následující prohlášení, doplňky a aktualizace některých částí twoprevious prohlášení na virus hepatitidy B profylaxe (MMWR 1981;30:423-35 andMMWR 1982;31:317-28 {1,2}). Those statements should be consulted regardingpreexposure use of hepatitis B vaccine and prophylaxis of hepatitis A.

INTRODUCTION

Prophylactic treatment to prevent hepatitis B (HB) infection afterexposure to hepatitis B virus (HBV) should be considered in severalsituations: perinatal exposure of an infant born to a hepatitis B surfaceantigen (HBsAg)-positive mother, accidental percutaneous or permucosalexposure to HBsAg-positive blood, or sexual exposure to an HBsAg-positiveperson. V každém z těchto nastavení je známo riziko infekce HBVYSOKÉ a odůvodňuje preventivní opatření. Předchozí doporučení proprofylaxe postexpozice se spoléhala na pasivní imunizaci specifichepatitis B imunoglobulin (HBIG) (1). Nicméně, nedávné demonstrace vysokou účinnost HB vakcíny v kombinaci s HBIG v prevenci chronických HBinfection u kojenců HBsAg pozitivních matek vyžaduje revizi ryb pro postexposure profylaxe (3) (Tabulka 1).

Pasivní imunizace s HBIG sám byl částečně účinné inpreventing klinické HB ve studiích zdravotnického personálu po needlestickaccidents (4) a sexuální expozice partnerů, kteří s akutní HB (5). Kromě toho bylo prokázáno, že profylaxe HBIG významně snižuje procentokojenci, kteří se stanou chronickými nosiči HBV po perinatální expozici HBsAg-pozitivním matkám (6). Pro perinatální a poranění expozice, nicméně, HBIGalone je jen asi 75% účinné, i když vzhledem k tomu, velmi brzy po expozici,může poskytnout pouze dočasné ochrany, a je nákladné (více než $150 za adultdose).

s vývojem HB vakcíny vznikla možnost, že HBvaccine, samostatně nebo v kombinaci s HBIG, by mohla být užitečná pro postexposureprofylaxi. Studie prokázaly, že odpověď na HB vakcína není impairedby souběžné podání HBIG a že kombinace HB vaccineand jednou dávkou HBIG produkuje okamžité a trvalé vysoké úrovně ofprotective protilátky na povrchový antigen hepatitidy B (anti-HBs) (7). Arecent studie zkoumá účinnost HB vakcíny v kombinaci s jedním doseof HBIG v prevenci perinatální přenos z HBsAg nosiče matky whowere také pozitivní na žloutenku typu B „e“ antigenu (HBeAg), ukázala, thiscombination být vysoce účinné v prevenci HBV dopravce státu ininfants a výrazně efektivnější než opakované dávky HBIG sám(3).

PERINATÁLNÍ PŘENOS

Přenos z matky na dítě během porodu je jedním z účinným režimy přenosu HBV. Pokud je matka pozitivní jak pro Hbsaga HBeAg, asi 80% -90% kojenců se nakazí. Ačkoli infekceje zřídka symptomatická v akutní fázi, přibližně 90% z těchto infikovanýchděti se stanou chronickými nosiči HBV. Odhaduje se, že 25% z nichtyto chronické nosiče mohou zemřít na cirhózu nebo primární hepatocelulární karcinom (3). Kromě toho jsou tyto osoby infekční a nositelkymůže následně udržovat cyklus perinatálního přenosu. Pokud je HbsAg-pozitivní nosná matka HBeAg-negativní nebo je-li přítomna anti-HBe,dochází k přenosu v méně než 25% a 12% případů. Takovýpřenos zřídka vede k chronickému přenosu HBV; bylo však hlášeno závažné akutní onemocnění, včetně fatální fulminantní hepatitidy u novorozenců (8,9). I když nedojde k perinatální infekci, dítě může porazit riziko následné infekce z jiných rodinných kontaktů. U těchto důvodů se doporučuje profylaxe kojenců všech matek pozitivních na HBsAg, bez ohledu na stav HBeAg nebo anti-HBe matky.

primárním cílem postexpoziční profylaxe u exponovaných kojenců jeprevence stavu nosiče HBV. Kromě toho je třeba zabránitvzácný výskyt závažné klinické hepatitidy u některých z těchto dětí. Podání 0,5 ml HBIG, aby dítě z HBsAg, HBeAg-pozitivní matku brzy po narození a opakovat za 3 měsíce a 6 měsíců snižuje pravděpodobnost chronické infekce z cca 90% na cca 25% (účinnost asi 75%). Současné použití HB vakcíny a různých kombinací HBIG zvyšuje účinnost téměř na 90%. Od přibližně 5% perinatální infekce mayoccur v děloze, je pravděpodobné, že žádná forma postnatální profylaxe bude 100% efektivní v tomto případě.

