má tento pacient bakteriální artritidu?

bakteriální artritida se obvykle dělí na gonokokovou a negonokokovou artritidu (NGA). Non-gonokoková artritida je největším problémem, protože je to nejškodlivější; proto je včasná diagnóza a léčba kritická. Trvání neléčené infekce je nejdůležitějším determinantem poškození kloubů. Infikovaný kloub může být zničen během několika dnů.

Staphylococcus aureus je nejčastějším organismem. To se po celá desetiletí nezměnilo, nicméně Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin (MRSA) jasně zvyšuje frekvenci. MRSA septická artritida je častější u pacientů, kteří jsou starší, mají větší počet lékařských komorbidních stavů a byli hospitalizováni v posledních šesti měsících.

non-gonokoková septická artritida se obvykle projevuje jako jediný červený, horký a oteklý kloub. Koleno je nejčastěji postižené (45%), následuje kyčle (15%), kotník (9%), loket (8%), zápěstí (6%) a rameno (5%). Septická artritida interfalangeálních a metakarpofalangeálních kloubů rukou je obvykle výsledkem pěstních bojů („bojové kousnutí“) nebo kousnutí kočky. Mohou být přítomny další kardinální příznaky infekce. Nástup je relativně rychlý.

mohou být zapojeny další klouby a může se objevit polyartikulární septická artritida. Pacienti s polyartikulární septickou artritidou jsou často bakteremičtí a mají vyšší riziko úmrtí. Zapojení sternoklavikulárního, akromioklavikulárního, a sakroiliakálních kloubů je častější u nitrožilních uživatelů drog, z nejasných důvodů. Historicky, septické artritidy v omamné závislých běžně podílí Pseudomonas a jiných gramnegativních bakterií, vzhledem k epidemii pentazocin zneužívání v roce 1970. Pentazocin se rozpouští ve vodě při teplotě místnosti, usnadnění kontaminace životního prostředí bakterie jako Pseudomonas. Gramnegativní infekce se staly mnohem méně častými u uživatelů injekčních drog s poklesem dostupnosti pentazocinu. Gramnegativní septická artritida je dnes občas pozorována u pacientů, kteří jsou starší, imunokompromitovaní nebo mají základní onemocnění močových nebo gastrointestinálních cest.

Gonokoková septická artritida se obvykle vyskytuje jako součást syndromu diseminované gonokokové infekce, při které mají pacienti nějakou kombinaci uretritida, tendosynovitida, septické artritidy, a hemoragické a pustulózní vyrážka. Pacienti s tímto syndromem jsou obvykle mladší a mají obecně dobré výsledky.

historie a fyzická může vést ke zdroji infekce. Kožní infekce jsou běžnou příčinou bakteriální artritidy Staphylococcus aureus. U dospělých je hematogenní šíření nejčastější cestou infekce. Dříve zraněné nebo zanícené klouby jsou častěji infikovány. Přechodná nebo perzistentní bakterémie je základem významu krevních kultur jako součást hodnocení.

diferenciální diagnózy

nejběžnější diferenciální diagnózou akutní zánětlivé monoartikulární artritidy je krystalická artritida. Dna a pseudogout obvykle ovlivňují koleno, kotníky a malé klouby nohy. Prezentace může být totožná s prezentací septické artritidy NGA. Historie a fyzikální a laboratoře mohou poskytnout vodítka pro diferenciaci. Negonokoková septická artritida a krystalická artritida se však vzájemně nevylučují. Septická artritida by proto měla být vyloučena v každém případě podezření na krystalickou artropatii.

jiné stavy mohou také způsobit monoartritidu, ale obvykle kloub není tak zanícený. Jeden může být ukolébán do myšlení, že kloub není infikován škodlivým organismem, na základě této prezentace. Podobně lze subakutní prezentaci připsat základnímu onemocnění pacienta (jako je revmatoidní artritida). Je však důležité připomenout, že dříve zraněné nebo zanícené klouby jsou vystaveny vyššímu riziku infekce a dochází k neobvyklým projevům septické artritidy.

