Borderline ovariální nádory se liší od epiteliální ovariální karcinom jejich nízký výskyt, častá asociace s neplodností, nízkou asociace s mutacemi v BCRA geny, různé procenta nejčastější histologické typy, rané fázi diagnostiky, a vysokou míru přežití, i když spojené s peritoneální zapojení. Vyskytují se u mladších žen, a proto jedním z cílů u těchto pacientů bude zachování plodnosti. Léčba těchto nádorů byla široce diskutována a stále je kontroverzní. Nejnovější poznatky podtrhují význam plného stagingu v radikální i konzervativní chirurgii, zvolit nejkomplexnější léčbu a získat přesnou prognózu. Jedním z cílů tohoto článku je hloubkové přezkoumání indikací, přínosů a nevýhod každého typu operace, jakož i užitečnosti lékařského ošetření. Kromě toho si článek klade za cíl přezkoumat následné pokyny a objasnit hlavní prognostické faktory, které ovlivňují recidivu a přežití těchto pacientů.

WHO klasifikace nádorů vaječníků.

hraniční nádory vaječníků (Boti) jsou Figo od roku 1971 kvalifikovány jako nádory s nízkým maligním potenciálem. Jsou zařazeny do maligních epiteliálních ovariálních nádorů, z nichž tvoří 10-20%.

jejich výskyt je nízký a vypočítává se v evropských sériích na přibližně 4,8 / 100 000 nových případů ročně a ještě nižší v amerických sériích, mezi 1,5 A 2,5 / 100 000 případů ročně.

vyskytují Se u žen v přibližně 40 let věku (v 27-36% případů nádory se vyskytují v mladším věku), ve srovnání s průměrným výskytem v 60 let v případě invazivní karcinom.

riziko a ochranné faktory pro výskyt BOT jsou podobné jako u karcinomu; asociace s mutacemi v genech BCRA je však výjimečná. V některých studiích bylo pozorováno zvýšení incidence (dvakrát až čtyřikrát vyšší) serózního bota u žen podstupujících techniky asistované reprodukce. To vypadá, že má nějakou souvislost s hormonální hladiny dosažené v průběhu stimulace vaječníků a škody způsobené opakovaným gonadální vpichy.

u Některých pacientů s BOT (16-30%) jsou asymptomatické, když diagnostikována a objev je náhodné; nicméně, když jsou tyto příznaky jsou často nespecifické, podobně jako jiné adnexální tumory, jako je pánevní bolest nebo břišní distenze.

ClassificationEdit

V závislosti na jejich velikosti jsou Boti klasifikováni podle klasifikace FIGO používané pro jiné nádory vaječníků; většina těchto nádorů (70-80%) je však diagnostikována ve stadiu I, ve srovnání s 25% karcinomů. Diagnóza BOT ve fázích II a III je vzácné a výjimečné ve stadiu IV.

Většina Botů, jako karcinomy, jsou serózní nádory, což představuje asi 53-65%. Mucinózní BOT představuje mezi 32% a 42% z celkového počtu (ve srovnání s méně než 10% mucinózních karcinomů vaječníků). Zbytek botů (méně než 5%) se skládá z nádorů endometria, nádorů jasných buněk, brennerových nádorů a dalších jedinečných histologií.

serózní BOTEdit

nádory jsou bilaterální v jedné třetině případů. Ty jsou spojeny s peritoneálními implantáty v 35% případů,z nichž až 15-25% mohou být invazivní implantáty, přičemž omentum je nejčastější postiženou oblastí. Kromě toho, v pokročilých stádiích, tyto mohou být spojeny s lymfatickým zapojení v asi 27% případů, včetně následujících, v sestupném pořadí podle frekvence: pánevní, omentální a mezenterických, a paraaortic a supradiaphragmatic regionů.

serózní BOT lze dále rozdělit do dvou podtypů:

– typický vzor (90%) je často unilokulární cystická hmota s jemnými septy ve svém interiéru.

