Leonard V. Bunting, MD

blok Interscalene Plexus
brachiální plexus je nervový svazek, který poskytuje smyslovou a motorickou inervaci horní končetiny. Nervové kořeny C5-T1 procházejí složitým shromážděním před vytvořením terminálních nervů horní končetiny(Obrázek 1). Na plexus může být zablokován na několika místech, s více proximální bloky narkózu více proximální části paže,

Obrázek 1 – Průběh Brachiální Plexus

Obrázek 2 – Anatomie Brachiálního Plexu

Anatomii
interscalene prostor (nebo interscalene groove) je potenciální prostor mezi přední a střední scalene svalů. Tady, krční kořeny C5-T1 brachiálního plexu připojit na úrovni prstencová chrupavka, na vysokých příčných proces C6. Tvoří vertikální svazek, skládající se z top, střední a nižší kufr před setkáním podklíčkové tepny infero-laterálně (Obrázek 2). V této lokalitě, plexus je našel vynikající a zadní na podklíčkové tepně, kupole plic je našel anteromediální do dolní kufr. Úspěšný blok na této úrovni anesthetizes rameno a horní část paže, ale není spolehlivě blokovat kořeny nervů innervating předloktí, jako nižší kufru je často nejsou zahrnuty do blockand loketního nervu (Obrázek 3). Proto by neměl být používán pro izolované zranění pod loktem.

pacient je umístěn na zádech s hlavou otočit o 45 stupňů, aby kontralaterální stránky (Obrázek 1). Zajistěte správné nastavení místnosti a zařízení a podle toho připravte skenovací pole a ultrazvukový převodník.

Obrázek 1: umístění sondy pro blok interscalene plexus.

Příčné Zamést
Použít vysokofrekvenční (9-18 MHz) lineární sonda a začít skenování přes přední část krku na úrovni prstencová v příčné rovině. Můžete začít tím, že identifikace hyperechogenní arc průdušnice a pak se přesunout sonda zadní-příčně k identifikaci svalstvo (SCM, Obrázek 2). SCM je sval trojúhelníkového tvaru umístěný vpředu k krční tepně a vnitřní jugulární žíle. Pokračujte v pohybu sondy postero-bočně kolem krku. Po identifikaci velkých cév na krku, váš další krok je, aby lokalizovat přední scalene svalu (ASM) hluboko do boční hranice SCM a boční vnitřní krční žíly. Střední scalene se nachází dále postero-laterální. Mezi předním a středním scalenovým svalem vizualizujte kořeny nebo kmeny brachiálního plexu v interskalenové drážce (obrázek 3). Mohou se objevit jako trojúhelníkové, kulaté nebo oválné svazky s hypoechoickými centry. Jednotlivé prvky plexu mohou být pevně zabaleny nebo volně spojeny. Pokud plexus nebo interscalene prostoru je obtížné určit, sonda se pohybuje mírně cephalad a ocasní podél boční hranice SCM identifikovat ASM. Pamatujte, že přední scalenový sval může být mnohem menší v oblasti cephalad a při skenování více kaudální se zvětší. To může pomoci identifikovat plexus v oblasti interskalenu. Také, pokud není hlava dostatečně otočena, SCM překrývá plexus.

Obrázek 2: ultrazvukový obraz předního laterálního krku.

obrázek 3: Ultrazvukový obraz interskalenové oblasti s převrácením.

Backtracking
V tomto přístupu, brachiální plexus je poprvé identifikován v supraklavikulární fossa a pak sledoval cephalad do interscalene prostor. Skenování začíná přes sternocleidomastoid, 1-2 cm nad hlavou klíční kosti. Průdušnice a lalok štítné žlázy jsou identifikovány mediálně a krční tepna a vnitřní jugulární žíla jsou umístěny hluboko do SCM. Podklíčková tepna je identifikována silnou stěnou a živými pulzacemi. Okamžitě vynikající a zadní na tepny, brachiální plexus je chápán jako seskupení malých hyperechogenní kruhy s hypoechogenní center, podobně jako hrozen vína. Plexus je pak sledován cephalad do preferované blokové oblasti na úrovni C6 (obrázek 3).

mějte na paměti, že indikátor sondy by měl vždy ukazovat napravo od pacienta. To znamená, že značka směřuje dopředu pro levostranné bloky a zadní pro bloky pravého brachiálního plexu. Hloubka potřebná k detekci plexu je často kolem 2-3 cm, ale může dosáhnout až 6 cm v závislosti na anatomii pacienta a umístění cílové oblasti.

