Kapnografie je skvělý způsob, jak potvrdit, dýchacích cest, umístění zařízení a monitorování ventilace, ale to může dělat mnohem víc. Oxid uhličitý (CO2) je produktem metabolismu transportovaného perfuzí a vylučovaného ventilací. End-přílivový oxid uhličitý (EtCO2) sledování průběhu umožňuje měřit všechny tři současně, což je nejdůležitější vitální znamení, které používáte.1

Chcete-li vyhodnotit metabolismus, ventilaci a perfuzi pacienta pomocí sledování průběhu etco2, musíte si přečíst PQRST: správné, množství, rychlost, tvar a trend.

správné znamená, že byste měli znát normální hodnoty pro množství, rychlost, tvar a trendy EtCO2. V tomto případě normální znamená to, co najdeme u zdravého člověka bez problémů s metabolismem, ventilací nebo perfuzí. Jedním z velkých věcí, o EtCO2 je, že i když větrání sazby se liší v závislosti na věku, normální hodnoty pro množství, tvar a trendy jsou stejné pro muže a ženy všech věkových skupin, takže je snadné si vzpomenout.

množství; cílová hodnota EtCO2 by měla být 35-45 mmHg.

rychlost ventilace by měla být 12-20 dechů za minutu (bpm) pro dospělé, pokud pacient dýchá sám, a 10-12 tepů za minutu, pokud je větráte. Děti by měly být větrány rychlostí 15-30 bpm; 25-50 bpm pro kojence. Příliš rychlé větrání nedovolí, aby se v alveolech nahromadil dostatek CO2, což má za následek nižší hodnoty EtCO2. Větrání příliš pomalu umožní další CO2 vybudovat, což má za následek vyšší hodnoty.

tvar křivky by měl být obvykle obdélník se zaoblenými rohy. Různé tvary tvaru vlny mohou naznačovat různé podmínky.

trendy množství, rychlosti a tvaru EtCO2 by měly být stabilní nebo zlepšující se.

přestože čtení průběhů EtCO2 může být snadné, interpretace toho, co vidíte, vyžaduje pochopení toho, jak jsou průběhy a čísla vytvářeny.

end-přílivové kapnografické křivky opatření a
se zobrazí maximální množství CO2 na konci výdechu.

Čtení Vlny

Když přijde na kapnografie, každý ví, že normální dospělý dechová frekvence 12-20 dechů za minutu a většina lidí ví, nebo se rychle naučit, že normální množství vydechovaného CO2 je 35-45 mmHg. Co může být zastrašující, je myšlenka číst tvar křivky, ale v praxi to není vůbec těžké.

end-tidal capnography waveform je jednoduché grafické měření toho, kolik CO2 člověk vydechuje. Normální forma konečných přílivových kapnografických vln je v podstatě Zaoblený obdélník.2 (viz Obrázek 1, s. 48.) Když člověk vydechuje CO2, graf stoupá. Když člověk dýchá, jde to zpátky dolů.

Fáze 1 je inhalace. Toto je základní linie. Protože žádný CO2 nevychází, když pacient dýchá, výchozí hodnota je obvykle nulová.

fáze 2 je začátek výdechu. CO2 začne cestovat z plicních sklípků přes anatomické mrtvého prostoru dýchacích cest způsobuje rychlý nárůst v grafu jako CO2.

fáze 2 měří vydechovaný CO2 z alveol smíchaných s plynem, který byl v mrtvém prostoru. Tato část grafu stoupá, protože koncentrovanější plyny CO2 z nižších plic stoupají kolem senzoru.

fáze 3 je, když senzor přijímá plyn bohatý na CO2, který byl v alveolech. Protože se jedná o poměrně stabilní částku, graf se vyrovnává do náhorní plošiny. Měření na konci přílivu dýchání, vrcholové měření na samém konci fáze 3, je čtení EtCO2.

po skončení fáze 3 pacient znovu vdechne, přivede čistý vzduch kolem senzoru a graf klesne zpět na nulu a začne znovu ve fázi 1.

i když to může být zastrašující, aby to zkusit a zapamatovat si to, co jednotlivé fáze (a úhly mezi nimi) reprezentuje, můžete si to takto: Na levé straně ukazuje, jak rychle a snadno se vzduch pohybuje z plic; na pravé straně ukazuje, jak rychle a snadno vzduchu v; horní část ukazuje, jak snadno se alveoly vyprazdňují.