– Micropapillary vzor (10%) představuje specifické histologické rysy (micropapillary vzhled souvislé přes > 5 mm nebo více než 10% tumoru). Ten má horší prognózu, protože většina jsou spojeny s vyšší mírou recidivy v invazivní formu, větší procento bilaterality a přítomnost invazivní implantáty, a zastínila při provádění restaging operaci. Nejnovější publikace však naznačují, že serózní BOT s mikropapilárním vzorem a bez implantátů (stupeň I) nebo s neinvazivními implantáty (II a III) by mohl mít stejnou prognózu jako serózní BOT bez mikropapilárního vzoru. Proto malignita úzce souvisí s přítomností a invazivitou implantátů.

Mucinózní BOTEdit

Tyto mají tendenci být větší než serózní BOT a mají buď s jednou komorou nebo multilocular cystické struktury, s jemnými septy v jejich interiéru a intramurálních nodulů. Peritoneální implantáty jsou velmi neobvyklé (15%), a pokud k nim dojde, musí být vyloučena smíšená histologie a přítomnost pseudomyxomu peritonei. Jedná se o diferencovanou entitu, u které je peritoneální postižení mucinózního karcinomu primárně trávicího původu, obvykle přílohy.

jsou rozděleny do dvou podtypů:.

• střevní (85-90%): většina z nich je jednostranná a v případě bilaterálního výskytu musí být vyloučena primární rakovina střev.
• endocervikální nebo müllerian (10-15%): jedná se o bilaterální v nejméně 40% případů a 20-30% je spojeno s ipsilaterálními endometriomy nebo pánevní endometriózou, stejně jako s botem smíšené histologie (seromucinózní).

DiagnosisEdit

Histopatologické vyšetření seromucinous borderline nádory; mikroskopické snímky ukazují různé typy buněk.
(a) někdy mucinózní buňky s objemnou cytoplazmou mohou napodobovat pohárkové buňky. Smíchá lehce eozinofilní ciliated buňky jsou téměř vždy identifikovatelné.
(b) pozadí prominentní neutrofilní infiltrace. Příměs mucinózních buněk, eozinofilních buněk a některých čirých buněk s mírnou nebo střední jadernou atypií a stratifikací.
(c) indiferentní buňky s bohatou eozinofilní cytoplazmou.
(d) epitel endometrioidního typu.
(e) dlaždicový epitel.
(f) jasné buňky. Ohnisková hobnail vzhled je také vidět (pravý dolní roh).

i když diagnóza podezření na BOT se provádí pomocí analytics, ultrazvuk, magnetická rezonance a pozitronová emisní tomografie (PET), stejně jako makroskopicky, není možné odlišit BOTA od ostatních ovariálních tumorů. Definitivní diagnóza je histologická. Histologická kritéria pro diagnózu jsou: proliferace epitelových buněk, vrstevnatý epitel, mikroskopické papilární projekce, buněčná pleomorfie, jaderné atypie a mitotická aktivita. Kromě toho nemůže dojít ke stromální invazi, což je odlišuje od invazivních karcinomů.

Nicméně, v 10% z BOT, tam jsou oblasti microinvasion, se buňky se stejnou funkcí jako BOT, definovaný ložisek < 5 mm, nebo že nemají napadnout stroma > 10 mm2. Stromální microinvasion je kontroverzní nezávislý prognostický faktor, neboť se zdá, častěji v serózní BOT, a je spojena s vyšší frekvencí micropapillary vzor a vzhled peritoneální implantáty. Je považován za prediktor recidivy v invazivní formě.

peritoneální rozšíření BOT, tzv. implantáty, jsou charakterizovány jako non-invazivní (85%), když epiteliální proliferace se týká pouze peritoneální povrch, zatímco s invazivní implantáty, dochází kromě rozšíření do hlubších tkání, jako omentum nebo střevní stěny.