další diferenciální diagnózy pro nongonokokovou septickou artritidu zahrnují lymskou artritidu (zejména v endemických oblastech), virovou artritidu a další bakteriální artritidu (včetně gonokokové artritidy). U tuberkulózní a houbové artritidy je postižený kloub obvykle chladnější a nepředstavuje se akutně. Bdělost je nezbytná k detekci této formy infekční artritidy a měla by být podezřelá u chronických a zvláště destruktivních forem artritidy, které nereagují na jiné protizánětlivé přístupy.

Kultura – a crystal-negativní akutní zánětlivé artritidy, může být atypické prezentace autoimunitní artritidy, jako jsou RA nebo SLE; alternativně, spondyloarthropathy, jako je reaktivní, psoriatická, enteropatická artritida nebo ankylozující spondylitida, se mohou prezentovat tímto způsobem. Akutní revmatická horečka nebo post-streptokoková artritida mohou také produkovat kultivační a krystalově negativní zanícený kloub. Pravda, bakteriální artritida může být někdy kultura-negativní, a to buď v důsledku podávání antibiotik před odběrem, neadekvátní množství synoviální tekutiny, zpoždění ve zpracování vzorku, nebo přítomnost náročné bakterie, které nejsou dobře rostou na běžných kultivačních médiích.

jaké testy provést?

laboratorní testování

kultura synoviální tekutiny

nejkritičtějším laboratorním testem pro diagnostiku ng septické artritidy je kultura synoviální tekutiny. Pokud dostanete pouze kapku tekutiny, pošlete ji na tento test. Pokud máte další kapku, proveďte gramovou skvrnu. Zbývající tekutina může být odeslána pro analýzu krystalů a počty buněk.

počet buněk vyšší než 50 000 WBC / mm3 by měl vyvolat podezření na ng septickou artritidu, i když počty této velikosti lze pozorovat u krystalické artritidy. Navíc nižší počet buněk není užitečný při vyloučení septické artritidy. Kultivace synoviální tekutiny je proto nejdůležitějším testem.

gramové skvrny

gramové skvrny mohou pomoci poskytnout vodítko pro empirickou antibiotickou terapii, pokud jsou pozitivní. Ačkoli negativní Gramovo barvení, v prostředí vysokého podezření na septickou artritidu, nevylučuje zahájení empirické antibiotické terapie. Stejně tak identifikace krystalů nevylučuje infekci a empirická antibiotická terapie může být vhodná na základě klinických okolností.

falešně pozitivní gramové skvrny mohou být hlášeny nezkušenými mikroskopy, protože mucin a jiné nečistoty mohou být zaměněny za grampozitivní koky. Obvykle jsou tyto pseudo-koky mnohem větší než bakteriální organismy při pohledu na stejnou optickou sílu.

Krevní kultury

je důležité, aby nakreslit krevní kultury a kultury jakékoliv oblasti nalézt na PE, které mohou mít umístí pacienta na riziko hematogenní šíření. Genitální, anální a faryngální kultury jsou potřebné k vyloučení gonokokové artritidy u pacientů, u nichž je tato diferenciální diagnóza zvažována. U podezření na gonokokovou artritidu by měly být provedeny genové sondy moči pro GC, protože Neisseria gonorrhoeae může být obtížné pěstovat v kultuře.

