte své malé světlo a že by se během tohoto testu měli i nadále těšit na své místo.

“ klíčovým bodem je, aby byl pacient pohodlný a uvolněný.“

blížící se například z levé strany pacienta, Posviťte si jednou do levého oka. Když to uděláte, musíte se dívat na levé oko a ujistit se, že žák se v reakci na světlo zužuje. Dále znovu osvětlete své světlo zpět do levého oka, ale tentokrát se musíte podívat na pravé oko a ujistit se, že žák vpravo se také zužuje, když svítí světlo do levého žáka. První světlo kontroluje přímý reflex, tj. odpověď žáka přímo postiženého paprskem světla. Druhé světlo kontroluje konsensuální reflex, tj. odezvu pravého oka, když svítí světlo do levého oka. U normálního pacienta budou oči spolupracovat tak, aby oba reagovali stejně na světelný zdroj, i když je mu vystaveno pouze jedno z očí.

Lidé klasicky najít to obtížné téma uchopit, ale pokud si to rozebrat a dostat se vypořádat s tím, test může být docela užitečné v klinických situacích.

zvažte následující scénáře:

1. svítíte světlem do pravého oka. Pravé oko se zužuje, ale levé oko ne. Víme, že pravé oko nemá žádný problém v pocitu, že jsme viděli to reagovat na podnět, a to nám také říká, že pravé oko má normální motorické odpovědi. Proto můžeme odvodit, že v levém oku je problém s motorickou dráhou, protože nereagoval na podnět.
2. svítíte světlo do pravého oka. Oba žáci se stahují. Svítí světlo do levého oka a ani se neomezuje. To znamená, že vada je smyslová v levém oku, protože už z reakce na světlo svítilo v pravém oku, že motorické dráhy do každého oka fungují.

posledním testem pro žáky je hledání relativní aferentní pupilární vady (RAPD) pomocí testu kyvného světla. Chcete-li to provést, nyní svítíte své světlo na každé oko, které se mezi nimi pohybuje sem a tam. To vás upozorní, pokud se vyskytne problém s jedním z očí, který není dostatečně zřejmý, aby byl vyzvednut na přímých a konsensuálních reflexních testech. Koncept je, že pokud si posvítil do obou očí, jednu po druhé v normálním individuální, žáci se stahují stejně pro oba světelné zdroje, díky přímé a konsenzuální reflexních drah.

patologické odpovědi hledáme v tomto testu je, že na pohybující se světlo od jednoho oka k druhému, žáci objeví se rozšíří, když světlo je zářil do postiženého oka. Je to proto, že přímý reflex v postiženém oku je nějakým způsobem narušen, což způsobuje, že zdroj světla je určen jako slabší než ten, který zářil v dobrém oku. Žáci se stále zužují, ale v menší míře, takže při houpání světla z jednoho oka do druhého se zdá, že se žáci skutečně rozšiřují. Uvedeme tuto teorii do praxe: pacient s optickou neuritidou na pravém oku podstoupí test kyvného světla. Když svítí světlo v levém oku, obě oči se zužují. Když přesunete světlo do pravého oka, zdá se, že se oba žáci rozšíří, a poté při pohybu světla zpět do levého oka se žáci znovu zúží. V tomto příkladu vadu v pravém oku znamená, že přímý reflex je narušena, tak že ve srovnání se světlo vnímané levé oko, pravé oko je zdrojem zdá horší, a tak žáci neomezují tolik.

Toto je komplikovaný test, aby se vypořádat s, ale zkuste a zaměřit se na základní principy a doufejme, že s praxí se to bude jasnější.

Program

(Hlavových nervů II)

V tomto okamžiku máte téměř dokončena vyšetření zrakového systému od daleko, přímo do zadní části oka. Fundus je posledním krokem. Pokud budete požádáni o vyšetření všech kraniálních nervů, tato část vyšetření se často předává, aby se ušetřil čas. Může však přijít jako stanice sama o sobě a je to velmi užitečná dovednost mít jako juniorského lékaře i později v životě, pokud chcete pracovat v akutní medicíně nebo v obecné praxi.

Pokud vás tlačí čas, ujistěte se, že vysvětlit, že v ideálním případě byste chtěli, aby kompletní vyšetření vizualizaci fundu pomocí přímého oftalmoskopu. V tomto okamžiku vám zkoušející může říci, že to není nutné a můžete si vydechnout úlevou.

Pokud budete požádáni o pokračování, klíčovým bodem je, aby byl pacient pohodlný a uvolněný. Umístěte je na židli v prostoru, který vám umožní dostatek místa stát na obou stranách. Vysvětlete pacientovi, že se chystáte použít světlo, abyste se podívali do zadní části oka. Požádejte pacienta, aby se zaměřil na konkrétní bod v dálce(záclonová lišta nebo roh dveří dříve). Požádejte, aby se na tento bod zaměřili, i když se vám postaví do cesty.