Jakmile Roboti jsou zcela odstraněny chirurgicky se může opakovat, a může být na hraniční typ (většina), v takovém případě přežití není ovlivněna, nebo invazivní karcinom typu, v takovém případě, prognóza u těchto pacientů může být výrazně ovlivněna.

Řízení a prognostické factorsEdit

Vaječníků u žen ve věku 20+, s plocha představující relativní incidence a barva představuje pětileté relativní přežití. Hraniční adenokarcinom je obsažen vpravo dole.

chirurgická léčba BOT závisí na věku pacienta, jejich reprodukční přání, fáze, diagnostiku, a přítomnost nebo nepřítomnost invazivních implantátů.

FIGO klasifikace fází je považován za největší prognostický faktor recidivy a přežití BOT, jako to je u invazivních karcinomů, ale na rozdíl od těchto, celková míra přežití je vyšší. Publikované studie dospěly k závěru, že v pěti letech byla diagnostikována 97-99% míra přežití ve stadiu I, která se v důsledku pozdních recidiv snížila na 70-95% po deseti letech; a na 65-87% ve fázích II a III po pěti letech.

Chirurgická staging je založen na normativní závěry, a spočívá v tom, provádět všechny postupy ve standardizovaných klinických průvodci je vysvětleno níže, a to buď v první operaci, nebo za druhé, pokud je to nutné, i když tam je hodně diskuse kolem druhé, protože to nezdá se, že vliv na přežití pacienta. Operace bude považována za „neúplnou“ v případech, kdy nebyly provedeny všechny postupy, s výjimkou případů, kdy zachování plodnosti bylo problémem, v takovém případě byly provedeny všechny postupy kromě hysterektomie a jednostranné adnexektomie.

Tabulka 1. Faktory pro špatnou prognózu bot.

• FIGO fází (II-III-IV)
• Mucinózní BOT
• Invazivní implantáty
• Papilární vzor
• Nekompletní operace
• Microinvasion
• Konzervativní operaci
• Intracystic karcinom
• Věk >40 let
• Extraovarian relapsu

Non-optimální staging u pacientů s BOT má špatnou prognózu (Tabulka 1), protože bez hluboké peritoneální průzkum, mohl by tam být invazivní peritoneální implantáty. Význam správného chirurgického stagingu spočívá v potřebě změny chirurgické léčby a pooperační adjuvantní léčby, pokud je přítomna jakákoli přidaná patologie. Teoreticky, dlouhodobé přežití by být snížena u pacientů s non-optimální staging s invazivní implantáty, i když údaje se zdají být statisticky významný v literatuře, pravděpodobně v důsledku celkově dobrá prognóza BOT a nízký počet případů z každé série. Kromě toho, non-optimální staging je považována za prediktor relapsu, protože ženy s neúplná operace představují vyšší relapsu rate, stejně vysoký jako double.

navzdory skutečnosti, že pouze 15% z jednostranné nádory jsou spojené s peritoneální prodloužení, ve srovnání s 56% a u bilaterálních a s oběma radikální a konzervativní operace jako cíle, mohlo by se zdát nejrozumnější by bylo provést kompletní chirurgický staging. To je však i nadále tématem diskuse. Tato operace bude provedena jako počáteční operaci na získání peroperační diagnóza BOT, nebo v druhé operaci, pokud byla diagnóza zpoždění po šanci peroperační nález, například. Je třeba mít na paměti, že intraoperační analýza s použitím čerstvých zmrazených vzorků má tendenci diagnostikovat BOT jako benigní nádory v 25-30% případů a karcinomy jako BOT v 20-30%.