zdá se, že současné podávání HBIG a vakcíny neovlivňuje účinnost vakcíny. Bylo prokázáno, že HB vakcína je stejně imunogenní inneonáty, ať už podávaná v dávkách 10 ug nebo 20 ug. Použití HB vakcíny incombination s HBIG v perinatálním nastavení má výhody zvýšení účinnosti, což eliminuje potřebu druhé a třetí dávky ofHBIG, a poskytuje dlouhodobou imunitu těm, kteří nejsou infikovány během perinatálního období.

Mateřské Screening

Protože účinnost tohoto režimu závisí na podání HBIG na dayof narození, je důležité, aby HBsAg pozitivním matkám být identifikovány beforedelivery. Matky, které patří do skupiny známé vysoké riziko HBinfection (Tabulka 2) by měly být testovány pravidelně pro HBsAg během prenatalvisit. Pokud matka patřící do vysoce rizikové skupiny nebyla vyšetřenaprenatálně, screening HBsAg by měl být proveden v době porodu nebo co nejdříve poté.

Řízení HBsAg-Pozitivních Matek a Jejich Novorozenců

vhodné porodnické a pediatrické zaměstnanci by měli být upozorněni, directlyof HBsAg pozitivním matkám, takže personál může přijmout vhodná bezpečnostní opatření pro ochranu sebe i ostatní pacienti z infekčního materiálu, krve, andsecretions, a tak novorozence může přijímat terapii bez prodlení po narození.

nedávné studie na Tchaj-wanu a ve Spojených státech potvrdily účinnost následujícího režimu (Tabulka 3). Další plány byly také efektivní (3,10,11). Hlavní pozornost pro všechny tyto režimy je nutnost dát HBIG, jakmile je to možné poté, co dítě má physiologicallystablized po porodu.

HBIG (0,5 ml) by měl být podáván intramuskulárně (IM) pofyziologická stabilizace dítěte a nejlépe do 12 hodin po porodu. Účinnost HBIG se výrazně snižuje, pokud je léčba zpožděna nad 48 hodin. HB vakcína by měla být podána IM ve třech dávkách 0,5 mlvakcíny (10 ug) každý. První dávka by měla být podána do 7 dnů po narozenía může být podána současně s HBIG, ale na samostatném místě. Druhá a třetí dávka by měla být podána 1 měsíc a 6 měsíců po první (tabulka 1). Testování HBsAg po 6 měsících může být provedeno pro poradenstvíúčely, protože HBsAg-pozitivita po 6 měsících naznačuje terapeutické selhání a třetí dávka vakcíny nemusí být podána, pokud je zjištěna pozitivita HBsAg. Pokud je HbsAg-pozitivní stav matky zjištěn až po porodu, profylaxe by měla být stále podávána, pokud je vzorek žilní (nikoli pupečníkové) krve od dítěte HBsAg negativní. Testování na HBsAg a anti-HBs se doporučuje po 12-15 měsících sledovat konečný úspěch nebo selhání léčby. Pokud je nalezen HBsAg, je pravděpodobné, že dítě je chronickým nosičem. Pokud HBsAg nenídetekovatelný a anti-HBs je přítomen, dítě bylo chráněno. Sincematernal protilátek proti core antigenu (anti-HBc) může přetrvávat po dobu více než 1 rok, testování na anti-HBc může být obtížné interpretovat během tohoto období.HB vakcína je inaktivovaný přípravek a předpokládá se, že nebudeinterferovat s jinými současně podávanými dětskými vakcínami (12).HBIG podávaný při narození by neměl interferovat s perorálními očkovacími látkami proti dětské obrně adifteria-tetanus-pertussis podávanými ve věku přibližně 2 měsíců (Tabulka 3).