Pokud vše, co jsme chtěli číst z kapnografie bylo větrání, to by bylo dost, ale nepřímo měřit pacienta prokrvení a metabolický stav musíme pochopit, jak se CO2 dostane do plic, aby je vydechován.

Uvedení na Tlak

Mnoho faktorů ovlivnit, jak se kyslík dostane do těla a CO2 se dostane ven; nicméně, největší vliv je parciálních tlaků těchto plynů.

i když hemoglobinu, myoglobinu a dalších tělesných chemických látek hrají roli v transportu plynů, to může být užitečné začít tím, že si představoval částečné tlaky tlačí plyny z jedné části těla do druhého.3

normální parciální tlak kyslíku v okolním vzduchu je přibližně 104 mmHg. Při vdechování se zvlhčí a vstřebává do těla, čímž se parciální tlak sníží na 100 mmHg v době, kdy kyslík dosáhne alveol. Parciální tlak kyslíku v alveolech je znám jako PaO2.

kyslík je pak tlačen z parciálního tlaku 100 mmHg v alveolech na nižší parciální tlak 95 mmHg v kapilárách obklopujících alveoly. Kyslík se přenáší oběhovým systémem a absorbuje se po cestě.

v době, kdy kyslík se dostane na konec své cesty, má parciální tlak přibližně o 40 mmHg, stále dostatečně vysoká, aby ji přesunout do svalů a orgánů, které mají nižší parciální tlak přibližně 20 mmHg.4 (viz Obrázek 2, s. 49.)

Pokud orgány fungují normálně, kyslík je metabolizován, produkující CO2, který jsme nakonec opatření. Ačkoli cesta zpět zahrnuje CO2 pohybující se primárně přes pufrový systém těla jako bikarbonát (HCO3 -), jeho pohyb je stále do značné míry řízen parciálními tlaky.3

parciální tlak oxidu uhličitého (PCO2), jak opouští orgánů je přibližně 46 mmHg, jen dostatečně vysoká, aby se zasadila je do kapilár, které mají parciální tlak pouze 45 mmHg.4 CO2 cestuje žilním oběhem do značné míry nedotčený.

nakonec se pohybuje od 45 mmHg v kapilárách obklopujících alveoly do samotných alveol. Od alveol po výdech CO2 je přibližně 35-45 mmHg.4 Na této úrovni to bude mít vydechl a měří EtCO2 snímače, že nám vědět, že pacient je metabolizmu, perfuze a ventilace jsou všichni pracují správně zabírají kyslík, přeměnit to na CO2 a uvolňovat je na normální rychlost (nebo ne).

Pokud byste měli vědět ještě jednu věc o transportu kyslíku a CO2, je to, že vysoký CO2 snižuje afinitu hemoglobinu k kyslíku. Označuje se jako Bohrův efekt, během normální funkce těla je to dobrá věc (vysoký CO2 ve svalech a orgánech pomáhá uvolňovat hemoglobin potřebný kyslík). Dlouhodobá období vysokého CO2 a související acidózy však ztěžují hemoglobinu sběr a transport kyslíku. To lze považovat za posun disociační křivky oxyhemoglobinu doprava.4,5 (viz obrázek 3, s. 50.)

Naopak, pokud má pacient nízký CO2, snad proto, hyperventilace, bude to způsobí zvýšenou afinitu ke kyslíku, což hemoglobinu vybrat kyslíku snadněji. Pokud je však nízký CO2 prodloužen, hemoglobin nemusí uvolňovat kyslík do orgánů. Toto je označováno jako Haldanův efekt a je vnímáno jako posun disociační křivky oxyhemoglobinu doleva. V tomto případě může mít „normální“ pulzní oxymetrie čtení, i když orgánů nedostávají kyslík, protože hemoglobin je nasycena kyslíkem, ale tento kyslík zůstává „zamčené“ pro hemoglobin.4,5 tímto způsobem může vaše čtení EtCO2 pomoci lépe interpretovat platnost a význam dalších vitálních funkcí, jako je pulzní oxymetrie, krevní tlak a další.