radikální chirurgieeditovat

u žen po menopauze a u těch, které splnily své reprodukční přání, budou provedeny následující standardizované postupy: důkladný průzkum dutiny břišní, bilaterální salpingo-ooforektomie, celkem hysterektomie, inframesocolic omentectomy, peritoneální laváž k získání vzorků pro cytologii, resekce makroskopicky podezřelé léze, a více peritoneální biopsie (včetně omentum, střevní blány, okruží, pánevní a břišní peritoneum), i když tato praxe je v užívání vzhledem ke své nízké citlivosti a zjevný nedostatek utility randomizovaných biopsie, kde žádné podezřelé léze jsou přítomny.

kromě toho se v případech mucinózního botu provádějí apendektomie k vyloučení ovariálních metastáz, jejichž původ je primárním karcinomem přílohy.

Tabulka 1. Faktory pro špatnou prognózu bot.

pánevní a paraaortální lymfadenektomie se nepovažuje za nezbytnou, protože postižení lymfatických uzlin nesnižuje přežití a jejich resekce ji nezvyšuje. Lymfatický zapojení, přesto, že nemá prognostickou hodnotu ve BOT, je oblast, která je spojována s recidivy nebo progrese do karcinomu, ale toto je výjimečné, a tudíž odůvodněno nemocnosti spojené s systematické lymfadenektomie v inscenaci.

je třeba mít na paměti, že u žen mladších 40 let má diagnóza příznivější prognózu s relativní mírou přežití 99% po pěti letech. Nicméně, diagnóza se zhoršuje po dosažení věku 70 let, kdy se míra pětiletého přežití klesá na 85%, pravděpodobně v souvislosti s větší komorbiditou vztahující se k operaci a pooperační období.

konzervativní chirurgieedit

u žen mladších 40 let, které nedokončily porod, lze použít konzervativní léčebný přístup, pokud jsou pacientky ve stadiu I (bez peritoneálních implantátů); měli by však být informováni, že tato léčba může snížit jejich plodnost (předchozí míra neplodnosti je z 10-35%) v důsledku ztráty ovariální tkáně a pánevních adhezí. Nejhorším prognostickým faktorem recidivy je neúplná operace, s mírou recidivy 10-20% na rozdíl od 5% po radikální operaci, i když tyto údaje závisí na použité technice.

V těchto případech, ovarektomie, jednostranné adnexektomie nebo cystektomie může být použit, spolu, stejně jako s radikální operace, průzkum dutiny, omentectomy, peritoneální mytí, resekce podezřelé léze, více peritoneální biopsie, a adnexektomie v mucinózní Roboty. Rutinní biopsie na kontralaterální vaječníku není považováno za nezbytné, pokud abnormalita objeví makroskopicky, protože to zvyšuje riziko pooperačních adhezí a přesto není velkou hodnotu diagnosticky, protože to nemusí produkovat nádor vzorku, jak dochází také s několika peritoneální biopsie.

S ohledem na adnexektomie, je třeba mít na paměti, že tento postup se zdá zvýšit riziko relapsu, kontralaterální. Kromě toho, cystektomie, který produkuje zvýšené riziko recidivy na ipsilaterální vaječníku (31%), by měly být prováděny pouze na ženy s bilaterální nádory, s pouze jeden vaječník, nebo na ty pacienty, kteří jsou velmi mladí, tak, že ztráta velkého množství ovariální tkáně může negativně ovlivnit jejich plodnost později (i když nedávné studie dosáhly vynikajících výsledků plodnosti u pacientů léčených přípravkem jednostranné adnexektomie). Zvýšená míra relapsu po cystektomii může být způsobena: intraoperační ruptura cysty, přítomnost multifokální BOT nebo okraje nádoru postižené po cystektomii. Většina z těchto recidiv je hraničního typu, takže neovlivňují globální míru přežití.

