Diskuse

Diabetes byl klasifikován na základě specifických klinických a laboratorních funkcí, do dvou hlavních typů: typ 1 diabetes dříve nazývaná juvenilní nástup nebo inzulínu závislý diabetes mellitus a diabetes 2. typu, dříve nazýván splatnosti-nástup nebo non-inzulín závislé diabetes mellitus (12). Diabetes typu 1 je výsledkem buněčné imunitní destrukce B-buněk pankreatu (13).Diabetes mellitus 2. typu popisuje hlavně jedince s inzulínovou rezistencí s relativním nedostatkem inzulínu (14,15). Bylo hlášeno, že DKA je prvním projevem onemocnění, zejména u dětí a dospívajících s DM typu 1 (16). U DM typu 1 existuje tendence ke ketóze, zatímco u DM typu 2 dochází, když dochází k podstatné ztrátě funkce buněk, takže pacient potřebuje dlouhodobé podávání inzulínu (17).

naše pozorování potvrzují, že DKA se může objevit také u pacientů s DM typu 2. Pacienti s DKA a předchozí anamnézou onemocnění představovali 53% studované populace. Také bylo zjištěno, že pacienti s diabetem Typu 2, měli různé laboratorní hodnoty při přijetí s méně závažným DKA a tendence pro normální plazmatické hladiny draslíku ve srovnání s pacienty s diabetem 1 DM (Tabulka 5).

pacienti s nově diagnostikovanou DM, kteří jsou přítomni s DKA na pohotovosti, mají také odlišné biochemické hodnoty od pacientů se známou anamnézou diabetu (16,17,18) (Tabulka 4). Tito pacienti jsou vážně dehydratovaní (zvýšené hodnoty BUN a kreatininu) a zdá se, že vykazují závažnější hyperglykémii.

jak bylo prokázáno v naší studii, až 25% DKA mělo neidentifikovanou srážecí příhodu (1,18). Mezi běžně uznávané srážecí faktory patří onemocnění, jako jsou infekce, nedostatečná léčba nebo přerušení léčby a nově diagnostikovaný diabetes (17,18). Psychologické záležitosti a nesoulad jsou také známy jako významné faktory, zejména u pacientů s opakujícími se epizodami DKA. Uvádí se, že infekce představují téměř 30% až 40% DKA a mohou být nejčastějším srážením DKA u bílých populací (19,20). V naší sérii 8% pacientů hlásilo vynechání inzulínu a bylo to přičítáno kombinaci důvodů, které nebyly potenciálně identifikovány ze zdravotních záznamů. Většina pacientů hlásila různé příčiny, jako je finanční nepohodlí a strach z hypoglykémie.

klinické prezentace DKA zahrnuje příznaky hyperglykémie (polyouria, polydipsie, snížení tělesné hmotnosti) a příznaky související s ketonemia (zvracení, únava, bolest břicha a nevolnost). Z údajů v této studii vyplývá, že lidé s zvracení a bolesti břicha, navštivte lékaře častěji než u pacientů s příznaky osmotická diuréza (Tabulka 2). Klasické příznaky DKA nemusí být vždy zřejmé.

laboratorní nálezy z naší řady pacientů uvedené v tabulkách 4 se řídí vzorcem očekávaným u DKA. Existují závažné poruchy vody a elektrolytů v důsledku nedostatku inzulínu, hyperglykémie a ketonémie. Objem vyčerpání v důsledku osmotické diurézy a glykosurie výsledky v označené hyperglykémie, mírné dehydratace a zvýšení BUN a kreatininu. Metabolická acidóza v DKA se vyvíjí jako odpověď na zvýšené plazmatické hladiny metabolických kyselin, jako je kyselina acetátová a kyselina b-hydroxymáselná.

I když sérové hodnoty sodíku může být očekává, že budou vzneseny v dehydrovaný stav, v důsledku ztráty vody a hyperglykémie, tam je prosít vody ven z buněk, což vede ke snížení koncentrace sodíku (21). Draslík se zdá být vysoký kvůli nedostatku inzulínu, metabolické acidóze a hyperosmolalitě, ale je všeobecně známo, že draslík je vyčerpán v DKA(22). Zajímavé je, že pouze 12% našich pacientů potřebovalo při řízení DKA náhradu draslíku.

analýza Dat ukazuje, že u pacientů s typem 2 DM přítomna středně těžkou až těžkou DKA a 6% z nich vyvinout hypokalémie, ve srovnání s 13% pacientů s typem 1 DM a hypokalémii. Toto zjištění naznačuje selhání aktivity inzulínu k prevenci DKA. Nicméně výsledkem menší počet pacientů s hypokalémií v typ 2 DM skupina zdůrazňuje, že inzulín, který je silný regulátor draslíku v plazmě koncentrace, existují v množství dostatečně bránit, průběh onemocnění, ale ne natolik, aby způsobit hypokalémii.

pacienti s nově diagnostikovanou DM měli závažnou DKA a vyšší podíl elektrolytických poruch ve srovnání s pacienty skupin DM typu 2. Dále nově diagnostikovaných diabetiků byla silně dehydratovaná (zvýšení BUN a kreatininu) a v jejich drtivá většina byli mladší než pacienti s typ 2 DM ale starší než pacienti s typ 1 DM. Pacienti s nově diagnostikovaným diabetem mají více neporušené counterregulatory hormonální systém než pacienti s anamnézou diabetu, což může nakonec vyvolat rozsáhlé ketogeneze a závažnější obraz DKA. Hyperkalemie byla očekávána u obou skupin jedinců, protože nedostatek inzulínu byl přítomen u obou a byl zjištěn větší u acidotické skupiny (Tabulka 5). Normokalemie v nově diagnostikované skupině znamená, že může být zahrnut jiný mechanismus, možná spojený s osmolaritou.

délka léčby do propuštění z nemocnice byla u 3 skupin podobná (10±6 dní typu 1, 9,4±7 dní typu 2, 9,6±8 nově diagnostikovaných). Bylo však hlášeno rozsáhlejší časové období od vyšetření pohotovostního oddělení po negativní analýzu ketonů v moči u pacientů s DM 2.typu. Věrohodným vysvětlením tohoto zpoždění může být obtížnost rychle vyhodnotit pacienty s atypickým klinickým projevem.

úmrtností 12% zjištěno v naší studii je relativně vysoká ve srovnání s jinými centry (23, 24, 25, 26). Věk byl jediným nezávislým prediktorem úmrtnosti v multivariabilní analýze (P < 0.01). Žádná smrt nebyla přičítána pouze metabolickému narušení acidózy. Nejčastějšími příčinami byla sepse moči následovaná pneumonií. Tři naši pacienti potřebovali porod na jednotce intenzivní péče, kvůli nevratné těžké metabolické acidóze.

v posledních desetiletích se finanční náklady DKA zvýšily podle nedávných studií v USA (27) .Úsilí lékařských sdružení a zdravotnických organizací by se mělo zaměřit na prevenci DKA. Vzdělávací programy pro pacienty by měly poskytovat pokyny pro použití krátkodobě působícího inzulínu a specifické stravy v případě akutního onemocnění. Pacienti musí pochopit, že vynechání léčby inzulínem je život ohrožující, a měli by si vyžádat odborné stanovisko brzy v průběhu onemocnění. To vše znamená, že vždy existuje poskytovatel zdravotní péče, který bude pacienta a jeho rodinu řádně vést.