Tady máme zprávy, výsledky relevantní pro péči o pacienty s MPS IVA. Výsledky pro MPS VI jsou publikovány v doprovodném článku (doporučení pro řízení MPS VI: systematické vedení založené na důkazech a konsensu).

Pacient Advokacie Skupin postřehy

výsledky PAG konzultace zdůraznil, že největší současnou neuspokojené potřeby a výzvy, kterým čelí pacientů s MPS IVA/VI patří: léčba znalosti, načasování a přístup k léčbě, vhodné infrastruktury, zachování nezávislosti a sociální předsudky. Výsledky také shrnuly faktory, které ovlivňují prognózu pacienta a QoL, klíčové aspekty všech chirurgických zákroků s důrazem na anestezii, překážky použití lékařských/chirurgických zákroků a úvahy o pacientovi a pečovateli.

podrobné poznatky ze všech konzultací PAG byly předloženy skupině SC obhájci pacientů, kteří byli součástí SC a byli zvyklí informovat o vývoji pokynů a zajistit reprezentaci hlasu pacienta. Tyto poznatky pomáhal s rozvojem obecné zásady péče o pacienty s MPS IVA/VI, a zajištěna komplexní péče byl považován za celé vedení procesu rozvoje.

výsledky Modified-Delphi

průzkum modified-Delphi obsahoval 116 pokynů týkajících se jak MPS IVA, tak VI; níže jsou popsány pouze výroky MPS IVA (tabulky 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). V prvním kole hlasování v Delphi byl online průzkum zaslán lékařům 197 poslanců (nominovaným skupinou SC), včetně všech členů SC. Celkem 103 příspěvků bylo obdrženo z 82 institucí přes 20 zemí (další informace včetně počtu respondentů/výroky, respondent speciality a zeměpisných oblastech, a respondent zpětnou vazbu pro vedení závěrce jsou zahrnuty v rámci Další soubor 4). Sedm respondentů nesplnilo minimální hranici zkušeností a jejich podání byla vyloučena. Podle prahové hodnoty kritérií konsensu ve výši 75% dosáhlo 103/116 prohlášení konsensu (další soubor 4). Pokyny, které nedosáhly konsensu, byly přezkoumány SC a změněny na základě zpětné vazby od účastníků modified-Delphi a odborného klinického posudku.

ve druhém kole hlasování modified-Delphi bylo odesláno 13 prohlášení k opětovnému hlasování lékařům 145 MPS (odborníci ze specialit, které nejsou relevantní pro tato prohlášení, byli ze seznamu adresátů odstraněni). Celkem 71 průzkum příspěvky byly získány od 53 institucí v 18 zemích a dva respondenti nesplňují minimální zkušenosti práh a jejich podání byli vyloučeni (další informace včetně počtu respondentů/výroky, respondent speciality a zeměpisných oblastech, a respondent zpětnou vazbu pro vedení výkazů jsou i v rámci Další soubor 5). Ve všech 13 prohlášeních bylo dosaženo konsensu (Doplňkový soubor 5). Celkem 87 poradních prohlášení dosáhlo konsenzu pro poslance IVA.

Posouzení Pokynů pro Výzkum a Hodnocení (SOUHLASÍM) II hodnocení

metodická přísnost a transparentnost použitých v rámci přípravy těchto pokynů, byla posouzena na základě přezkoumání rukopisů proti ověřena SOUHLASIT II nástroje. Tři nezávislí recenzenti hodnotili rukopis a pokud je to možné, byly řešeny navrhované změny; následné druhé kolo přezkumu provedli všichni recenzenti. Napříč každým kritériem souhlasím II, průměrné získané skóre domény bylo: rozsah a účel (85%), zapojení zúčastněných stran (85%), přísnost rozvoj (73%), srozumitelnost prezentace (78%), použitelnost (34%) a redakční nezávislosti (64%) (úplné informace včetně skóre z obou kolech SOUHLASIT II hodnocení lze nalézt v Další soubor 1: Dodatek 3). Pokynům bylo uděleno celkové skóre hodnocení směrnice 5.3/7 (kde 1 představuje nejnižší kvalitu a 7 představuje nejvyšší kvalitu).

Pokyny prohlášení

Obecné zásady (Tabulka 2)

SC konstatuje, že novorozenecký screening v MPS IVA umožní dřívější diagnózu, pokud/pokud jsou k dispozici, což vedlo k dřívější intervenci, která by pravděpodobně změnit průběh onemocnění. Jako komplexní doporučení pro diagnostiku MPS IVA je mimo rozsah tohoto dokumentu, podrobnější diskuse novorozeneckého screeningu lze nalézt jinde . Obecné pokyny pro léčbu bolesti u pacientů s MPS byly také zveřejněny jinde .

