Epidemiologie

riziko vzniku SBO je nejvyšší následujících tlustého střeva a konečníku, onkologické gynekologické či pediatrické chirurgie . Jeden z deseti pacientů vyvine alespoň jednu epizodu SBO do 3 let po kolektomii . Reoperace ASBO se vyskytují u 4, 2 až 12, 6% pacientů po pediatrické chirurgii a 3 ,2% kolorektálních pacientů. Recidiva ASBO je také častá; 12% neoperačně léčených pacientů je znovu přijato do 1 roku a po 5 letech se zvyšuje na 20%. Riziko recidivy je po operační léčbě mírně nižší: 8% po 1 roce a 16% po 5 letech .

klasifikace adhezí

nejčastěji používanou klasifikací adhezí v obecné chirurgii je adhezní skóre podle Zühlke et al. (Tabulka 3). Skóre je založeno na houževnatosti a některých morfologických aspektech adhezí. Výhodou tohoto skóre je, že je snadno použitelný a klasifikace jsou pro většinu chirurgů a gynekologů samozřejmé. Hlavní nevýhodou skóre je to, že neměří rozsah adhezí a že houževnatost adhezí se může lišit mezi různými částmi břicha. Nejpoužívanějším klasifikačním systémem v gynekologické chirurgii je skóre American Fertility Society (AFS). Skóre je určeno pro třídění adhezí v malé pánvi. Adheze jsou hodnoceny podle rozsahu a závažnosti na čtyřech místech: pravý vaječník, pravá trubice, levý vaječník a levá trubice. Skóre pro pravou a levou stranu se sčítají a konečné skóre AFS je skóre pro stranu s nejnižším součtem skóre, zatímco zahodí skóre pro druhou stranu. Pacient s AFS skóre 0 tedy může mít stále adheze. Mezi další kritiky tohoto skóre patří relativně nízká Reprodukovatelnost mezi pozorovateli . Modifikovaný AFS proto získal popularitu v novějších studiích .

nedávno představil skóre tím, že ASBO pracovní skupiny je peritoneální adheze index (PAI), který měří pevnost na 1-3 měřítku na 10 předdefinovaných lokalit, začlenit houževnatost a rozsahu adhezí v jediném skóre (Obr. 1) . Toto skóre je jediné skóre, které bylo ověřeno jako prognostické pro rekonvalescenci po operaci ASBO a riziko zranění během adheziolýzy . Omezení všech těchto skóre adheze spočívá v tom, že se vztahují pouze na operativní případy, protože vyžadují operativní posouzení. Kromě toho žádný z nich dosud nebyl validován, aby koreloval s dlouhodobým rizikem (opakování) komplikací souvisejících s adhezí.

br. 1

Peritoneální adheze index. Reprodukován se svolením z

jiný typ klasifikace v oblasti ASBO je stratifikace rizika, která předpovídá, že je třeba na operaci. Zielinski uvádí na tři radiologické a klinické známky, které korelují s potřebou chirurgického průzkumu: mezenterická edém, absence malé střevní výkaly znamení, a zácpa. Skóre byla ověřena ve 100 případech ASBO a předpokládané riziko s concordance index 0,77 . Přesnější model uvedl Bagdádí et al. Toto skóre zahrnuje radiologické nálezy, kritéria sepse a index komorbidity. Ačkoli je skóre poněkud složité posoudit, koreluje s oblastí pod křivkou 0, 80 ve validační studii 351 případů .

Prevence

Chirurgická technika

hlavní zásady prevence adheze a související komplikace jsou minimalizaci chirurgického výkonu a použití pomocné látky pro snížení tvorby adhezí. Laparoskopie se často předpokládá, že snižuje tvorbu adheze a riziko ASBO. V systematickém přehledu kohortových studií byla incidence reoperace ASBO 1,4 (95% CI 1,0-1,8%) po laparoskopické a 3,8% (95% CI 3,1–4,4%) po otevřené operaci. Byly však rozdíly jak v typu, tak v indikacích pro operaci . V nedávné metaanalýze SBO po kolorektálních operacích byl výskyt ASBO po laparoskopické operaci poněkud nižší než po otevřených kolorektálních procedurách (nebo 0,62, 95% CI 0,54 až 0,72). Ve třech randomizovaných studiích zahrnutých do tohoto hodnocení však nebyl zjištěn žádný významný rozdíl (nebo 0, 50, 95% CI 0, 20 až 1, 2) . Stručně řečeno, existují určité důkazy, že výskyt ASBO je po laparoskopii nižší. Účinek se však zdá být skromný při korekci typu a indikaci operace. Provedení (kolorektální) operace laparoskopií tedy není úplným řešením prevence adhezivního SBO.