Tam byla hodně diskuse o tom, zda konzervativní chirurgie, konkrétně, cystektomie, provádí se laparoskopie by mohla vést k vyššímu výskytu recidivy ve srovnání s laparotomií, protože zvýšené riziko cysty prasknutí (o 14,9% oproti 7, 7%), nekompletní staging, buněčné šíření, a zvýšil trokar zjizvení. V zášti toto, většina studií byla prováděna zpětně, takže pokud laparoskopie se provádí vyškolený specialista, poskytuje takové výhody jako nižší nemocnosti a méně pooperační srůsty, stejně jako méně bolesti a kratší pobyt v nemocnici.

V mucinózní Roboty, cystektomie není doporučena jako léčba k zachování plodnosti vzhledem k vysoké riziko recidivy ve formě karcinom (podle některých studií až o 13% za deset let, ve srovnání s 2% v deset let pro serózní Roboty, pokud není spojena s invazivní implantáty). Kromě toho, možnost koexistence benigní, borderline, a invazivního karcinomu oblastí bylo popsáno v mucinózní Roboty, zejména střevní typ, což znamená, že by měly být pečlivě zkoumány s ohledem na jejich velké množství, v některých případech, a léčba volba bude salpingo-ooforektomie. Z těchto důvodů jsou mucinózní Boti globálně spojováni s vyšší úmrtností. Pokud je přežití analyzovány s ohledem na histologický typ, nejhorší výsledky jsou nalezeny u pacientů s mucinózní Roboty, s globální přežití na deset let přibližně 94% oproti 96% u serózního Roboty.

Pro ženy ve věku 40 let, kteří si přejí mít děti a současnosti s BOT ve fázích II a III (s peritoneální implantáty), chirurgická technika se bude lišit podle invazivity implantátů:

• Non-invazivní implantáty jsou benigní, takže konzervativní chirurgie může být bezpečně použit tak dlouho, jak celkem resectioning peritoneální implantáty se provádí.
• Invazivní implantáty: přítomnost invazivních implantátů je považován za druhý nejdůležitější faktor pro špatnou prognózu, i když většina z těchto implantátů zůstávají stabilní, nebo zmizí, když primární tumor je odstraněn. U pacientů s invazivními implantáty je výhodnější radikální chirurgie s úplným opětovným řezáním implantátů.

podle předchozích studií mají ženy bez invazivních implantátů míru přežití po 10 letech 95%, protože onemocnění postupuje pouze ve 2% případů. U pacientů s invazivními implantáty však míra přežití po deseti letech klesá na 60-70% a progrese onemocnění k invazivnímu nádoru se vyskytuje ve 30% případů. Riziko relapsu u vážných robotů také závisí na invazivitě implantátů, 11% u neinvazivních implantátů a na 45% u invazivních implantátů po 15 letech. Recidiva s transformací na karcinom se může objevit až v 77% případů, což vede ke zvýšené úmrtnosti.

debata pokračuje přes možnost dokončení operace u pacientů první léčeni konzervativní chirurgie, přes resectioning z ipsilaterální ovarian remnant a kontralaterální vaječníku, jakmile tito pacienti splňují jejich plodném touhy. Hysterektomie se zdá být pro tyto ženy zbytečná, protože nebyl pozorován výskyt recidiv serózních nádorů dělohy. Tato léčba bude indikována pouze u pacientů s roboty s vysokým rizikem recidivy (invazivní implantáty, mikroinvaze, mikropapilární vzory nebo intracystický karcinom). To může být možné čekat na obnovení vyskytnout, a pak provést radikální operaci, protože tyto podmínky nemají vliv na přežití, pravděpodobně proto, že většina se vyskytují v ušetřen vaječník a může být úspěšně provozovány na. Nicméně, tam je také možnost provedení radikální operace dříve, protože psychologický dopad produkován čeká relapsu nastat, i riskovat opakování ve formě invazivní nádor.

operace po recidivě

Tabulka 2. Faktory, které naznačují vyšší míru invazivní recidivy.