Doporučené rutinní monitorování a hodnocení (Tabulka 3)

Chorobu modifikující intervence

ERT (elosulfasa alfa) u pacientů s MPS IVA (Tabulka 4)

Odůvodnění a důkazy základna Elosulfasa alfa je rekombinantní forma lidského lysosomálního enzymu GALNS, který je deficitní u pacientů s MPS IVA . ERT s elosulfasa alfa je zaměřen na přechodně obnovit GALNS činnosti, čímž se zabrání hromadění VM a chondroitin-6-sulfátu v lysosomální prostory buněk, který je zodpovědný za klinické projevy MPS IVA. Elosulfáza alfa je v současné době jedinou léčbou specifickou pro onemocnění, která je licencována pro pacienty s MPS IVA, která byla validována v klinických studiích . V klinické studie Fáze III u pacientů, kteří dostávali intravenózní elosulfasa alfa v dávce 2 mg/kg/týden zažil snížení močových úrovně keratan sulfát (farmakodynamické biomarker pro nemoc) . Elosulfasa alfa bylo prokázáno, že zlepšit vytrvalost a cvičení kapacity (měřeno pomocí 6MWT), což může částečně souviset se zlepšením respirační funkce a využití kyslíku . Trend zlepšení výkonnosti ADL byl také pozorován v dlouhodobé prodloužené studii. Zjištění naznačují, že dlouhodobé elosulfasa alfa ERT je spojeno s částečnou obnovou funkčních schopností, zlepšení Morquio pacientů schopností provádět ADL . Důkazy o účinku elosulfázy alfa na kost jsou v současné době omezené a je nutný další výzkum.

Elosulfasa alfa je dobře snášena a výsledky randomizované, dvojitě zaslepené pilotní studie prokázala, že léčba snižuje bolesti u některých pacientů s MPS IVA . Většina nežádoucích účinků v klinických studiích byly reakce spojené s infuzí (Iar), které jsou definovány jako reakce, které nastanou po zahájení infuze až do konce dne následujícího po infuzi. Závažné iar byly pozorovány v klinických studiích a zahrnovaly anafylaxi, přecitlivělost a zvracení . Jak je uvedeno na NÁS Předepisování Informace pro elosulfasa alfa, nejčastější příznaky reakce na infuzi (vyskytující se u ≥10% pacientů léčených s elosulfasa alfa a ≥ 5% více při srovnání s placebem), byly bolest hlavy, nauzea, zvracení, pyrexie, zimnice a bolest břicha. Iar byly obecně mírné nebo středně závažné a frekvence byla vyšší během prvních 12 týdnů léčby a měla tendenci se vyskytovat méně často s časem .

včasná intervence s elosulfázou alfa je spojena s trendem ke zlepšení růstu, avšak údaje jsou v současné době omezené . Většina údajů týkající se používání elosulfasa alfa jsou od pacientů, kteří zahájili ERT relativně později v jejich nemoci. Včasné zahájení ERT pravděpodobně změní průběh onemocnění u pacientů s MPS IVA; proto jsou nutné další studie ke stanovení dlouhodobých výsledků u pacientů, kterým je léčba elosulfázou alfa podávána od útlého věku.

Úvahy před zahájením ERT je důležité zhodnotit celoživotní dopad elosulfasa alfa na individuálním základě, jako přínos léčby nemusí být konzistentní napříč všemi pacienty, a tam může být subpopulace pacientů, kde riziko-přínos a účinnost v porovnání nákladové efektivity je méně určité (např. méně závažných fenotypů) . Před zahájením léčby by měl být plně zvážen stav pacienta, zátěž na onemocnění, komorbidity a prognóza. První dávka elosulfasa alfa by měl (pokud možno) být podáván lékařem se zkušenostmi metabolických poruch a uskuteční se v rámci infuzní centrum/nemocnice s vybavením pro efektivní řízení alergické/anafylaktické reakce. Pokud je to možné, lze zvážit domácí infuzi; toto rozhodnutí by měl učinit lékař a pacient. Pečlivý výběr pacientů, dobrý cévní přístup a podrobný plán řízení iar a anafylaxe jsou nezbytné pro úspěch tohoto přístupu . Pozornost by měla být věnována potřebě zcela implantabilní cévní přístup zařízení (TIVAD) usnadnit dlouhodobý žilní přístup pro časté nebo kontinuální podávání ERT; pacienta a jejich rodiny by měli být upozorněni na výhody a rizika používání takového zařízení . U pacientů s akutním horečnatým nebo respiračním onemocněním může být zvýšené riziko život ohrožujících komplikací způsobených hypersenzitivními reakcemi; proto, klinického stavu každého pacienta by měla být posouzena před podáním elosulfasa alfa, a pokud je to nutné, zpoždění léčby by mělo být zváženo.

důležité informace pro monitorování reakce, Výchozí a následné posouzení, jak měřit účinnost léčby by měla být provedena dříve, a pravidelně po zahájení elosulfasa alfa. Ty by měly zahrnovat hladiny uGAG / KS, testování vytrvalosti (nejlépe 6MWT), respirační funkce (pokud je kompatibilní s věkem), Růst, Výška a hmotnost, bolest, ADL a QoL. Důkladné vyšetření horní a dolní končetiny funkci (včetně aktivní a pasivní rozsah pohybu a nervové vedení studie) by měla být provedena, posoudit důkazy z krční míchy. Rovněž by mělo být provedeno posouzení anamnézy, aby se získalo co nejvíce informací. Kritéria pro zastavení by měla být zvážena individuálně, pokud břemeno infuze převažuje nad přínosy léčby; v současné době však tento bod není všeobecně předvídatelný. V současné době neexistují žádné publikované důkazy o účincích přerušení ERT v MPS IVA, a je nutný další výzkum.

