lékař, který účtuje Medicare za služby, o kterých by měl vědět, že nejsou z lékařského hlediska nezbytné, může být stíhán za podvod OIG. Porušovatelé čelí sankcím až do výše $ 10,000 za každou službu, posouzení až trojnásobku nárokované částky a vyloučení z federálních a státních programů zdravotní péče. Problém je v tom, že určení lékařské nutnosti není vždy snadné.

dilema je způsobeno několika faktory, z nichž první je definitivní. Existuje téměř tolik definic lékařské nutnosti, jako jsou plátci, zákony a soudy, které je interpretují. Obecně, ačkoli, většina definic začlenit zásady poskytování služby, které jsou „přiměřené a nezbytné“ nebo „vhodné“ ve světle klinických standardů praxe. Nedostatek objektivity tkvící v těchto podmínkách často vede k různorodé výklady lékaři a plátci, který, podle pořadí, může mít v péči za předpokladu, nesplňuje definici. A v neposlední řadě rozhodnutí o tom, zda byly služby lékařsky nezbytné, obvykle provádí Revizor plátce, který pacienta ani neviděl.

například Medicare definuje „lékařské nezbytnosti“ jako služby nebo zboží, přiměřené a nezbytné pro diagnostiku nebo léčbu nemoci nebo zranění nebo zlepšit fungování chybně tělo členem. Zatímco to zní jako tvrdá a rychlá pravidla, za to, že CMS (dříve HCFA) má sílu pod Zákon o Sociálním Zabezpečení určit, zda způsob léčení pacienta v daném případě je přiměřené a nezbytné případ od případu. I když služba je rozumné a nutné, pokrytí může být omezen, pokud je služba poskytována častěji, než je povoleno v rámci národního pokrytí politiky, místní zdravotní politiky nebo klinicky přijal standardní praxe.

Nároky na služby, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné, bude odepřen, ale ne dostat zaplaceno, není jediným rizikem. Pokud Medicare nebo jiné plátci určovat, které služby byly lékařsky zbytečné po zaplacení již bylo dosaženo, že se chovají jako přeplatek a poptávky, že peníze budou vráceny i s úroky. Navíc, pokud je vzor takové nároky mohou být zobrazeny a lékař ví nebo by měl vědět, že služby, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné, může lékař čelit velké finanční sankce, vyloučení z programu Medicare, a trestní stíhání.

Ochrana Proti Denial

Vzhledem k tomu, potenciální finanční a právní závazky vázána na mylně podání reklamace lékař se domnívá být lékařsky nezbytná, otázkou je, co lze udělat, aby chránit proti nárokům, které jsou odepřen, protože jsou za zbytečné služby. Je zřejmé, že nejlepší způsob, jak se chránit, je vyhnout se popření. Zde je několik řešení problému.

měl jsi to vědět. Jedním z nejčastějších důvodů odmítnutí tvrzení Medicare je to, že lékař nevěděl, že poskytované služby nejsou z lékařského hlediska nezbytné. Neznalost však není obranou, protože obecné oznámení lékařské komunitě od CMS nebo dopravce (včetně zprávy Medicare nebo zvláštního bulletinu), že služba není pokryta, se považuje za dostatečné oznámení. Pokud byl lékař k určitému datu zveřejnění na seznamu adresátů Medicare, to může stačit k prokázání, že lékař obdržel oznámení. Soudy dospěly k závěru, že je rozumné očekávat, že lékaři budou dodržovat zveřejněné zásady nebo předpisy, které dostávají. Proto nemusí být nutné žádné další důkazy o znalostech.

Další past pro neopatrné, je to, že pokud lékař nechce číst Medicare publikací, ale deleguje odpovědnost na ostatní, lékaře nebo profesionální společnost může být stále odpovědný za to, co lékař měl vědět.

hledání informací. Lékaři mohou získat aktuální informace o službách pokrytých Medicare z několika zdrojů. Dobrou zprávou je, že CMS má v poslední době začala uvolňovat publikace s názvem CMS Čtvrtletní Aktualizace Poskytovatele, k dispozici na www.cms.hhs.gov/providerupdate. Tyto čtvrtletní aktualizace obsahuje všechny změny Medicare pokyny, které ovlivňují lékaři, poskytnout jediný zdroj pro národní Medicare zprostředkovatele informací, a poskytnout lékaři předem upozornění na blížící se pokyny a předpisy.

kromě toho CMS udržuje oficiální seznam popisující přibližně 600 zahrnutých položek, služeb a postupů ve své příručce „problémy s pokrytím“. Pokud postup není na tomto seznamu, místní dopravce Medicare používá k určení pokrytí místně přijatelné standardy praxe, nazývané „místní politika lékařského přezkumu“. Tyto informace lze nalézt na webových stránkách spravovaných CMS na adrese www.lmrp.net.

nosné bulletiny také obsahují oznámení o pokrytí, která poskytují další způsob, jak zůstat aktuální. CMS nedávno změnil požadavek, aby se lékaři museli zaregistrovat u svého dopravce, aby dostali bezplatné bulletiny dopravce zaslané do svých praktik. Nyní je dopravci automaticky pošlou, pokud lékař Nevyúčtuje Medicare po dobu nejméně 12 měsíců.