CBC, ESR, CRP

CBC, ESR, CRP jsou užitečné, ale ne vždy užitečné a mohou vás chybně odvést od diagnózy ng septické artritidy. Měly by být vždy interpretovány v kontextu klinického kontextu.

zobrazování

rentgenové záření

rentgenové záření vám poskytne pocit strukturálního poškození a možná naléhavosti zásahu. Mohou vás také upozornit na neobvyklejší (dospělý) výskyt infekce kloubů z přilehlé struktury, jako je osteomyelitida. K vyhodnocení strukturální integrity v průběhu času může být zapotřebí sériové rentgenové záření. Strukturální poškození je naznačeno rozsáhlou erozí a ztrátou kloubního prostoru. V pokročilých nastaveních mohou být klouby nerozeznatelné. Kortikální nebo periostální nepravidelnosti vás mohou upozornit na základní kostní infekci. U dospělých je však větší pravděpodobnost vzniku primární septické artritidy a sekundární osteomyelitidy.

MRI

MRI může poskytnout důležité informace o možnosti infekce v sousedních oblastech. To je užitečné zejména při posuzování kloubů, které je obtížné formálně vyhodnotit na čistě klinického hodnocení, jako je sternoklavikulárního, sakroiliakální, a akromioklavikulárního spoje. Může určit, zda jsou sbírky tekutin septovány nebo lokalizovány, které vyžadují agresivnější techniky pro přístup a odtok. Ultrazvuk zkušeného uživatele může poskytnout podobné informace a může vést umístění jehly pro aspiraci.

biopsie

u ng septické artritidy není synoviální biopsie indikována. Jistě, pokud je vyloučena septická artritida NG a podmínky, jako je tuberkulózní artritida, houbová artritida nebo atypická Lyme artritida, jsou stále v diferenciální diagnostice, může být užitečná biopsie se zvláštním barvením, kulturou a PCR.

interpretace výsledků testů

pokud je Gramovo barvení negativní, empirická antibiotická terapie je stále oprávněná v situacích, kdy existuje důvodné podezření na septickou artritidu. Pozitivní gramové skvrny pomohou vést empirickou terapii, dokud se výsledky kultury nevrátí (viz tabulka I). Je rozumné považovat grampozitivní koky v klastrech za MRSA, dokud se neprokáže opak.

tabulka i.

Kromě významu získání kultury synoviální tekutiny, tam je málo uncontroverted důkaz, že historie, fyzikální vyšetření, laboratorní studie a x-paprsky jsou adekvátní, nebo dokonce užitečné k vyloučení NG septické artritidy. Zkušený lékař musí učinit rozhodnutí.

jistě, ne každý kloubní výpotek vyžaduje aspiraci a kulturu. Nicméně, když tam je potenciál pro septické artritidy, zkušený lékař je neodradil od kultivace synoviální tekutiny a léčení s empirickým antibiotik v přítomnosti smíšené nebo unsupportive klinické nálezy nebo diagnostické testy. Důsledky Zmeškané diagnózy mohou být závažné destrukce kloubů.

jak by měli být léčeni pacienti s bakteriální artritidou?

empirická léčba se může řídit výsledky gramových skvrn, pokud jsou k dispozici. Negativní gramová skvrna nebo nedostatečná tekutina k provedení gramové skvrny by vyžadovaly empirickou terapii založenou na klinickém prostředí. Úpravy léčby mohou být provedeny po návratu výsledků kultivace(viz tabulka I).

pokud nejsou k dispozici žádné výsledky gramových skvrn a je zaručena empirická terapie, doporučuje se krytí MRSA. Tento přístup se bude týkat i většiny streptokokových druhů. U zvláštních populací, jako jsou imunosuprese nebo pacienti s chronickými infekcemi (jako je UTI) nebo zánět/infekce tlustého střeva nebo rakovina, je nutné doplnit pokrytí gramnegativních organismů. U mladších, sexuálně aktivních jedinců by mělo být kromě MRSA zváženo pokrytí gonokokové artritidy.

Pokud gramová skvrna vykazuje grampozitivní koky v klastrech, pokrytí MRSA je moudré, dokud se výsledky kultury nevrátí. Streptokokové infekce budou empiricky pokryty většinou antibiotik pro MRSA.

gramnegativní tyčinky na gramových skvrnách vyžadují vhodné pokrytí (viz tabulka I), ale může být moudré také pokrýt Staphylococcus aureus, dokud se výsledky kultivace nevrátí. Výsledky kultury a citlivosti umožní zdokonalení antibiotické terapie.