důležité informace pro řízení specifických nežádoucích událostí zájmu Vzhledem k možnosti reakce přecitlivělosti s elosulfasa alfa, pacientů léčených v klinickém hodnocení programu dostal premedikaci antihistaminikum, s nebo bez antipyretika, 30-60 min před začátkem infuze. Tento přístup je široce následovala v klinické praxi ale existují omezené důkazy pro nebo proti nutnost premedikace. Pacienti by měli být pečlivě sledováni pro známky anafylaxe během a po podání elosulfasa alfa, a pokud se objeví závažné hypersenzitivní reakce, hospitalizace se doporučuje. Pacientům s a s anamnézou iar může být podána další premedikace, jako jsou blokátory H2 receptorů nebo sodná sůl montelukastu. Další rizikové faktory mohou zahrnovat také historii závažné alergické diatéza, status asthmaticus, reakce na jiná infuze nebo biologické výrobky, ohrožení dýchacích cest nebo plicní funkce a předchozí historii významnou pauzu mezi ERT léčby.

iar se obecně řídí snížením rychlosti podávání nebo dočasným přerušením infuze plus podáním dalších antihistaminik, antipyretik nebo pro závažnější reakce kortikosteroidy (po dobu 12-18 hodin před infuzí). Vzhledem k riziku spánkové apnoe u pacientů s MPS IVA se doporučuje použití nesedativního antihistaminika.

HSCT u pacientů s MPS IVA (Tabulka 5)

Odůvodnění a důkazy základna Důkazů podporujících použití HSCT u pacientů s MPS IVA je omezena a zahrnuje malý počet případových studií a jedné instituci vyhodnocení ADL po chirurgické intervenci . Důkazy o expresi GALNS byly potvrzeny po transplantaci, která ukázala potenciál pro zkříženou korekci jiných tkání . Zlepšení výšky a kosterní dysplazie nebylo pozorováno, ale může to být způsobeno transplantací prováděnou u starších pacientů .

Vzhledem k rostoucí dostupnosti dobře-uzavřeno dárců, zlepšení podpůrné péče a úprava transplantaci režimy, rizika spojená s transplantací poklesl v posledních letech, nicméně, úmrtnost se stále pohybuje mezi středisky v závislosti na zkušenosti, a vážná rizika, včetně smrti, zůstávají. Nedávná studie naznačuje, že Peri-transplantační úmrtnost se zlepšila; tato data však pocházela ze dvou nejzkušenějších Center s transplantací MPS a zahrnovala další podtypy MPS .

vzhledem k nedostatku důkazů týkajících se konkrétně MPS IVA a uznaných rizik transplantace nelze HSCT považovat za doporučenou léčbu u pacientů s MPS IVA. Nejsilnější údaje pro použití HSCT jsou pro jiné typy poslanců, jmenovitě MPS IH (hurlerův syndrom). Pacienti s MPS IH jsou léčeni HSCT kvůli účinnosti tohoto přístupu při léčbě projevů onemocnění centrálního nervového systému (CNS), které nejsou ERT zlepšeny . V MPS IH je zvýšené riziko HSCT ve srovnání s ERT považováno za oprávněné. Vzhledem k tomu, že onemocnění CNS není u pacientů s MPS IVA prominentní, je profil rizika a přínosu pro použití HSCT u těchto pacientů méně jasný. Existují zprávy, že incidence hydrocefalu a cervikální stenózy je snížena u pacientů s MPS IH léčených HSCT ve srovnání s léčbou ERT . Jak tam jsou žádné vlastní kognitivní projevy u pacientů s MPS IVA podobné těm, které byly pozorovány u pacientů s MPS IH, není jasné, zda po transplantaci kostní dřeně může být výhodné u pacientů s MPS IVA a je třeba opatrnosti při extrapolaci důkazy z jiných POSLANCI typy . Je zapotřebí další výzkum, aby lépe pochopit dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti HSCT u pacientů s MPS IVA, a dobře-navržen tak, srovnávací studie HSCT a ERT u pacientů podobného věku a závažnosti onemocnění.

Intervencí na podporu dýchacích cest a poruchy spánku

Kontinuální pozitivní dýchacích cest tlak (CPAP), neinvazivní pozitivní tlaková ventilace (NIPPV), doplnění kyslík a hyperkapnie monitorování (Tabulka 6)

Odůvodnění a důkazy základna Respirační komplikace jsou hlavní příčinou morbidity a mortality u pacientů s MPS IVA a jsou často mezi prvními příznaky se objeví . Typické rysy MPS IVA patří horní a dolní obstrukce dýchacích cest a restriktivní plicní onemocnění, které vyplývají z různých anatomických a funkčních abnormalit. Obstrukce horních cest dýchacích je důsledkem lebeční abnormality, krátký krk a progresivní ukládání Gag do tkání v okolí supraglotických horních cest dýchacích, zatímco nižší obstrukce dýchacích cest odráží ROUBÍK ukládání do stěny dýchacích cest s následnou tracheální a bronchomalacia. Objem plic a expanze hrudníku jsou dále omezeny krátkou postavou, deformitami hrudní stěny a abdominální organomegalií. Klinické projevy zahrnují opakující se infekce horních a dolních cest dýchacích, obstrukční spánkovou apnoe (OSA) a zhoršenou toleranci cvičení . Pokud nejsou respirační komplikace diagnostikovány a léčeny vhodným způsobem, může dojít k selhání dýchání, což vede k předčasné smrti . Existují důkazy, že dlouhodobá ERT je spojena s trvalým zlepšením respiračních funkcí u pacientů s MPS IVA . Naproti tomu specifické zásahy nad rámec ERT jsou nutné k řešení OSA a dalších forem poruchy spánku (SDB).