Oh! PQRST

Nyní, že jsme nahlédli za oponu toho, jak CO2 je produkován v metabolismu a přepravovány přes perfuze, pojďme používat PQRST (řádné, množství, frekvence, tvar a trendy) metoda různých typů tísňových volání.

čteme PQRST v pořadí a ptáme se: „co je správné?“Zvažte, jaký je váš požadovaný cíl pro tohoto pacienta. „Jaké je množství?““Je to kvůli sazbě?“Pokud ano, pokuste se opravit rychlost. „Ovlivňuje to tvar?“Pokud ano, opravte stav způsobující nepravidelný tvar. „Existuje trend?“Ujistěte se, že trend je stabilní tam, kde chcete, nebo se zlepšuje. Pokud ne, zvažte změnu své současné léčebné strategie.

níže uvádíme několik příkladů.

pokročilá intubace dýchacích cest

P: ventilace. Potvrďte umístění pokročilého zařízení dýchacích cest.6,7

Q: cíl je 35-45 mmHg.

R: 10-12 tepů za minutu, větrané.

s: téměř plochá linie apnoe k normálnímu zaoblenému obdélníku EtCO2. (Viz obrázek 4a, s. 50.) Pokud je horní část tvaru nepravidelná (např. jako dvě různé vlny EtCO2 smíchané dohromady), může to znamenat problém s umístěním trubice. (Viz obrázek 4b, s. 50.) Tento tvar může naznačovat unikající manžetu, supraglottické umístění nebo endotracheální trubici v pravém průdušce. Tento tvar vzniká, když jedna plíce-často pravá plíce-nejprve větrá, následovaný únikem CO2 z levé plíce. Pokud tvar vlny nabývá téměř normálního tvaru (viz obrázek 4c, s. 50), bylo umístění pokročilých dýchacích cest úspěšné.8

T: konzistentní Q, R A S S každým dechem. Dávejte pozor na náhlý pokles indikující posun zařízení dýchacích cest a / nebo srdeční zástavu. (Viz obrázek 4d, s. 50.

srdeční zástava

P: Ventilace a perfúze. Potvrzení účinné KPR. Monitorování návratu spontánní cirkulace (ROSC) nebo ztráty spontánní cirkulace.1,6,7,9

Q: cíl je > 10 mmHg během CPR. Očekávejte, že bude až 60 mmHg, když je dosaženo ROSC. (Viz obrázek 5, s. 50.)

R: 10-12 bpm, větrané.

S: zaoblený nízký obdélník etco2 průběh během CPR s vysokým hrotem na ROSC.

T: konzistentní Q, R A S S každým dechem. Dávejte pozor na náhlý bodec indikující ROSC nebo náhlý pokles indikující posun zařízení dýchacích cest a / nebo opětovný výskyt srdeční zástavy.

optimalizovaná ventilace

P: ventilace. Může zahrnovat hyperventilační situace, jako je úzkost, stejně jako hypoventilační stavy, jako je předávkování opiáty, mrtvice, záchvaty nebo poranění hlavy.1,6,7

Q: cíl je 35-45 mmHg. Ovládání pomocí rychlosti větrání. Příliš rychle), začněte tím, že pacientovi pomůžete dýchat pomaleji nebo větráním při 10-12 bpm. Pokud je EtCO2 vysoká (tj., příliš se hromadí mezi dechy), začněte větráním mírně rychlejší rychlostí.

r: cílem je 12-20 tepů za minutu pro spontánní respirace; 10-12 tepů za minutu pro umělé větrání.

S: zaoblený nízký obdélník EtCO2 průběh. Rychlejší větrání vytvoří tvary vln, které nejsou tak široké nebo vysoké, protože rychlý výdech netrvá tak dlouho a obsahuje méně CO2. (Viz obrázek 6a, s. 51.) Pomalejší ventilace vytváří vlnové tvary, které jsou širší a vyšší, protože výdech trvá déle a mezi dechy se hromadí více CO2. (Viz obrázek 6b, s. 51.)