Doba trvání a cesta léčby byla anekdoticky definována s přiměřenou dohodou. V literatuře pro dospělé je nedostatek vysoce kvalitních studií, které se tím zabývají. Metaanalýzy brání malé studie špatného nebo nekonzistentního designu. Navzdory tomu existuje přiměřená shoda na délce a způsobu léčby.

s variací na základě klinického nastavení je k eradikaci infekce obvykle dostačující celkem 6 týdnů antibiotické terapie. Obvykle se první 2-3 týdny podávají intravenózně.

i když kvalitní studie chybí, tam je silná shoda, že odvodnění spár s vysokou WBC je oprávněné, aby se zabránilo poškození a zničení chrupavky a dalších tkání. Zdá se, že existuje jemná preference pro otevřenou drenáž (artrotomie), je však naprosto rozumné sériově odsávat klouby, které jsou snadno přístupné. Otevřená drenáž nebo artroskopie může být nutná pro septovanou nebo vysoce lokalizovanou tekutinu nebo pro tekutinu, která je obtížně přístupná aspirací kloubů.

opět existuje jen málo důkazů, ale velká shoda, že drenáž by měla pokračovat, dokud počet WBC trvale neklesne pod 50 000 WBC / mm3.

jednoduché ROM cvičení je moudré (v mezích nastavení). Agresivnější fyzikální terapie by však měla být vyhrazena až po vymizení akutního zánětu. Rozsah nosnosti hmotnosti může být do značné míry určen pacientem, pokud je kloub stabilní.

co se stane s pacienty s bakteriální artritidou?

trvání neléčené infekce je nejdůležitějším determinantem výsledku u ng septické artritidy. Včasná diagnóza a léčba zlepšuje výsledky. Neošetřený septický kloub NG může být zničen během několika dní. Některé klouby vykreslené terminálně septickou artritidou mohou být přístupné úplné kloubní artroplastice, jakmile je infekce eradikována.

jak využít týmovou péči?

otázky týkající se volby antibiotické terapie, zejména v komplikovaných podmínkách, mohou vyžadovat pomoc konzultanta infekčních onemocnění. Pro přístup k obtížnějším kloubům může být zapotřebí revmatolog nebo intervenční radiolog. Ortopedů mohou být potřebné pro přístup k hluboké klouby nebo spoje, které jsou přepažená, nebo tam, kde je kapalina loculated nebo izolován. Ortopedů jsou také potřebné pro otevřené odvodnění (arthrotomy), artroskopie nebo jen zřídka kostní biopsie sousedících oblastech. Ortopedové mohou po vymýcení infekce provést totální artroplastiku kloubů.

je nutná velká pozornost zařízení pro odvodnění rány.

fyzická a / nebo pracovní terapie je omezena na ROM během akutní fáze. Poté je věnována pozornost optimalizaci ROM a funkce; s posílením svalů obklopujících postižený kloub. PT a OT hrají důležitou roli při přípravě pacienta na nadcházející totální artroplastiku i během rehabilitačního období.

existují pokyny pro klinickou praxi, které informují o rozhodování?

neexistují žádné klinické praktické pokyny.

další úvahy

• 711.0 Pyogenní artritida

• 716.6 Nespecifikovaný monoarthritis

• 716.5 Nespecifikovaný polyarthropathy nebo polyartritida

• 711.9 blíže Neurčené infekční artritidy

• 711.4 Artropatie spojené s jinými bakteriemi onemocnění (ne gonokoků nebo menningococcus)

• 81.91 Punkce,

Pro většinu nekomplikovaných případech septické artritidy, prvních pár dní intravenózní antibiotické terapie je uveden v nemocničním prostředí. Pacient je obvykle propuštěn s uspořádáním domácí IV terapie, jakmile jsou klinicky zlepšeny, a počet WBC v postiženém kloubu klesne pod 50 000 WBC / mm3.

jaké jsou důkazy?