CPAP zabraňuje kolapsu horních cest dýchacích při nádechu a je základem léčby OSA v obecné populaci s prospěšné účinky na krevní tlak, srdeční akce, mortality a kvality života. Komplexní přezkum hodnocení a možnosti léčby pro SDB v MPS dochází k závěru, že použití CPAP může zabránit funkční kolapsu dýchacích cest během nádechu, když spí, a může zlepšit obstrukce týkající se plicní hypertenze, srdeční selhání a/nebo respirační selhání .

je nutná alternativní forma léčby u pacientů, kteří vykazují buď perzistentní OSA navzdory CPAP nebo hypoventilaci během spánku. Nippv poskytuje zvýšený tlak během inspirační fáze dýchání, aby se zvýšila ventilace. I když výsledek údaje v MPS jsou vzácné, účinnost této terapie byla prokázána v široké škále onemocnění, včetně neuromuskulárních a hrudní stěny poruchy, což jsou vlastnosti, které jsou často pozorovány u pacientů s MPS. Důkazy naznačují, že tento přístup vede ke zlepšení QoL, funkční kapacity a respiračního selhání .

doplňkový kyslík může být předepsán jednotlivcům, kteří vykazují přetrvávající noční desaturaci kyslíku, a pacientům, kteří netolerují léčbu CPAP nebo NIPPV. Je nutná opatrnost při předepisování kyslíku, protože známé potlačení respirační jízdy a vzrušení ze spánku s potenciálem pro buď zhoršení pre-existujícího hyperkapnie nebo navození vzniku hyperkapnie u citlivých pacientů.

Úvahy k intervenci SDB mohou být řízeny použití CPAP, který dodává vzduch při zvýšeném tlaku přes masku, která se hodí kolem nosu a/nebo úst; nicméně, pozornost by měla být věnována obličejové abnormality, které můžete udělat masku-montáž obtížné. Pacienti by měli být sledováni, aby se zajistilo, že se u nich neobjeví trvalá hypoventilace. Aby se zabránilo pneumonii, je třeba doporučit očkování proti respiračním patogenům způsobujícím infekce chřipky a pneumokoků.

Anestezie a chirurgické zákroky

Použití anestezie u pacientů s MPS IVA (Tabulka 7)

Odůvodnění a důkazy základna Pacientů s MPS IVA bude pravděpodobně vyžadovat anestezie pro více chirurgických zákroků a vyšetření v průběhu řízení jejich onemocnění, ale jsou považovány za vysoce rizikové vzhledem k možným potížím s mask větrání a endotracheální intubace. Mezi další rizikové faktory patří: přítomnost úzké dýchací cesty od adeno-tonzilární hypertrofie a deformity dolních dýchacích cest, odontoid peg hypoplazie způsobující potenciální nestabilitu krční páteře, a další kosterní abnormality způsobuje deformity hrudní a plicní dispozice. Kromě toho může být také přítomno kardiovaskulární a neurologické poškození .

nežádoucí účinky (včetně úmrtí a ochrnutí) vyskytující se během anestezie byly hlášeny v literatuře . Intubace a extubace mohou být náročné u pacientů s MPS IVA kvůli několika faktorům, včetně: omezené otevírání úst; krátká délka krku; omezený rozsah pohybu (ROM) a obstrukce horních dýchacích cest, která je často způsobena hypertrofovaných mandlí/nosový tkáně, velký jazyk s mikrognacií, zúžení subglotického, a atlanto-axiální nestability v důsledku odontoid hypoplazie a vazivového laxnost . Někteří pacienti také zkušenosti tracheální obstrukce, které v přítomnosti soužití obstrukce horních cest dýchacích se běžně zůstává nerozpoznaných, a může zvýšit riziko úmrtí během anestezie . Retrospektivní hodnocení z 83 intubací 108 anestetik (u 28 pacientů) prokázalo potíže s intubací po cervikální fúzi . Dýchacích cest, abnormality včetně klikatý vzhled průdušnice a průdušek v důsledku abnormalit v hyalinní chrupavky a vklady glykosaminoglykanů byly pozorovány, což naznačuje, že MPS IVA výsledky abnormality v obou horních a velkých dýchacích cest .