AKUTNÍ EXPOZICE KRVE OBSAHUJÍCÍ HBsAg

neexistují žádné prospektivní studie přímo, testování účinnosti kombinaci HBIG a HB vakcíny v prevenci klinických HB followingpercutaneous nebo mukózní membrána expozici HBV. Nicméně, protože zdraví-careworkers na riziko takové nehody jsou kandidáty pro HB vakcíny a sincecombined HBIG plus vakcína je účinnější než HBIG sám v perinatalexposures, je vhodné doporučit oba HB vakcíny a HBIG po suchexposure. Tato kombinace poskytne prodlouženou imunitu vůči následným expozicím a může také zvýšit účinnost při prevenci HB v takových situacích po expozici. Kromě toho, protože druhé dávky HBIG je žádný nezbytné, pokud vakcína se používá, náklady na kombinovanou léčbu je obvykle méně než dvě dávky HBIG sám. Pokud dojde k expozici krvidochází v situacích, kdy není znám stav HBsAg krve, viz“imunitní globuliny pro ochranu proti virové hepatitidě“ (1). Pokud HBsAgtesting odhalí, že zdroj krve je pozitivní, měl by být co nejdříve zaveden následující plán léčby.

Pro perkutánní (poranění), očí, nebo sliznic-membrána expozice toblood známo, že obsahují HBsAg a pro lidské kousnutí od HBsAg nosiče thatpenetrate kůže, jednotlivé dávky HBIG (0.06 ml/kg nebo 5.0 ml pro dospělé)by měla být podána co nejdříve po expozici a do 24 hodin ifpossible. HB vakcína 1 ml (20 ug) by měla být podána IM v samostatném místě, jak je to možné, ale do 7 dnů po expozici, s druhou a třetí dávkou podanou 1 měsíc a 6 měsíců po první (tabulka 1). Pokud hbig není k dispozici, může být imunoglobulin (ig {dříve ISG nebo „gamaglobulin“})podáván v ekvivalentní dávce (0, 06 ml/kg nebo 5, 0 ml pro dospělé). Pokud anindividual obdržel alespoň dvě dávky HB vakcíny před accidentalexposure, žádná léčba je nutná, pokud sérologické testy ukazují odpovídající úrovně(> 10 S/N RIA) anti-HBs. Pro osoby, které se rozhodnou neužívat Hbvakcinu, lze použít dříve doporučený dvoudávkový režim HBIG (1).

HBIG ZA SEXUÁLNÍ KONTAKTY OSOB S AKUTNÍ HBV INFEKCE

Sexuálních kontaktů osob s akutní HB infekce jsou zvýšené míry ohrožení získání HB infekce. Dvě publikované studie hodnotily hodnotuprofylaxe postexpozice pro pravidelné sexuální kontakty osob s akutní Hbinfekcí. Jeden ukázal, že HBIG byl významně účinnější než IG, který neobsahoval žádné měřitelné anti-HBs v prevenci jak infekce HB, tak klinického onemocnění (5). Druhá studie však ukázala srovnatelná onemocnění u osob užívajících HBIG a IG obsahující zvýšené hladiny anti-HBs zjištěné v aktuálně dostupných šaržích (13). Protože údaje jsou omezené,období po sexuální expozice, během které HBIG je účinná,není známo, ale extrapolace z dalších nastavení je nepravděpodobné, že tento periodwould přesáhnout 14 dní. Hodnota samotné vakcíny HB v tomto nastavení jeneznámé. Nicméně, protože asi 90% osob s akutními infekcemi HB se stáváhbsag-negativní do 15 týdnů od diagnózy, potenciál opakovanéexpozice je obvykle omezená. HB vakcína se běžně nedoporučujetakové expozice.

předepisování sexuálních partnerů na citlivost před léčbou HBIG se doporučuje, pokud nezdržuje podávání HBIG déle než 14 dní po poslední expozici. V jedné studii bylo 27% pravidelných sexuálních partnerů (heterosexuálních)pozitivních na HBsAg nebo anti-HBs v době, kdy byly předloženy k hodnocení (5). Mezi homosexuálně aktivními muži má více než 50% markerů indikujících předchozí infekci a 5% -6% je HBsAg pozitivních (2). Testování na anti-HBc je účinným prescreening test pro použití v této skupině obyvatel.

jednorázové dávky HBIG (0.06 ml/kg nebo 5 ml u dospělých), doporučuje se forsusceptible jedinců, kteří měli sexuální styk s HBsAg-positivepersons pokud HBIG může být podána do 14 dnů od posledního sexuálního kontaktu, a osob, které budou mít i nadále sexuální kontakt s individuální withacute HB, než ztráta HBsAg v tom, že jednotlivé (Tabulka 1). U expozicmezi heterosexuály by měla být podána druhá dávka HBIG, pokud indexpatient zůstává HBsAg pozitivní 3 měsíce po detekci. V případě, že index patientis známý HBV dopravci nebo zůstává HBsAg-pozitivní po dobu 6 měsíců, HB vaccineshould být nabídnuty pravidelné sexuální kontakty. U expozic mezi homosexuálními muži by měla být série vakcín HB zahájena v době podání HBIG po sexuální expozici, protože vakcína HB je doporučena pro všechny sus-ceptibilní homosexuální muže (2). Další dávky HBIG nejsou nutné, pokudvakcína je podána. Protože současné množství IG obsahuje anti-HBs, zůstává důležitou alternativou k HBIG, pokud není HBIG k dispozici.