mnoho dalších aspektů chirurgické techniky bylo spojeno s tvorbou adheze, i když existuje jen málo nebo žádné epidemiologické údaje týkající se jejich dopadu na výskyt ASBO. Přesto stojí za zvážení řada důležitých rizikových faktorů pro zhoršenou tvorbu adheze. Jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů je reakce cizího těla, například jak je vidět u rukavic práškových škrobem, a oka používaná pro rekonstrukci břišní stěny . Volba energetického zařízení může také ovlivnit tvorbu adheze. Peritoneální poranění je nižší u bipolárních elektrokauterizací a ultrazvukových zařízení ve srovnání s monopolární elektrokauterizací . Údaje na zvířatech naznačují, že systémová i intraperitoneální aplikace antibiotik a zejména metronidazolu může snížit tvorbu adheze v septických podmínkách .

adhezní bariéry

adhezní bariéry jsou adjuvans pro peritoneální podání, které mohou účinně snížit tvorbu adheze. Adhezní bariéry se vyrábějí v několika formách: pevné membrány, gely a kapaliny. Koncept překážek je, že nebudou aktivně zasahovat do zánětu a hojení ran. Spíše působí jako rozpěrka, která odděluje zraněn povrchy pobřišnice, který umožňuje tyto plochy se hojí bez tvorby fibrinových příloh, které nakonec vést k srůsty. Za účelem splnění tohoto úkolu by takové bariéry měly být v ideálním případě inertní vůči lidskému imunitnímu systému a měly by být pomalu odbouratelné.

existují mírné důkazy, že adhezní bariéra hyaluronátové karboxymethylcelulózy může snížit výskyt reoperací ASBO v kolorektální chirurgii. Ve třech studiích zahrnujících 1132 pacientů podstupujících kolorektální chirurgie, kyseliny hyaluronové karboxymethylcelulózy snížil výskyt reoperations pro lepidlo obstrukce tenkého střeva (RR 0.49, 95% CI, 0.28–0.88) . Použití takových bariér se zdá být nákladově efektivní v otevřené kolorektální chirurgii . Přehled běžně používaných adhezních bariér a jejich účinnost je uveden v tabulce 4.

Sekundární prevenci

Adhezní bariéry může být také užitečné pro prevenci recidivy po chirurgické léčby ASBO. Jedna randomizovaná studie s adhezní bariérou zahrnovala pacienty podstupující operaci ASBO . V této studii byli pacienti randomizováni do kapalné adhezní bariéry 4% icodextrinu nebo do standardní operační léčby bez adhezní bariéry. ASBO míra recidivy byl 2.19% (2/91) v icodextrin skupiny versus 11.11% (10/90), v kontrolní skupině po mean follow-up období 41,4 měsíců (p < 0.05) . V této studii byla bariéra aplikována u pacientů léčených pro ASBO laparotomií. Nicméně, icodextrin 4% adhezní bariéra může být také podávána v laparoskopické chirurgii. Další studie s icodextrinem jako adhezní bariérou ukázaly, že ve skutečnosti nemusí být nejúčinnější bariérou k prevenci adhezní reformace, což je obvykle náročnější než prevence de novo adhezí . Upřednostňují použití icodextrinu jeho nízké náklady a dobré bezpečnostní záznamy . Z výsledků jiných studií, navrhujeme, že hyaluronát karboxymethylcelulóza může být účinnější ,ale tato bariéra je méně praktická v laparoskopické chirurgii.

přístup k pacientovi s ASBO

algoritmus pro diagnostický a terapeutický přístup k pacientovi s ASBO je uveden na obr. 2. Počáteční diagnóza ASBO je nanejvýš důležitá. Neschopnost diagnostikovat nebo mít opožděnou diagnózu představuje 70% nároků na zanedbání povinné péče v ASBO .