Řízení dýchacích cest bude vyžadovat péči zachovat neutralitu krční páteře a může vyžadovat použití videolaryngoscopy nebo watových techniky. I když hypotetická, špatná perfuze související s arteriální zúžení a snížení foramina průměry sekundární dysostosis by měl být očekávaný anesteziolog, vhodně monitorován arteriální linky, a podporován v téměř normálním rozmezí během řízení.

i když epidurální anestezie byla provedena úspěšně u pacientů s MPS IVA , není v současné době doporučeno vzhledem k vyjádření míchy myokardu po dolní končetiny operace, ve které pacienti dostávali epidurální pro pooperační bolesti . Přestože údaje o periferním nervovém bloku chybí, lze tento přístup zvážit během péče o pacienty s MPS IVA. Použití ultrazvukové technologie může také pomoci úspěšnému nervovému bloku. Doporučuje se intraoperační neurofyziologické monitorování, aby se zabránilo významným komplikacím v této vysoce rizikové populaci; dostupnost je však extrémně variabilní.

upozornění pro použití anestezie vzhledem k riziku obstrukce horních cest dýchacích může být předoperační sedativní premedikace používána s opatrností a pouze s odpovídajícím sledováním. Posouzení horních a dolních dýchacích cest anatomie (například, pre-operativní flexibilní nasopharyngolaryngoscopy a tří-dimenzionální CT, kde je to možné), srdeční funkce, a potenciální krční páteře nestability by měly být provedeny před jakýkoliv postup, který vyžaduje sedaci nebo anestezii. MRI vyšetření páteře v neutrální poloze, nebo pacient-zahájeno flexe/rozšíření X-ray páteře mohou být provedeny s cílem posoudit riziko komprese míchy a nestability (flexe, rozšíření, X-ray opatření nestabilita). Zobrazení flexe / extenze je důležité pro vyhodnocení nestability krční páteře před anestezií. Frekvence zobrazování závisí jak na věku pacienta, tak na klinickém stavu. Vzhledem k potenciální nestabilní krční a hrudní páteře regionů, je důležité udržovat neutrální polohu krku během všech operací (včetně intubace a extubace), aby se zabránilo poranění míchy (což může vést k ochrnutí), smyslové zranění s dysesthesia bolesti a/nebo ztráta propriocepce. Anesteziolog by měl používat techniky, které umožňují neutrální polohu krku mají být udržovány, včetně použití laryngeální masky dýchacích cest pro kratší postupy, nebo intubace s video laryngoskop nebo watových působnosti. Lze zvážit použití polohy vsedě a měla by být k dispozici řada možností pro zajištění dýchacích cest a podporu ventilace. Pokud je to možné, ve velmi obtížné dýchacích cest scénář, intubace může být dokončena, zatímco pacienti jsou vzhůru, a pokud je pacient v anestezii, použití paralytické látky by měly být vyhnout tak, že spontánní dýchání je zachováno, dokud intubace je úspěšně dokončena. Přemísťovat jazyk anteriorně před intubace pomocí ruční zatažení pomocí kroužek kleště nebo kus gázy může pomoci přístup hrtanu u dětí s MPS IVA . Měla by být k dispozici menší endotracheální trubice, která je obvykle nezbytná, aby se zabránilo intraoperačnímu otoku dýchacích cest a umožnila úspěšnou extubaci. Pokud je to možné, pacienti by měli být extubováni na operačním sále a požádáni, aby prokázali pohyb dolních končetin. Pokud nelze dosáhnout bezpečné intubace, tracheostomie může být zvážena volitelně před prodlouženým chirurgickým zákrokem nebo pro usnadnění pooperační péče. Průměrný arteriální tlak by měl být udržován, aby se maximalizovala perfúze míchy a snížilo se riziko poranění míchy. Řízení intenzivní péče se často nevyžaduje, ale může být nezbytné pro komplikované nebo dlouhodobé postupy vyžadující pooperační ventilaci nebo perioperační tracheostomii. Pokud je ventilace prováděna endotracheální trubicí, je nejlepší zaměřit se na časnou extubaci, aby se minimalizoval otok dýchacích cest. Pokud je to klinicky indikováno, může být považováno za udržení intubace přes noc po zákroku, aby se umožnilo vymizení otoku dýchacích cest. Extubaci by měl provádět zkušený anesteziolog, který je schopen před extubací zkontrolovat dýchací cesty a v případě potřeby provést reintubaci. Pokud je to možné, měly by být zváženy alternativní techniky (např. blokáda periferních nervů při lehké sedaci), aby se zabránilo celkové anestezii a souvisejícím rizikům. Chirurgický tým by však měl být vždy připraven v případě potřeby provést celkovou anestezii.

úvahy po operaci ke snížení edému dýchacích cest je standardní léčbou intraoperační profylaxe steroidy. Použití pooperační léčby steroidní profylaxe může být vyžadováno u některých pacientů po dobu 24 hodin po operaci. U pacientů s obstrukcí horních cest dýchacích by měla být k dispozici standardní léčba zahrnující NIPPV, CPAP a průběžné sledování respiračních a srdečních funkcí. Intenzivní péče řízení není povinné pro všechny pacienty, ale když je to nutné, by měla být zachována po dobu 24-48 h po operaci, protože potenciální komplikace orálních sekretů, hrudní klec, ztuhlost kloubů, srdce a selhání plic, apnoe, laryngospasmus, bronchospasmus, cyanóza a respirační selhání.