T: konzistentní Q, R A S S každým dechem směřujícím k optimální ventilaci.

šok

p: metabolismus a perfúze. Jako perfuze klesá a orgánů jít do šoku-zda hypovolemický, kardiogenní, septický nebo jiný typ-méně CO2 vyprodukovaných a dodaných do plic, takže EtCO2 půjde dolů, i při normální ventilaci sazby. V souvislosti se šokem může EtCO2 pomoci rozlišovat mezi pacientem, který je úzkostný a mírně zmatený, a pacientem, který změnil duševní stav v důsledku hypoperfuze. Může také indikovat pacienta, jehož metabolismus je významně snížen hypotermií, ať už souvisí se šokem nebo ne.1,7,10,11

Q: cíl je 35-45 mmHg. EtCO2 < 35 mmHg v souvislosti se šokem naznačuje významnou kardiopulmonální úzkost a potřebu agresivní léčby.

r: cílem je 12-20 tepů za minutu pro spontánní respirace; 10-12 tepů za minutu pro umělé větrání. Úzkost a úzkost mohou zvýšit respirační frekvenci pacienta. Stejně tak může způsobit, že poskytovatel bude větrat příliš rychle. Zvažte, že rychlejší sazby také sníží EtCO2 a mohou také zvýšit plicní žilní tlak, což snižuje návrat krve do srdce u pacienta, který již hypoperfuzuje.6

S: zaoblený nízký obdélník EtCO2 průběh.

T: množství bude v šoku neustále klesat. Rychlost ventilace se zvýší v časném kompenzačním šoku a poté se sníží v pozdějším nekompenzovaném šoku. Tvar se výrazně nezmění kvůli samotnému šoku. (Viz Obrázek 7, s. 51.)

plicní embolie

P: ventilace a perfúze. Použití EtCO2 spolu s dalšími vitálními funkcemi vám může pomoci identifikovat nesoulad mezi ventilací a perfuzí.

Q: cíl je 35-45 mmHg. EtCO2 < 35 mm hg v přítomnosti normální dechová frekvence a jinak normální puls a krevní tlak může znamenat, že větrání je vyskytující se, ale perfuze není jako embolie brání větrání ze spojení s perfuze. Jedná se o nesoulad mezi ventilací a perfuzí.12

R: cílem je 12-20 tepů za minutu pro spontánní respirace; 10-12 tepů za minutu pro umělé větrání.

S: Nízký, Zaoblený obdélník EtCO2 průběh.

T: stejně jako u šoku bude množství neustále klesat, jak se hypoperfúze pacienta zhoršuje.

astma

P: ventilace. Ačkoli klasický tvar „žraločí ploutve“ svědčí o obstrukčních onemocněních, jako je astma, EtCO2 může poskytnout další informace o vašem pacientovi.7,8

Q: cíl je 35-45 mmHg. Trend množství a rychlosti dohromady může pomoci určit, zda je nemoc v časném nebo pozdním a
závažném stádiu.

r: cílem je 12-20 tepů za minutu pro spontánní respirace; 10-12 tepů za minutu pro umělé větrání.

S: Pomalé a nerovnoměrné vyprazdňování alveol.
způsobí, že tvar se pomalu křivka (fáze 3), připomínající žraločí ploutev (pokud je žralok plavání vlevo) namísto normální obdélník. (Viz Obrázek 8, s. 51.)

T: na počátku trendu bude pravděpodobně tvar žraločí ploutve se zvyšující se rychlostí a snižujícím se množstvím. Jak se hypoxie stává těžkou a pacient se začíná vyčerpávat, tvar žraločí ploutve bude pokračovat, ale rychlost se zpomalí a množství se zvýší, jak se CO2 hromadí.

mechanická obstrukce

P: ventilace. Nízký výdechový tvar „žraločí ploutve“ je přítomen, ale je „ohnutý“, což naznačuje také překážku a zpomalení inhalace.8

Q: cíl je 35-45 mmHg.

r: cílem je 12-20 tepů za minutu pro spontánní respirace; 10-12 tepů za minutu pro umělé větrání.