nervový blok
preferuje se přiblížení v rovině ze zadní boční strany sondy (obrázek 4). Po nastavení příslušného zařízení se kůže anestetizuje a bloková jehla se vloží pod úhlem asi 45 stupňů k povrchu kůže. Špička jehly je umístěna a pomalu postupuje směrem k plexu, vyhýbá se jakýmkoli citlivým strukturám. Při průchodu prevertebrální fascií může dojít k „kliknutí“. Jakmile pohyb jehly způsobí pohyb na plexu, může začít injekce. Společná Cílová oblast pro injekci je mezi horním a středním kmenem. Vhodné umístění jehly je potvrzeno pohybem plexu proudem anestetika a šířením anestetika kolem celého plexu. To se objeví jako sbírka hypoechoických tekutin (Video 1). Pro dosažení adekvátní distribuce anestézie může být nutné upravit polohu jehly.
vždy provádějte aspiraci a inkrementální injekci, abyste zabránili systémové distribuci anestetika. Obvyklý objem podání lokálního anestetika je mezi 15 až 45 cc (1), i když byla hlášena dostatečná anestézie s menšími objemy (2). Digitální tlak vyšší než blok a až do výšky hlavy 45 stupňů může usnadnit hlubokou distribuci anestetika a blokádu dolního kmene (3). Jednorázová injekce může poskytnout 8-10 hodin anestezie a až 18 hodin analgezie, pokud se používá dlouhodobě působící lék (4). Pacienti a další poskytovatelé zdravotní péče budou muset být informováni.

Video 1: Blok interskalenového plexu.

obrázek 4: sonda a umístění pacienta pro přiblížení v rovině pro interskalenový blok.

Perly a Úskalí
ipsilaterální bráničního nervu spočívá jen na přední interscalene prostor k SCM (Obrázek 5). Tento přístup je často blokován (6), podezřelý z předního šíření anestetika. I když je tato komplikace spojena s významným snížením testů plicních funkcí (6,7), je dobře tolerována u většiny zdravých pacientů (6,7). U pacientů s respiračním kompromisem je třeba postupovat opatrně.
dočasné Hornerův syndrom nebo chraplavý hlas může také vyplývat z bloku sympatické aferentní nebo zvratného nervu, respektive. Ty jsou omezené a vyřeší se, jak se blok vyřeší. Tento blok se však nedoporučuje u pacientů se známou kontralaterální obrnou laryngeálního nervu.
To je důležité, aby se zabránilo lokální anestetikum injekce, bezprostředně přiléhající k příčné procesu a nervových kořenů vycházejících z neurální foramen kvůli riziku neúmyslné epidurální nebo spinální anestezii.
pneumotorax může být způsoben injekcemi v blízkosti dolního kmene a nejlépe se mu vyhnout zavedením jehly a správným úhlením na úrovni C6. To udrží kopuli plic poměrně vzdálenou od špičky jehly.
účinek otáčení hlavy: neúplné otáčení hlavy může umístit SCM přes plexus a zablokovat cestu jehly. (Obrázek 6). Další rotace přesune sval SCM z cesty (Obrázek 7).
Nezapomeňte, že přední scalenový sval může být mnohem menší v oblasti cephalad a při skenování více kaudální se zvětší. (Obrázek 8 a 9). Pečlivá aspirace a inkrementální injekce jsou prvořadé, aby se zabránilo systémové toxicitě.

Obrázek 5: Bráničního Nervu

Obrázek č. 6: Neúplné rotaci hlavy se místo SCM nad interscalene plexu.

Obrázek 7: Vhodná rotace se bude pohybovat SCM

Obrázek 8: ASM více cephalad.

obrázek 9: ASM kaudální znázorněno se zvýšeným průměrem.

VI. Reference

1. Borgeat A, Blumenthal s.
   Interscalene Brachial plexus Block. V Hadžic A (ed). Učebnice regionální anestézie. McGraw-Hill, 2007, s. 413.
2. Riazi S, Carmichael N, Awad I, Holtby RM, McCartney CJ.
   vliv objemu lokálního anestetika (20 vs 5 ml) na účinnost a respirační důsledky ultrazvukem vedeného interskalenového brachiálního plexu. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.
3. Borgeat A, Blumenthal s.
   Blok Interscalene brachiálního plexu. V Hadzic A (ed): učebnice regionální anestézie. McGraw-Hill, 2007, s. 413.
4. Borgeat A, Blumenthal s.
   Blok Interscalene brachiálního plexu. V Hadzic A (ed): učebnice regionální anestézie. McGraw-Hill, 2007, pp 414-5.
5. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE.
   stoprocentní výskyt hemidiafragmatické parézy spojené s anestezií interskalenového brachiálního plexu, jak je diagnostikována ultrasonografií. Anesth Analg, 1991,72: 498-503.
6. Hortense A, Perez MV, Amaral JL, Oshiro AC, Rossetti HB.
   interskalenový blok brachiálního plexu. Účinky na plicní funkci. Rev Bras Anesteziologie, 2010; 60: 130-7.
7. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.