Končetiny operace u pacientů s MPS IVA (Tabulka 8)

Odůvodnění a důkazy základna Pacientů s MPS IVA mít progresivní poruchy pohybového systému zapojení; proto, více ortopedická intervence se obvykle požaduje, aby se zabránilo deformaci, zlepšení fyzické funkce a snížení bolesti . Typické rysy MPS IVA, které se nevyskytují v jiné typy MPS patří kloubní hypermobilita a deformity v zápěstí, které vedou k floppy zápěstí se slabou přilnavost a ztrátě jemné motoriky. Pacienti s MPS IVA mají subluxaci kyčelních kloubů a nestabilitu kloubů v kolenou, což může zhoršit genu valgum, dislokaci čéšky a abnormality chůze . Téměř u všech pacientů s MPS IVA se vyvine genu valgum do té míry, která je natolik závažná, že vyžaduje chirurgický zákrok . Přehled literatury pro výsledky ortopedické operace naznačují, že korekce genu valgum o hemi-epifyzeodéza může zlepšit QoL a funkce, včetně zlepšení pěší vzdálenosti (měřené pomocí 6MWT); nicméně, pacienti zůstávají výrazně snížena ve srovnání se zdravými jedinci . Kazuistika náhrad kolene u dvou pacientů s MPS IVA také naznačuje, že korekce genu valgum zlepšuje mechanickou osu, mobilitu, ADL a QoL . I když je k dispozici více důkazů pro korekci genu valgum, údaje pro jiné operace končetin jsou omezené . Důkazy z případových zpráv, podporuje použití hip rekonstrukci co nejdříve (do věku 10 let) k minimalizaci progrese subluxace a dysplazie kyčelního kloubu a ke zlepšení výsledků, snížení bolesti a usnadnění kyčelního kloubu po chirurgické intervenci. Expert SC poznamenal, že zlepšení funkce byla pozorována po operaci kyčle; nicméně, většina z publikované literatury vyplývá, že výsledky operace kyčle jsou posuzovány především na radiografický vzhled s malou korelaci s funkcí. Hodnocení rentgenových snímků pánve neprokázalo žádnou korelaci mezi vzdáleností 6MWT a stupněm migrace kyčle a pacienti s migrací kyčle větší než 40% neměli zvýšenou pravděpodobnost, že budou vázáni na invalidní vozík . Celkově je znalecký posudek skupiny SC, že pacienti jsou po operaci kyčle mobilnější; literatura je však řídká a pro podporu těchto pozorování jsou zapotřebí další údaje.

výběr Pacientů pro intervenci, Než ortopedická intervence u pacientů s MPS IVA, nemocnosti a úmrtnosti rizika, úroveň bolesti, optimální načasování a preference pacienta by měla být zvážena případ od případu. Potřeba operace kyčle může být určena přítomností bolesti kyčle, snížené vytrvalosti při chůzi a abnormálních radiografických nálezů indikujících dysplazii kyčle nebo zarovnání dolních končetin. Operace modulace růstu by měla být zahájena, jakmile je pozorována deformita, nebo pokud je úhel tibiálně-femorální větší než 15 stupňů. Pro optimální výsledky, to by mělo být provedeno brzy během období růstu vzhledem ke zpomalení růstu, který se vyskytuje jako kostra zraje, nicméně odborné klinické názoru se liší, pokud jde o ideální věk pro provedení operace. Období po zahájení ERT může být také vhodný čas k provedení operace modulace růstu. Hemi-epifyziodéza je indikována během první dekády života, po tomto bodě by měla být zvážena osteotomie.

v Současné době neexistuje žádná ruka chirurgický zákrok, který může být doporučeno zlepšit slabost grip, ale zachovat životně důležité flexibilitu pro přenos a odpovídající ADL. Externí dlahy na zakázku lze nosit, aby pomohly s určitými úkoly, např. Ergoterapeuti jsou životně důležití pro pomoc s ADL, včetně poskytování gadgetů k plnění nezbytných úkolů. Pacienti se slabým uchopením se mohou naučit přizpůsobit se potřebnému ADL.

úvahy pro pre – a pooperační monitorování a hodnocení primárním cílem operace končetin není zlepšit nebo obnovit kloubní ROM, ale snížit bolest nebo zlepšit pohyblivost. Goniometrické měření prováděné fyzioterapeutem/ergoterapeutem/revmatologem může být užitečné, ale nemusí být dostupné ve všech centrech. Pooperační fyzikální vyšetření by měla být prováděna pravidelně, protože pacienti s MPS IVA mohou vyžadovat opakované operace / intervence. U pacientů, kteří podstoupili hemi-epifyzeodéza po kolena v jedné rovině (holenní nebo stehenní) a kteří vykazují známky progrese genu valgum během follow-up by měl být považován za druhý růst modulace postup na unoperated úrovni (holenní nebo stehenní).