• Serózní BOT s invazivní implantáty
• Serózní BOT s stromální microinvasion
• Serózní BOT s micropapillary vzor
• Mucinózní BOT s intraepiteliální rakovinu
• Mucinózní BOT po cystektomii
• Peritoneální zapojení po operaci

Existují dva typy chirurgické léčby (Tabulka 2) pro ipsilaterální vaječníku:

• Konzervativní: všechny tyto požadavky by měly být splněny: ženy < 40 let, které si chtějí zachovat svou plodnost, které se zavázaly k vyčerpávajícímu sledování a které nemají invazivní implantáty.
• Radikální: pro případy, které představují některé z následujících: pacienti > 40 let věku, jejich plodném touhy úspěšně absolvováno, by bylo obtížné dodržovat následné požadavky, a invazivní implantáty.

dojde-li k extraovariální hraniční nebo invazivní recidivě, je třeba provést cytoredukční operaci stejně jako u primárního karcinomu vaječníků. Optimální výkon této operaci je nezávislý prognostický faktor, a bude určovat přežití pacienta, úmrtí, ke kterému došlo u 12% pacientů, kteří byli správně léčeni oproti 60% těch, kteří dostali nedostatečnou léčbu.

Adjuvantní treatmentEdit

Je prokázáno, že adjuvantní léčba (chemoterapie nebo radiační terapie) zlepšuje přežití u pacientů s Roboty. Odpověď na obvyklé cytotoxické látky je nízká, pravděpodobně souvisí s pomalou proliferací těchto nádorů. Zdá se, že nereagují ani na estrogenní inhibitory, přestože jsou v 90% případů pozitivními estrogenovými receptory. Z tohoto důvodu neexistují žádné současné indikace pro použití chemoterapie nebo hormonální terapie ani v pokročilých případech.

pouze situaci, kdy užitečnosti chemoterapie byla prokázána po operaci pro serózní Roboty s invazivní implantáty, pro které případy chemoterapie režim je stejný jako, že pro invazivní karcinom (skládající se z platiny obsahující léčivo, jako je cisplatina nebo karboplatina, a mitotický inhibitor, jako je například paklitaxel nebo docetaxel).

zdá se, že mutace v KRAS nebo BRAF genů mohou produkovat cystoadenomas známý jako serózní Roboty, které by mohly později vyvinout do low-stupeň serózní karcinom. Kromě toho, že mutace v KRAS genu může být zapojen do původu mucinózní nádory, s jejich odpovídající postup do mucinózní karcinom. Tyto linie studia mohou sloužit při vývoji nových terapeutických cílů účinných pro roboty, protože drogy a jejich použití v tomto ohledu musí být ještě plně vyvinuty.

Postupujte-upsEdit

Dvacet pět procent recidivy byly diagnostikovány po pěti letech, i když relapsy může skutečně dojít 15 let po operaci, takže pacienti musí být pečlivě sledováni po dlouhou dobu. První dva roky se doporučují tři sledování ročně, poté jedno sledování každých šest měsíců během následujících tří až pěti let a poté ročně. Pečlivé sledování se doporučuje u žen, které byly léčeny konzervativním chirurgickým zákrokem kvůli vysoké míře relapsu.

Follow-up návštěvy by měly zahrnovat klinické zkoumání, transvaginální ultrazvuk, a Ca125 úrovně, i když někteří autoři se domnívají, přidání Ca19.9 od té doby se zdá, že některé mucinózní tumory nemají označit Ca125. Význam krevních markerů je kontroverzní, a to zejména v raných fázích, protože v dřívějších publikacích, pouze 40% žen diagnostikován s etapa I BOT měl zvýšené hladiny Ca125, ale pokud se podíváme na údaje pro fáze II–IV procento vzroste na 83%. Při podezření na relaps je transvaginální ultrazvuk testem volby a může být doprovázen pánevním RM. Pokud je podezření na evoluční peritoneální nebo extraperitoneální onemocnění, může testování pacientů zahrnovat také CT nebo PET.