To je hezké, varovat pacienta, že budete muset dostat dost blízko, aby jejich obličej, aby se být schopni vidět uvnitř velmi malé žáky do zadní části oka, a ujistit je, že budete položíte ruku na čelo, takže se nemusíte starat o vás klepání hlavy. Jako zdvořilost, a ukázat váš zkoušející, že jste přemýšlel o pohodlí pacienta, měli byste varovat pacienta, že jasné světlo může způsobit určité nepohodlí, a pokud kdykoli mají pocit, jako kdyby oni potřebují odpočinout od světla, které by vám vědět. Nakonec se ujistěte, že pacient je rád, že ztlumí / vypne světla, abyste získali lepší pohled na oko s baterkou.

ve většině vyšetřovacích situací pacient již nechal své žáky rozšířit zkoušejícím, nebo někdy dilatace nebude možností. Buď jak buď, je to stojí za zmínku, examinátorovi, že byste v ideálním případě se rozšíří oči s mydriatické kapky, např. tropicamide pokud má pacient dosud neměl žádné nežádoucí účinky, a když oni byli není známo, že riziko akutní úhel glaukom uzavření. Chcete-li skutečně ukázat, že si myslíte, měli byste se pacienta zeptat, jak plánují cestovat domů po vyšetření, protože pro ně nebude bezpečné řídit se hodiny po rozšíření žáků.

Pamatujte si,

trOPicamide Otevře oko

Když pacient je připraven přepnout na oftalmoskopu a postavte se asi metr od pacienta, v úhlu 45 stupňů pryč od nich. Pokud začínáte pravým okem, držte oftalmoskop v pravé ruce a podívejte se přes něj pravým okem na pravé oko.

nezapomeňte

vpravo vpravo vpravo a vlevo vlevo vlevo

první věc, kterou hledáte, je červená záře nad okem pacienta. Tomu se říká Červený Reflex. To představuje odraz vašeho světelného zdroje ze zadní části červené sítnice pacienta. Pokud existuje patologie, která brání cestě světelného zdroje okem, červený reflex se zmenší nebo chybí. Nejčastější příčinou je katarakta.

po vytvoření červeného reflexu se pomalu pohybujte směrem k pacientovi. Když jste dostatečně blízko, položte levou ruku na čelo pacienta, abyste zabránili střetu hlav. Pomalu se přibližujte k oku a udržujte úhel 45 stupňů, dokud nebudete dostatečně blízko, abyste viděli sítnici. Pohyb z tohoto úhlu by se měl zaměřit přímo na optický nerv.

Pokud si můžete na místě zrakového nervu, měli byste komentovat“, „tři Cs‘: barvy, kontury a šálek-velikost:

Barva: zdravé optického disku by měly být růžové barvy. Pokud se disk zdá být bledý, můžete se obávat patologie, jako je optická neuritida nebo glaukom.

obrys: měli byste komentovat obrys disku, který by měl být hladký a dobře definovaný. Pokud jsou okraje nerozlišené nebo rozmazané,může to znamenat papiloedém (otok hlavy zrakového nervu).

Velikost šálku: hlava zrakového nervu může být považována za připomínající koblihu: má vnější okraj (nazývaný disk) obklopující vnitřní kroužek (šálek). Měli byste komentovat poměr pohár: disk, což znamená velikost vnitřního šálku ve vztahu k vnějšímu disku. To lze jednodušeji považovat za koblihu, a tedy velikost otvoru ve středu ve vztahu k koblihu kolem okraje. Ideální poměr šálek: disk je uváděn jako 0,3, což znamená, že otvor ve středu koblihy tvoří tři desetiny celé koblihy. Čím větší je šálek uprostřed ve vztahu k disku, tím méně zdravý je optický nerv. U lidí trpících glaukomem dochází k postupnému zvyšování poměru pohár: disk.

Pokud nemůžete najít disk zpočátku, ale jste schopni vidět některé krevní cévy, mohou být užitečné při hledání disku. Pokud se domníváte, zadní části oka jako strom, a zrakového nervu je kmen stromu, krevní cévy rozšíří po celé sítnici od zrakového nervu jako větve na stromě. To je užitečné, protože pokud sledujete plavidla zpět k jejich hlavním větvím, nakonec se vrátíte zpět na disk.