úvahy o operaci všechny operace by měly být pod dohledem anesteziologa, který má zkušenosti s léčbou MPS a / nebo komplexní léčbou dýchacích cest (viz doporučení pro anestetika). Operace končetin by měl provádět ortopedický chirurg se základním porozuměním MPS včetně: klinický projev, muskuloskeletální abnormality a rentgenové nálezy. Jednodenní pobyt v nemocnici se doporučuje po operaci kyčle umožňují přístup k jednotce intenzivní péče, měl by to být potřeba, i když to nemusí být nutné další zákroky, jako hemi-epifyzeodéza. Dlouhodobá intenzivní fyzikální terapie se doporučuje po operaci, aby se zlepšilo zotavení.

operace Páteře u pacientů s MPS IVA (Tabulka 9)

Odůvodnění a důkazy základna zapojením Páteře je hlavní příčinou morbidity a mortality u pacientů s MPS IVA. Včasná diagnóza a včasná léčba spinální stenózy / nestability je rozhodující pro prevenci nebo zastavení neurologického zhoršení a ztráty funkce. Spinální postižení u pacientů s MPS IVA se vyskytuje na třech místech. Postižení děložního čípku, zejména nestabilita a komprese u C1-C2, je velmi časté a předurčuje pacienty k myelopatii, paralýze a náhlé smrti . Horní krční a kraniocervikálního patologie je často viděn u pacientů s MPS IVA; hypoplazie dens v kombinaci s laxnost vazivového může vést k atlantoaxiální nestability, a následně do páteřního kanálu stenózy a komprese míchy . I když kraniocervikálního spojovací nestabilita hraje hlavní roli v krční šňůra patologie u pacientů s MPS IVA, retrospektivní analýza z 28 pacientů naznačuje, že dekompresní operaci bez occipito-krční stabilizaci může přinést dobré pooperační výsledky . Komprese míchy může také nastat na cervikotorakální úrovni a je často vynechána . Komprese míchy v důsledku kyfotické deformity na torakolumbální úrovni není tak častá, ale může vést k paraplegii . Důkazy z případových studií u pacientů s MPS naznačuje, že torakolumbální páteře byla spojena s dobrými výsledky .

ERT a po transplantaci kostní dřeně jsou omezené užití v prevenci vzniku kostních deformit u pacientů s MPS IVA, proto, včasná chirurgická intervence je důležité řídit neurologické projevy. Nestabilita páteře může zhoršit kompresi míchy, proto může být vyžadována kombinace více operací. Na základě expertní zkušenosti a pár případě série/studie, konsensus je, že krátkodobé pooperační výsledky jsou obecně příznivé, s vysokou fusion sazby, stejně jako různé stupně neurologického zlepšení, zlepšit klinické výsledky a snížení dlouhodobé morbidity .

výběr Pacientů pro intervence Indikace k operaci patří krční míchy komprese, jak je stanoveno podle klinické příznaky (včetně slabost, necitlivost, parestézie a chůze obtížnosti) a horní motor neuron známky nebo rtg a MRI nálezy (včetně prostý rtg nálezy svědčící pro stenóza a nestability a MRI zjištění extradurální stenóza, komprese míchy, myelomalacia a nestabilita).

je třeba zvážit načasování chirurgického zákroku ve vztahu k náhradě srdeční chlopně, protože tento postup by následně mohl pacienta zavázat k celoživotní antikoagulační terapii.

důležité informace pro operaci Páteře, operace by měla být provedena podle neurochirurga a/nebo spinální chirurg s základní znalosti POSLANCŮ a klinické prezentaci, muskuloskeletální abnormality a radiografické nálezy spojené s touto skupinou poruch .

Oční operaci u pacientů s MPS IVA (Tabulka 10)

Odůvodnění a důkazy základna nejpozoruhodnější oční projevy u pacientů s MPS IVA jsou pseudoexophthalmos sekundární mělké očnice, rohovky, zákal, retinopatie a neuropatie . Ačkoli zákal rohovky u pacientů s MPS IVA je obecně mírný, zakalení má tendenci se s věkem zhoršovat a u některých starších pacientů bylo hlášeno závažné zakalení . U pacientů s MPS IVA, kteří mají zákal rohovky, lze dosáhnout jasných rohovkových štěpů; ty mohou u některých pacientů zlepšit zrakovou ostrost . Ve studiích transplantace rohovky u pacientů s MPS IVA nebyly hlášeny žádné případy rejekce nebo recidivy . Je však třeba poznamenat, že tyto studie byly provedeny u dospělých a míra odmítnutí má tendenci být vyšší u dětí.

výběr Pacientů pro intervence transplantace Rohovky by měla být považována pouze jednou sítnice a zrakového nervu abnormality byly zhodnoceny (elektroretinografie a vizuální evokované potenciály) a vyloučeny jako významný faktor přispívající ke ztrátě zraku. Volba chirurgické techniky pro transplantaci rohovky (hluboká přední lamelární keratoplastika versus pronikající keratoplastika) by měla být provedena případ od případu. Existují určité důkazy extrapolované z běžné populace, které naznačují, že odmítnutí je pravděpodobnější po PK než DALK , proto by měl být DALK zvažován u pacientů s MPS IVA.

Úvahy k intervenci (např. je-li operace) Sledovány anestezie za použití příslušného sedativa, včetně použití nosní CPAP/NIPPV, může být použit při provádění operace očí u pacientů s MPS IVA. Dlouhodobá lokální léčba je nutná po transplantace rohovky, jako je pravidelné, dlouhodobé (roční) oční posouzení k určení zdraví štěpu rohovky a zkontrolujte, zda pro opakování rohovky vklady a astigmatismus kontrolu. Známky odmítnutí vyžadují rychlé oční vyšetření, aby se zabránilo selhání štěpu. Pro sledování optické neuropatie vznikající v důsledku zvýšeného intrakraniálního tlaku je nutné sledovat sledování. Příznaky mohou zahrnovat snížení zrakové ostrosti, abnormální reakce zornic, nový nástup defektů zorného pole nebo otok zrakového nervu (nebo častěji optická atrofie).