br. 2

Algoritmus pro diagnostiku a léčbu ASBO

primární cíle v počáteční hodnocení pacientů, u nichž lepidlo obstrukce tenkého střeva je podezření, že jsou:

• Rozlišování mezi lepidlo střevní obstrukce a další příčiny neprůchodnost střev,

• Posoudit potřebu urgentní chirurgický průzkum

• Identifikaci a prevenci komplikací z neprůchodnost střev,

anamnézy a fyzikální vyšetření

Anamnézy u pacienta podezření na ASBO zahrnuje hodnocení možných příčin obstrukce střev (předchozí operace, radioterapie) a nutriční stav. Měly by být také posouzeny příznaky dehydratace. Tradičně, ASBO je klinicky diagnostikována u pacientů s intermitentní křečovité bolesti břicha, nadýmání, nevolnost (s nebo bez zvracení), s nebo bez absence stolice. Ačkoli diagnóza obstrukce tenkého střeva je poměrně jistá u pacienta, u kterého jsou přítomny všechny tyto příznaky, existují určitá specifická úskalí, která mohou vést ke zpoždění nebo nesprávné diagnóze obstrukce střev při počáteční prezentaci. U pacientů s neúplnou obstrukcí může být přítomen vodnatý průjem. Přítomnost vodnatého průjmu může způsobit, že epizoda ASBO bude zaměněna za gastro-enteritidu. Stolice mohou být také přítomny u pacientů s relativně vysokou obstrukcí, kteří jsou přijati brzy po nástupu příznaků. Navíc ne všechny tyto příznaky mohou být přítomny, zejména u starších osob, u kterých je bolest často méně výrazná .

během fyzického vyšetření by měly být vyhodnoceny příznaky peritonitidy, které by mohly odhalit uškrcení nebo ischemii. Diferenciální diagnostické úvahy, které lze posoudit během fyzického vyšetření, zahrnují přítomnost jakékoli břišní stěny nebo tříselné kýly. Hodnocení ASBO anamnézou a fyzickým vyšetřením má nízkou citlivost pro detekci uškrcení a ischémie střev. Citlivost fyzikálního vyšetření pro detekci uškrcení je pouze 48%, a to i ve zkušených rukou .

laboratorní testy

minimální laboratorní testy zahrnují krevní obraz, laktát, elektrolyty, CRP a BUN/kreatinin. Laboratorní hodnoty, které mohou naznačovat peritonitidu, jsou CRP > 75 a počet bílých krvinek > 10.000 / mm3, i když citlivost a specificita těchto testů jsou relativně nízké . Elektrolyty jsou často narušeny u pacientů s obstrukcí střev; zejména jsou často zjištěny nízké hodnoty draslíku a je třeba je korigovat. BUN / kreatinin je třeba posoudit, protože pacienti s ASBO jsou často dehydratováni, což by mohlo vést k akutnímu poškození ledvin.

zobrazovací studie

prosté rentgenové záření

hodnota prostých rentgenových paprsků komplementárních k fyzickému vyšetření je omezená. V high-grade obstrukce, trojice více vzduchu-hladiny kapalin, distenze tenkého střeva smyčky, a absence plynu ve střevě jsou patognomonické pro obstrukce tenkého střeva, ale celková citlivost a specificita plain x-paprsky jsou nízké (citlivost cca 70%) . Velký objem pneumoperitoneum sekundární k perforaci střeva v ASBO může být také detekován na prostých rentgenových paprscích, nejlépe vztyčeným rentgenem hrudníku. Obyčejné rentgenové paprsky však nezjistí časnější příznaky peritonitidy nebo uškrcení . Prostý břišní rentgen navíc neposkytuje anatomické informace, které pomáhají rozlišovat mezi různými příčinami obstrukce střev.