S: ještě jednou, pomalu a nerovnoměrné vyprazdňování alveol ve směsi se vzduchem z anatomické „mrtvý prostor“ způsobí, že tvar se pomalu křivku připomínající žraločí ploutev hledá vlevo místo obdélníku. V tomto případě je inhalace fáze 4 blokována (např. tím , mucinózní, nádor nebo cizí těleso v dýchacích cestách, obstrukce), který způsobuje pravé straně obdélníku se opřít vlevo, jako žraloka, se snaží plavat ještě rychleji. (Viz Obrázek 9.)

T: opět, jak se hypoxie stává těžkou a pacient se začíná vyčerpávat, tvar žraločí ploutve bude pokračovat, ale rychlost se zpomalí a množství se zvýší, jak se CO2 hromadí.

emfyzém & pneumotorax

P: ventilace. Pacienti s emfyzémem mohou mít tolik poškození plicní tkáně, že tvar jejich křivky se může “ naklonit špatným směrem.“Podobným způsobem nebudou pacienti s pneumotoraxem schopni udržet plošinu fáze 3 vlny EtCO2. Tvar začne vysoké a pak stezka jako úniky vzduchu z plic, produkovat podobné, vysoká na levé straně, nižší na správný tvar.8,13

Q: cíl je 35-45 mmHg.

r: cílem je 12-20 tepů za minutu pro spontánní respirace; 10-12 tepů za minutu pro umělé větrání.

s: známkou velmi špatné povrchové plochy pro emfyzém nebo prosakující alveoly v pneumotoraxu je to, že horní část obdélníku se svažuje zleva doprava, místo aby se svažovala postupně nahoru. (Viz Obrázek 10.)

T: konzistentní Q, R A S S každým dechem jako vždy je naším cílem. Měli byste sledovat a opravovat odchylky.

pacient s diabetem

P: ventilace a perfúze. EtCO2 může pomoci při diferenciaci mezi hypoglykémií a diabetickou ketoacidózou. Někdy je rozdíl zřejmý, ale v jiných situacích může pomoci každý diagnostický nástroj.

Q: cíl je 35-45 mmHg.

R: cílem je 12-20 tepů za minutu pro spontánní respirace. Hypoglykemický pacient má pravděpodobně relativně normální rychlost dýchání. Pacient, který trpí diabetickou ketoacidózou, bude mít zvýšené dýchání a sníží množství CO2. Kromě toho bude CO2 ve formě hydrogenuhličitanu v krvi spotřebován tělem, které se snaží tlumit diabetickou ketoacidózu. Tímto způsobem může nízký EtCO2 pomoci indikovat přítomnost významné ketoacidózy.1,8,14

S: Zaoblený obdélník EtCO2 průběh.

T: konzistentní Q, R A S S každým dechem pro hypoglykémii. Rychlá rychlost dýchání a nízké množství pro DKA.

těhotné pacientky & špatná plicní Compliance

P: ventilace. Kromě použití EtCO2 výše popsanými způsoby mohou pacienti se špatnou plicní poddajností, obézní pacienti a těhotné pacientky také vykazovat zvláštní tvar vlny, který může naznačovat, že jsou vysoce citliví na dostatečnou ventilaci.8

Q: cíl je 35-45 mmHg.

r: cílem je 12-20 tepů za minutu pro spontánní respirace; 10-12 tepů za minutu pro umělé větrání.

S: Zaoblené nízké obdélník EtCO2 křivky, ale s prudkým nárůstem úhlu fáze 3, která vypadá jako malé uptick nebo „prasečí ocas“, na pravé straně obdélníku, někdy označované jako fáze 4 křivky. To je CO2, který je vytlačován z alveol špatně vyhovující plicní tkání, obézní hrudní stěnou nebo těhotným břichem, než stejná hmotnost uzavře malé průdušky. Tito pacienti postupují rychle od respiračních potíží k respiračnímu selhání.

T: konzistentní Q, R A S S každým dechem.

Shrnutí

PQRST metoda je navržena tak, aby být jednoduchý a praktický způsob, jak rozšířit využití EtCO2 jako diagnostický nástroj, ale to není konec příběhu.