jakmile se podíváte na hlavu zrakového nervu, je důležité prozkoumat zbytek sítnice. Můžete komentovat lodě samy o sobě, a zda vykazují známky proliferativní retinopatie (růst nových, drobivý, vinuté cévy v reakci na ischémii), žilní štiplavý (znamení hypertenze) nebo sraženin. Můžete zaznamenat krvácení do sítnice nebo známky diabetické retinopatie (skvrny na bavlněné stěně). Je důležité zkontrolovat všechny čtyři kvadranty sítnice metodickým způsobem, aby se zajistilo, že nebudou chybět žádné oblasti. Když se vydáte do periferií, možná budete chtít pacienta požádat, aby se podíval nahoru, dolů, doleva a doprava, aby vám pomohl vidět trochu dále. Dávejte pozor na popáleniny z laserové terapie na okraji sítnice, což by mohlo naznačovat léčbu proliferativní retinopatie.

závěrečná část vašeho vyšetření fundusu by měla posoudit makulu. Měli byste požádat pacienta, aby se nyní podíval přímo do vašeho světla, protože to umístí makulu do přímého pohledu na váš oftalmoskop. Je důležité, aby ponechat tuto část až do konce, jak je to nepříjemné pro pacienta, a to bude nechat dočasně oslněn potom tedy nepravděpodobné, že by mohli snadno soustředit. Makula může být ovlivněna změnami souvisejícími s věkem, známými jako věkem podmíněná makulární degenerace. To přichází ve dvou formách, mokré a suché. Suchý typ je spojen s drusen-mléčně bílými usazeninami na makulární. Mokrý typ je označen únikem tekutiny a krve z nových křehkých krevních cév, které se tvoří pod makulou.

nezapomeňte

1. oftalmoskopie je obtížná praktická dovednost, se kterou se studenti medicíny notoricky snaží vyrovnat. Opravdu neexistuje jiný způsob, jak to zvládnout, než cvičit co nejvíce.

2. může být velmi lákavé vymyslet to, co vidíte, když ve skutečnosti nevidíte vůbec nic. Zkuste si vzpomenout, jestli to uděláte, že vaše světlo vás může dát pryč zkoušejícímu, protože vidí, kde svítí. Pokud vidí, že svítí na nosu pacienta, zatímco krásně popisujete podrobnosti optického disku pacienta, pravděpodobně nebudou příliš ohromeni.

3. pokud se opravdu snažíte něco vidět a čas se krátí, poděkujte pacientovi a přestaňte je vyšetřovat. Vysvětlit, zkoušející, že bohužel se snaží představit tohoto pacienta fundus, ale v ideálním případě byste chtěli prozkoumat… a mluvit je přes všechny výše uvedené.

další testy

existují dvě další oblasti zkoumání vizuálního systému, které můžete chtít zahrnout nebo zmínit. Prvním je testování barevného vidění, jehož cílem je identifikovat pacienty trpící různými formami barvosleposti. Běžným nástrojem pro testování barevného vidění v klinické praxi je Ishihara Test, který se skládá z brožury, ve které má každá stránka číslo soustředěné na barevné pozadí. Požádáte pacienta, aby otočil každou stránku a uvedl číslo, které vidí ve středu. Ishihara Graf nemusí být součástí vašeho vyšetření a v takovém případě vás o tom mohla zmínit jen po testování zrakové ostrosti nebo na konci, když budete mluvit o další věci, které byste chtěli dělat, pokud čas a zdroje byly k dispozici.

druhou oblastí, kterou budete chtít zahrnout nebo zmínit během vyšetření vizuálního systému, je testování kontrastní citlivosti. Kontrastní citlivost je schopnost rozlišovat mezi tmavým a světlem. Nástrojem používaným v oftalmologické praxi je obvykle tabulka citlivosti kontrastu Pelli Robson. To je podobný ve vzhledu k grafu Snellen, kromě všech písmen jsou stejné velikosti, a liší se v kontrastu, takže písmena v horní části jsou tmavé a ty v dolní části jsou světlé. Tento test může být zahrnut, pokud si pacienti stěžují na pády, zejména za špatných světelných podmínek, nebo pokud mají potíže se zrakem při jízdě v noci. Špatný výsledek při testování kontrastní citlivosti může naznačovat základní patologii sítnice, onemocnění katarakty nebo glaukom.

závěr

vyšetření vizuálního systému má více komponent a může být obtížné si je zapamatovat a testovat je tekutým způsobem, zejména při vysokotlakých situacích, jako jsou zkoušky na Lékařské fakultě. Tento článek byl druhým ze dvoudílné série a vysvětlil vyšetření ubytování, žáků, fundoskopie a další testy. Předpokládá se, že studenti lékařské fakulty a junior lékaři čtení tohoto dvou-část článku bude, že získali lepší pochopení jednotlivých složek vizuálního systému vyšetření a jak skupina je dohromady, aby vytvořily strukturovaný přístup.

Prohlášení o konkurenčních zájmech: žádné prohlášení.