Vodě rozpustné kontrastní studie

Několik systematické přehledy a meta-analýzy zjistily užitečnost ve vodě rozpustné kontrastní látky v diagnostické práce-up ASBO . Pokud naopak nedosáhla tlustého střeva na břišní X-ray přijata 24 h po podání kontrastu, to je velmi orientační selhání non-operativní řízení. Více studií ukázalo, že použití kontrastních látek rozpustných ve vodě přesně předpovídá potřebu chirurgického zákroku a snižuje pobyt v nemocnici . Někteří autoři také naznačují, že kontrastní studie rozpustné ve vodě snižují potřebu chirurgického zákroku, což je přičítáno aktivní terapeutické úloze kontrastu .

CT

Aktuální spirálního CT skeny mají nejen dobrý test vlastnosti pro diagnostiku obstrukce tenkého střeva, ale také má přibližně 90% přesnost v predikci škrcení a potřeba urgentní chirurgický zákrok . Diagnostická hodnota CT vyšetření může být zvýšena s použitím ve vodě rozpustné smlouvy. Stejně jako u kontrastních studií rozpustných ve vodě lze průběh kontrastu vyhodnotit rentgenem 24 hodin po CT vyšetření.

ačkoli adheze nejsou přímo viditelné ani na CT vyšetření, CT vyšetření může přesně rozlišovat mezi různými příčinami obstrukce střev vyloučením jiných příčin. Pracovní skupina proto považuje CT vyšetření za preferovanou zobrazovací techniku, pokud existují pochybnosti o diagnóze ASBO, a posoudit potřebu urgentního chirurgického zákroku.

CT by mělo pomoci rozlišit mezi úplnou obstrukci střeva a pomáhají usnadnit rozhodnutí pro zkušební non-operativní řízení proti rozhodnutí přistoupit k operaci. Může také pomoci definovat umístění překážky (např. vysoko v jejunu nebo hluboko v pánvi). Známky uzavřené smyčky, ischémie střev a volné tekutiny jsou příznaky, které naznačují potřebu chirurgického zákroku bez prodlení. Kromě toho lze radiologické a klinické skóre použít k předpovědi potřeby chirurgického zákroku, jak je popsáno výše .

ultrazvuk a MRI

přestože pracovní skupina považovala CT sken za preferovanou techniku pro diagnostiku ASBO, ultrazvuk a MRI mohou být užitečné ve specifických situacích. Ultrazvuk je závislý na operátorovi, ale ve zkušených rukou může poskytnout více informací než obyčejné rentgenové záření, a je také k dispozici ve většině nastavení s nízkými příjmy. Kromě distenze střevních smyček umožňuje ultrazvuk detekci volné tekutiny (která by mohla naznačovat potřebu urgentního chirurgického zákroku )a posouzení stupně šoku u dehydratovaných pacientů. Ultrazvuk může mít také hodnotu v situacích, kdy je expozice záření nežádoucí, například u těhotných pacientů. V těchto případech může být ultrazvuk doplněn MRI pro více anatomických informací, pokud je potvrzena diagnóza obstrukce střev .

diagnóza: shrnutí

doporučení naleznete v tabulce 5. Stručně řečeno, CT vyšetření s orálním kontrastem rozpustným ve vodě je preferovanou technikou zobrazování v počátečním hodnocení. Průběh kontrastu by měl být sledován po 24 hodinách neoperační léčby rentgenem. Pokud je diagnóza ASBO jistá (např., protože při nedávném zobrazování byly vyloučeny jiné příčiny) a neexistují žádné známky toho, že by mohl být zaručen okamžitý chirurgický zákrok, považuje se za postačující pouze kontrastní studie rozpustná ve vodě. Ultrazvuk a MRI mohou být užitečné ve specifických situacích, jako je těhotenství nebo (v zemích s nízkými příjmy), když není k dispozici CT vyšetření.

Management

Počáteční rozhodování

Non-operativní řízení by mělo být vždy snažil ve pacientů s lepidlem, obstrukce tenkého střeva, pokud tam jsou známky zánětu pobřišnice, uškrcení, nebo střevní ischemie . I když je riziko recidivy po operační léčbě mírně nižší, není to důvod, proč se rozhodnout pro primární chirurgický přístup. Nemocnost z nouzového chirurgického průzkumu je vysoká; existuje značné riziko poranění střev a chirurgická léčba může významně snížit pooperační kvalitu života .