1. ACIP. Imunitní globuliny pro ochranu proti virové hepatitidě. MMWR 1981; 30: 423-8, 433-5.

2. ACIP. Inaktivovaná vakcína proti viru hepatitidy B. MMWR 1982; 31: 317-22, 327-8.

3. Beasley RP, Hwang L-Y, Lee GC, et al. Prevence perinatálně přenosných infekcí virem hepatitidy B imunitním globulinem hepatitidy B a vakcínou proti hepatitidě B. Lancet 1983; II: 1099-102.

4. Seeff LB, Wright EC, Zimmerman HJ, et al. Hepatitida typu B po expozici jehlou: prevence imunitním globulinem proti hepatitidě B. Závěrečná zpráva kooperativní studie správy veteránů. Ann Intern Med 1978; 88: 285-93.

5. Redeker AG, Mosley JW, GOCKE DJ, McKee AP, Pollack W. imunitní globulin hepatitidy B jako profylaktické opatření pro manžele vystavené akutní hepatitidě typu B. N Engl J Med 1975;293: 1055-9.

6. Beasley RP, Hwang LY, Stevens CE, et al. Účinnost imunitního globulinu proti hepatitidě B pro prevenci perinatálního přenosu stavu nosiče viru hepatitidy B: závěrečná zpráva randomizované dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie. Hepatologie 1983; 3: 135-41.

7. Szmuness W, Stevens CE, Oleszko WR, Goodman a. Pasivní aktivní imunita proti hepatitidě B: studie imunogenity u dospělých Američanů. Lancet 1981; Já: 575-7.

8. Sinatra FR, Shah P, Weissman JY, Thomas DW, Merritt RJ, Tong MJ. Peri – natální přenášeny akutní ikterické hepatitidy B u dětí narozených hepatitidy B povrchový antigen-pozitivních a anti-hepatitida Být pozitivní dopravce matky. Pediatrie 1982; 70: 557-9.

9. Delaplane D, Yogev R, Crussi F, Schulman ST. Fatální hepatitidě B v raném dětství: význam stanovení HBsAg-pozitivní těhotné ženy a poskytování immunoprophylaxis jejich novorozenců. Pediatrie 1983; 72: 176-80.

10. Stevens CE, Toy P, Tong MJ, et al. Perinatální léčba virem hepatitidy B v USA: prevence pasivně aktivní imunizací. Odesláno ke zveřejnění.

11. Wong VCW, Ip HMH, Reesink HW, et al. Prevence HBsAg nosiče stav u novorozenců u matek, kteří jsou chronickými nosiči HBsAg a HBeAg podáním vakcíny proti hepatitidě typu B a hepatitida B imunní globulin: dvojitě slepé randomizované placebem kontrolované studie. Lancet 1984; Já: 921-6.

12. Chiron JP, Coursaget P, Yvonnet B, et al. Současné podávání vakcín proti hepatitidě B a záškrtu/tetanu/dětské obrně {Letter}. Lancet 1984; Já: 623-4.

13. Perrillo RP, Campbell CR, Strang S, Bodicky CJ, Costigan DJ. Imunitní globulin a imunitní globulin hepatitidy B: profylaktická opatření pro intimní kontakty vystavené akutní hepatitidě typu B. Arch Intern Med 1984; 144: 81-5.

Disclaimer Všechny MMWR HTML dokumenty publikované před lednem 1993 jsou elektronické konverze z ASCII textu do HTML. Tato konverze může mít za následek překlad znaků nebo chyby formátu ve verzi HTML. Uživatelé by se neměli spoléhat na tento dokument HTML, ale jsou odkazováni na původní papírovou kopii MMWR pro oficiální text, obrázky a tabulky. Originální papírovou kopii tohoto čísla lze získat od dozorce dokumentů, Úřadu vlády USA (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefon: (202) 512-1800. Kontaktujte GPO pro aktuální ceny.

* * otázky nebo zprávy týkající se chyb ve formátování by měly být adresovány [email protected].

stránka převedena: 08/05/98