Kardio-hrudní chirurgie, u pacientů s MPS IVA (Tabulka 11)

Odůvodnění a důkazy základní Srdeční postižení je nejčastěji hlášena u pacientů s MPS I, II a VI . Nicméně, výsledky observační studie v 54 dospívajících a mladých dospělých pacientů s MPS IVA identifikovány věk-související dilatace aortálního kořene, zahuštěný levostranná srdeční chlopně, zvýšené tepové frekvence a zhoršení diastolické náplně vzor . Dysfunkce chlopně byla přítomna u 5/54 pacientů, přičemž nejčastější byla regurgitace aorty .

výběr pacienta pro výkon intervence a interpretaci echokardiografie by měl být dokončen lékařem obeznámeným s očekávanými patologickými nálezy u pacientů s MPS IVA . Chlopně rozhodnutí by měla být založena na aktuální Evropské Kardiologické Společnosti (ESC), European Association for Cardio-Thoratic Chirurgie (EACTS) a American Heart Association (AHA) pokyny ve spojení s posouzením stávající komorbidity, operativní riziko a rehabilitační potenciál. U některých pacientů s MPS IVA může být proveditelná výměna aortální chlopně Trans-katétru. Ross postup je kontraindikován u pacientů se systémovým onemocnění chlopní a by neměly být použity u pacientů s MPS IVA. Malý prstenec chlopně může zabránit výměně chlopně za stávající mechanické a bio-protetické srdeční chlopně. Náhrada kořenů aorty nebyla hlášena u pacientů s MPS IVA.

úvaha o operaci srdeční chirurgie u pacientů s MPS IVA by měla být prováděna v centru excelence s týmem se zkušenostmi s léčbou jak MPS, tak s vysoce rizikovou náhradou chlopně. Pokud je to možné, měl by anestetický specialista pomáhat týmu pro srdeční anestezii během předoperačního vyšetření s formulováním anesteziologické péče související s MPS. Péče o dýchací cesty, včetně potřeby tracheostomie, by měla být hodnocena případ od případu. Během péče o pacienty s MPS IVA pro srdeční výkony je třeba dodržovat zásady anestezie (uvedené v doporučeních pro anestetika).

Ušní, nosní a krční operaci, u pacientů s MPS IVA (Tabulka 12)

Odůvodnění a důkazy základna ORL projevy jsou časté u pacientů s MPS IVA. Často se jedná o poruchy sluchu, serózní zánět středního ucha a deformity ossicles, které mohou mít významný dopad na funkční stav pacienta a QoL . Smíšená ztráta sluchu je častější než samotná vodivá nebo senzorineurální ztráta sluchu . Důkazy ze dvou non-randomizovaných studií ukazuje, že ORL chirurgie (např. adenotonsillectomy, adenoidectomy s vložením středního ucha ventilační trubky, tonzilektomie, tracheotomie a exeresis hlasivek polypy) snižuje hypoacusia, otitis media, infekce horních dýchacích cest, výskyt OSA, a že je třeba pro Typ B tympanograms. U některých pacientů bylo také hlášeno zlepšení QoL . Výsledky jiných nerandomizovaných následných studií ukazují, že tonzilektomie a / nebo adenoidektomie zlepšuje OSA u většiny pacientů s MPS, nicméně míra recidivy po adenoidektomii je vysoká . Rizika zahrnují vznik sekundárního krvácení po tonzilektomii a / nebo adenoidektomii. Kromě toho jsou u těchto pacientů časté obtížné intubace a mohou být fatální . Pokročilé chirurgické možnosti, jako je uvulopalatofaryngoplastika, operace mandibulárního postupu nebo redukce jazyka, jsou v současné době experimentální. Zatímco jeden člen SC měl zkušenosti, v současné době nejsou k dispozici dostatečné údaje a zkušenosti pro doporučení ohledně použití těchto invazivních postupů u pacientů s MPS IVA.

úvahy o chirurgickém zákroku k prevenci pneumonie se doporučuje očkování proti respiračním patogenům způsobujícím chřipku a pneumokokové infekce. Zavedení ventilačních zkumavek by mělo být provedeno podle pokynů pro běžnou pediatrickou populaci . Před provedením tonzilektomie by děti s MPS IVA měly být klinickým lékařem odkázány na polysomnografii, aby vyhodnotily SDB . Pacientů, kteří podstoupili tonzilektomii a/nebo adenotonsillectomy by měla být dodržována stejně jako v-pacientů a mohou muset zůstat v nemocnici, nejlépe na jednotce intenzivní péče v časném pooperačním období sledovat průchodnosti dýchacích cest. Mohou muset zůstat v nemocnici o další dny, aby pečlivé sledování pro možné krvácení a jiné komplikace. U pacientů s ventilační trubky by měly být hodnoceny každé 3 měsíce, a pooperační audiologic vyšetření by měla být provedena, pokud nedojde ke zlepšení sluchu. Plán anestezie by měl být projednán společně mezi otolaryngologem a týmem anesteziologické péče. Během chirurgických zákroků by měla být přijata opatření k prevenci komprese míchy.