Non-operativní řízení

základem non-operativní řízení je nulová per os a dekomprese pomocí naso-žaludeční sondou nebo dlouhé střevní trubice. Neoperační léčba je účinná u přibližně 70-90% pacientů s ASBO . V literatuře se diskutovalo o použití dlouhých střevních zkumavek nebo naso-žaludečních zkumavek. Ve starší studii nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v míře selhání mezi naso-žaludečními trubicemi a dlouhými střevními trubicemi . V novější studii bylo 186 pacientů randomizováno mezi nově navrženou trilumenovou dlouhou trubicí a naso-žaludeční trubicí. Dlouhé trubky se zdálo více efektivní v tomto procesu se míra selhání o 10,4% v této skupině ve srovnání s 53.3% v naso-žaludeční trubice skupiny . Výsledky této studie by měly být interpretovány opatrně, protože míra selhání komprese naso-žaludeční trubice je mnohem vyšší, než by se očekávalo z jiné literatury. Nevýhodou trilumenových trubic je navíc potřeba endoskopického umístění. Neoperační léčba by měla dále zahrnovat resuscitaci tekutin, korekci poruch elektrolytů, nutriční podporu a prevenci aspirace.

Doba trvání období, ve kterém může být neoperační řízení vyzkoušeno, je předmětem diskuse. Několik retrospektivních sérií a databází ukázalo, že zpoždění v chirurgii zvyšuje nemocnost a úmrtnost . Důkazy o optimálním trvání neoperační léčby chybí, ale většina autorů a panelu považuje období 72 hodin za bezpečné a vhodné . Pokračování neoperační léčby po dobu delší než 72 hodin v případech s přetrvávajícím vysokým výkonem z dekompresní trubice, ale žádné další známky klinického zhoršení, nicméně, zůstává předmětem debaty. Mezi běžné zdravotní komplikace u pacientů s obstrukcí tenkého střeva patří dehydratace s poškozením ledvin, poruchy elektrolytů, podvýživa a aspirace.

Non-operativní řízení: přehled

panel doporučuje zkušební non-operativní řízení u všech pacientů s poruchou sociálního chování, pokud existují známky zánětu pobřišnice, uškrcení, nebo střevní ischemie. Důkazy pro optimální trvání neoperační chybí, ale většina autorů a panel považují 72-h období za bezpečné a vhodné. Další doporučení jsou uvedena v tabulce 5.

operační léčba

historicky byl břišní průzkum laparotomií standardní léčbou adhezivní obstrukce tenkého střeva. V posledních letech však byla zavedena laparoskopická chirurgie pro ASBO. Potenciální přínosy laparoskopie zahrnují méně rozsáhlou tvorbu adheze (re), dřívější návrat pohybů střev, sníženou pooperační bolest a kratší délku pobytu . V nedávném systematickém přehledu a metaanalýze 14 nerandomizovaných studií laparoskopická adheziolýza snížila riziko morbidity, úmrtnosti v nemocnici a chirurgických infekcí . Zdá se však, že v těchto sériích existuje také silné zkreslení výběru, které přiděluje laparoskopii hlavně méně závažné případy. V dotazníku mezi chirurgy, 60% respondentů uvedlo, že provedl laparoskopickou adhesiolysis pro ASBO v jejich praxi, ale polovina z nich v méně než 15% případů .

ačkoli laparoskopie může pro některé pacienty poskytnout určité výhody pro ASBO, chirurgové by měli pečlivě vybrat kandidáty na laparoskopickou léčbu. Laparoskopie v břiše s velmi nafouklé smyčky střev a více složité srůsty mohou zvýšit riziko závažných komplikací, jako jsou enterotomies a opožděné diagnóze perforace . Vskutku, někteří autoři hlásili poranění střev v 6.3 až 26,9% pacientů léčených laparoskopickou adheziolýzou pro ASBO . V nedávné populační studii byly resekce střev významně častější v laparoskopické chirurgii. Výskyt střevní resekce byla 53.5 proti bylo 43,4% v laparoskopická versus otevřená řízení . Farinella et al. uvádí se, že prediktory pro úspěšnou laparoskopickou léčbu ASBO jsou následující: ≤ 2 laparotomie v historii, apendektomie jako operace v historii, žádný předchozí střední řez laparotomií a jeden adhezivní pás . Laparoskopická adheziolýza se také zdá obtížnější u pacientů, kteří byli dříve léčeni radioterapií .