učinit pacienta odpovědným za platbu. Pokud se lékař domnívá, že Medicare bude popírat služby na základě lékařské nezbytnosti, pacient by měl podepsat předběžné oznámení, které uvádí nezahrnuté službu, než je služba poskytnuta. To činí pacienta odpovědným za platbu, pokud je služba odepřena. Loni v červenci společnost CMS oznámila, že revidovala formulář „Advance beneficient Notice (ABN), nazvaný „CMS-R-131“, který mohou lékaři používat pro tento účel. V současné době však nebyla zveřejněna konečná pravidla pro používání tohoto revidovaného formuláře. Po dokončení bude používání těchto schválených formulářů povinné. Mezitím mohou lékaři použít nový CMS-R-131 nebo formulář obsahující Starý schválený jazyk Medicare.

jakmile pacient obdrží ABN, lékař by měl podat nárok a získat odmítnutí před vyúčtováním pacienta. Tvrzení by mělo obsahovat modifikátor „GA“, který označuje, že byla poskytnuta ABN. Jedná se o efektivní způsob řešení těchto nejistých služeb, protože lékař se v první řadě vyhýbá odpovědnosti.

v Případě, že lékař nevyužije ABN, může být vyloučen z vyúčtování pacienta, a je-li platba již byly shromážděny, lékař může být požadováno vrácení těchto částek k pacientovi. Chybí-li nouzový zdravotní stav nebo jiné polehčující okolnosti, může lékař odmítnout léčbu pacienta na základě jeho odmítnutí přijmout finanční odpovědnost.

primárním problémem ABNs je, že lékaři jsou povinni učinit úsudek ohledně pohledu dopravce na lékařskou nezbytnost služeb. Pokud si lékař není jistý, zda jsou služby lékařsky nezbytné, pacient by měl dostat ABN. U služeb, které nejsou nikdy zahrnuty, jako jsou rutinní prohlídky nebo kosmetická chirurgie, není vyžadován žádný ABN.

Udržujte seznam odmítnutí. Důkaz, že lékař má znalosti o lékařsky zbytečných službách, může zahrnovat předchozí odmítnutí Medicare. Proto je dobré uchovávat soubor oznámení a seznam zamítnutí pro referenci při vytváření budoucích nároků.

odpovídající úroveň dohledu. Medicare nároků na více než 700 diagnostické testy bude odepřen na základě toho, že nejsou z lékařského hlediska nezbytné, pokud lékař neposkytuje odpovídající úroveň dohledu. Tři hlavní úrovně dohledu jsou: „obecný“ (pod všeobecnou kontrolou lékaře); „přímý“ (lékař je přítomen v kancelářské sadě); a „osobní“ (lékař je fyzicky přítomen v místnosti, když se provádí test). Místní dopravci udržují na svých webových stránkách seznam těchto diagnostických testů, který určuje příslušnou úroveň dohledu lékaře.

služby „Incident-to“ musí být také prováděny pod přímým dohledem lékaře, aby byly přiměřené a nezbytné. Jedná se o služby, které provádí zaměstnanec lékaře, jako je Zdravotní sestra nebo asistent lékaře, ale jsou účtovány, jako by je lékař poskytl. Za tímto účelem je požadavek přímého dohledu splněn, pokud je lékař přítomen v kancelářské sadě a je okamžitě k dispozici k poskytnutí pomoci, když asistent provádí služby.

osvědčení o lékařské nezbytnosti. Osvědčení o lékařské nezbytnosti (CMN) je vyžadováno pro úhradu Medicare pro 14 typů DME a dodávek. Oddíl B CMN musí být vyplněn ošetřujícím lékařem (nebo nefyzickým lékařem nebo zaměstnancem lékaře), protože tento oddíl dokumentuje lékařskou nezbytnost. Při vyplňování těchto formulářů je fuška, části D musí být osobně podepsána ošetřujícím lékařem nebo midlevel lékaře k ověření správnosti informací. Podpisová razítka a datová razítka nejsou přípustné.

CMN jsou také vyžadovány pro platby Medicare za domácí zdravotní služby. Lékař musí objednat domácí zdravotní služby před službami, je zařízený a musí recertifikaci každý dva měsíce, že pacient je omezen na domácnosti, vyžaduje určité péče, má plán péče, připraveny a zkontrolovány lékařem, a obdrží služby, zatímco pacient je pod dohledem lékaře. Aby byla CME platná, lékař musí také podepsat a datovat certifikaci. Lékaři, kteří osvědčují, že je třeba pro domácí zdravotní služby s vědomím, že všechny pokrytí požadavky nebyly splněny, jsou odpovědni za sankce až do trojnásobku částky Medicare domácí zdravotní platby vyplývající z takové falešné certifikáty.

Medicare a další plátci zaujali stanovisko, že lékařská nutnost je implicitní v každém nároku na platbu a že se od lékaře očekává, že zná pravidla lékařské nezbytnosti a bude je dodržovat. Pojem lékařské nutnosti však není dostatečně definován nebo jednotně interpretován způsobem, který umožňuje lékařům porozumět jejich právům a povinnostem. Nicméně, aby se zabránilo popírání, náhrady, finanční pokuty a vyloučení z účasti v payor programy, lékař musí vzít čas a potíže se vypořádat s tímto nepolapitelný koncept.

Nancy W. Millerová, Esq. je advokátem Houston Harbaugh, P. C., v Pittsburghu.