Při použití s pacienty, kteří byly podávány paralytics, nebo kteří jsou na ventilátory, ostatní průběhy mohou pomoci poskytovatelům vyladit jejich kritické péče určením léky problémy, jako jsou nedostatečné sedaci, nebo maligní hypertermie, mechanické problémy, jako jsou úniky vzduchu a ventilátor recyklující vzduch, a fyziologické problémy, jako jsou ventilace/perfuze nesoulad podmínek.3,12

ačkoli žádný jediný vitální znak není definitivní, jako současné měřítko metabolismu, ventilace a perfúze je kapnografie tvaru konce přílivu jedním z nejdůležitějších diagnostických nástrojů dostupných poskytovatelům EMS.

poděkování: Zvláštní poděkování Patricku Hollandovi, LP a Davidovi Buntingovi, RRT, AEMT, MS, za pomoc s tímto článkem.

1. Rieves A, Bleess B. (2017.) Be all end-tidal: rozšiřující se role kapnografie v přednemocniční péči. Národní asociace lékařů EMS. Retrieved May 19, 2017, from www.naemsp-blog.idnes. czcom / emsmed/2017/3/22/be-all-end-tidal-the-expanding-role-of-capnography-in-přednemocniční péče.

2. Bhavani-Shankar K, Philip JH. Definování segmentů a fází časového kapnogramu. Anesth Analg. 2000;91(4):973-7.

3. Americká akademie ortopedických chirurgů. Nouzová péče Nancy Caroline v ulicích. Jones & Bartlett: Burlington, Mass., 2017.

4. OpenStax. (6. Března 2013.) Anatomie a fyziologie. Retrived Květen 20, 2017, z www.opentextbc.ca/anatomyandphysiology.

5. Desai R. (2017.) Bohrův efekt vs. Haldanův efekt. Khan Academy. Citováno 20. Května 2017, z www.khanacademy.org/
science/health-and-medicine/advanced-hematologic-system/hematologic-system-introduction/v/bohr-effect-vs-
haldane-effect.

6. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Část 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 aktualizace pokynů American Heart Association pro kardiopulmonální resuscitaci a nouzovou kardiovaskulární péči. Oběh. 2015; 132 (18 Suppl 2): S444-464.

7. DiCorpo JE, Schwester D, Dudley LS, et al. Vlna jako okno. Použití vlnové kapnografie k dosažení většího fyziologického obrazu pacienta. JEM. 2015;40(11):32-35.

8. Yartsev A. (Sep. 15, 2015.) Abnormální kapnografické křivky a jejich interpretace. Vyšinutá Fyziologie. Citováno 20. Května 2017, z www.derangedphysiology.com/main/core-topics-
intensive-care/mechanical-ventilation-0/Chapter%205.1.7/abnormal-capnography-waveforms-and-their-interpretation.

9. Murphy RA, Bobrow BJ, Spaite DW, et al. Souvislost mezi přednemocniční kvalitou cpr a koncovými hladinami oxidu uhličitého při mimonemocniční zástavě srdce. Prehosp Vznikol. 2016;20(3):369-377.

10. Guerra WF, Mayfield TR, Meyers MS, et al. Včasná detekce a léčba pacientů s těžkou sepsí přednemocničním personálem. J Emerg Med. 2013;44(6):1116-1125.

11. Hunter CL, Silvestri S, Ralls G, et al. Prehospitální screeningový nástroj využívající koncový přílivový oxid uhličitý předpovídá sepse a těžkou sepse. Am J Emerg Med. 2016;34(5):813-819.

12. Gravenstein JS, Jaffe MB, Gravenstein N, et al., Editor. Kapnografie. Cambridge University Press: Cambridge, Velká Británie, 2011.

13. Thompson JE, Jaffe MB. Kapnografické průběhy u mechanicky větraného pacienta. Respir Péče. 2005; 50 (1): 100-108; diskuse 108-109.

14. Bou Chebl R, Madden B, Belsky J, et al. Diagnostická hodnota koncové přílivové kapnografie u pacientů s hyperglykémií na pohotovostním oddělení. BMC emerged. 2016;16:7.