přesvědčivější důkazy o úloze laparoskopie v chirurgii pro ASBO pocházejí z probíhající randomizované studie a stále se očekává . V této studii, přísná kritéria pro zařazení a vyloučení byla použita k výběru kandidátů, u nichž se očekávají jednoduché jednopásmové adheze.

operativní léčba: souhrn

laparoskopická operace byla zavedena v posledních letech a může snížit morbiditu v podskupinách pacientů podstupujících operaci ASBO. Riziko poranění střev se zdá být vyšší v laparoskopické chirurgii pro ASBO. Proto je nutný pečlivý výběr pacientů pro laparoskopickou operaci. Další doporučení jsou uvedena v tabulce 5.

zvláštní skupiny pacientů

mladí pacienti

riziko komplikací souvisejících s adhezí je celoživotní. Ačkoli většina obstrukcí tenkého střeva nastane během prvních 2 let po operaci, nové případy se nadále vyvíjejí mnoho let po primární operaci . Také riziko vyžadující budoucí reoperaci pro nesouvisející příčiny je vyšší u mladších pacientů . Pediatričtí pacienti, kteří jsou v extrémním mladém věku, mají vysoké riziko komplikací souvisejících s adhezí . V poslední kohortě pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok na dětského věku, výskyt lepidlo střevní obstrukce 12,6% po medián doby sledování byl 14,7 let .

mladí pacienti proto mohou mít nejvyšší celoživotní přínos z prevence adheze . Žádné pokusy s adhezní bariéry byly provedeny v dětské chirurgie, ale nedávná kohortová studie u dětských pacientů ukázaly významné snížení ASBO s použitím kyseliny hyaluronové karboxymethylcelulózy adheze bariéra . Po sledování 24 měsíců se ASBO vyvinulo u 2, 0% pediatrických pacientů operovaných s adhezní bariérou oproti 4, 5% pacientů operovaných bez adhezní bariéry.

starší pacienti

u starších pacientů jsou při rozhodování nesmírně důležité úvahy o kvalitě života. Pacienti s vysokým indexem křehkosti mají po chirurgickém zákroku prodloužené zotavení a nemusí se vrátit do svého předchozího funkčního stavu a kvality života .

principy léčby adhezivní obstrukce tenkého střeva mohou interferovat s komorbiditami a léky u starších pacientů. Tam je výrazný nedostatek výzkumu na důsledky zastavení nebo srážkové ústní léky, když pacient je kladen na nil per os pro non-operativní léčba obstrukce tenkého střeva. Nedávná kohorta ukázala, že pacienti s diabetem mohou vyžadovat dřívější zásah, i když úroveň důkazů je poměrně nízká. U pacientů s diabetem bylo prokázáno, že trpí 7,5% incidencí akutního poškození ledvin a 4,8% incidencí infarktu myokardu, pokud byla operace zpožděna o více než 24 hodin . Incidence těchto komplikací byla významně vyšší při srovnání s diabetických pacientů, které byly provozovány v rámci 24 h a non-diabetických pacientů s opožděným provoz.

těhotenství

obstrukce tenkého střeva v těhotenství je velmi vzácná, ale představuje důležitou klinickou výzvu s významným rizikem ztráty plodu. V nedávném přehledu bylo v literatuře z řady případů a kazuistik nalezeno 46 případů obstrukce střev během těhotenství . Přibližně polovina případů byla přičítána adhezím, nejčastěji z předchozích operací břicha. Zobrazovací studie prováděny pro diagnostiku SBO v případě zprávy zahrnuty ultrazvuk v deseti případech (83%), břišní X-ray ve čtyři pacienti (33%), MRI u čtyř pacientů (33%), a CT vyšetření u tří pacientů (25%). Je pozoruhodné, že míra selhání neoperační léčby u těhotných pacientů s ASBO byla vysoká. Bylo hlášeno celkem 23 případů s ASBO, v 17 z nichž počáteční řízení bylo neoperačním soudem. Neoperační léčba selhala v 16 případech (94%). Riziko ztráty plodu bylo 17% (n = 8) a riziko úmrtí matky 2% (n = 1).