Ross, JJ.. „Septická artritida nativních kloubů“. Infikovat Dis Clin North Am. svazek. 31. 2017. s. 203-218. (Tato nedávná aktualizace se zabývá klinickým projevem, identifikačními rysy a vzory.)

Kim, H,, Kim, J,, Ihm, C. „užitečnost multiplexu PCR pro identifikaci bakterií při infekci kloubů“. J Clin Laboratorní Anální. svazek. 3. 2010. s. 175-81. (Tato nově vznikající technologie má potenciál zkrátit interval mezi diagnózou a léčbou, a potenciál pro lepší výsledky vyplývající z raného a speciálně zaměřeny intervence.)

Chander, S,, Coakley, G. “ Co je nového v léčbě bakteriální septické artritidy?”. Curr Infect Dis Rep.vol. 5. 2011. s. 478-84. (Současný stav a budoucí trendy řízení jsou zahrnuty v tomto přehledu epidemiologie, diagnostiky a léčby.)

Butt, U,, Amissah-Arthur, M,, Khattack, F,, Elsworth, srov. „Co děláme o septické artritidě? Průzkum britských revmatologů a ortopedických chirurgů“. Klinický Rheumatol. svazek. 5. 2011. s. 707-10. (Tento článek porovnává a kontrastuje názory na uzavřenou versus otevřenou drenáž septických kloubů ve Velké Británii. To není zobecnit a dosahuje žádné jasné závěry, ale je příkladem jedné z několika oblastí v septické artritidy, kde názoru dominuje důkazů v rozhodování, vzhledem k nedostatku dobře provedených studií.)

Johns, BP,, Loewenthal, MR,, Dewar, DC.. „Otevřené ve srovnání s artroskopickou léčbou akutní septické artritidy nativního kolena“. J Kostní Kloub Surg Am. svazek. 99. 2017. s. 499-505. (V této studii byly výsledky lepší u pacientů s bakteriální artritidou kolena léčených artroskopií, spíše než otevřená chirurgická drenáž. Zobecnitelnost je však omezena jednocentrovým, retrospektivním, nerandomizovaným designem.)

Garcia-De La Torre, I,, Nava-Zavala, a. „gonokoková a nongonokoková artritida“. Rheum Dis Clin North Am. svazek. 1. 2009. s. 63-73. (Široký přehled, který umožňuje čtenáři porovnat a porovnat tyto dvě formy bakteriální artritidy.)

Ross, JJ,, Davidson, L.. „Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus septická artritida: vznikající klinický syndrom“. Revmatologie (Oxford). svazek. 44. 2005. s. 1197-8.

Al-Nammari, SS,, Bobak, P,, Venkatesh, R. „methicilin rezistentní Staphylococcus aureus versus meticilin citlivý Staphylococcus aureus adult hematogenní septická artritida“. Arch ortoped Surg. vol. 7. 2007. s. 537-42. (Tyto retrospektivní studie porovnat septické artritidy způsobené meticilin-citlivé a rezistentní Staphylococcus aureus, včetně rozdílů v komorbidními podmínky, prezentace, léčby a výsledků.)

Barcia-Arias, M,, Balsa, AS,, Mola, EM. „Septická artritida“. Nejlepší Pract Res Clin Rheumatol. svazek. 3. 2011. s. 407-21. (Tento článek je nedávným přehledem diagnostiky a terapeutik pro septickou artritidu.)

Mathews, CJ,, Coakley, G. „septická artritida: současný diagnostický a terapeutický algoritmus“. Curr Opin Rheumatol. 2008. s. 457-62. (Tato recenze poukazuje na nedostatek vysoce kvalitní medicíny založené na důkazech pro vedení lékařům v řízení zanícené kloubu.)
* * původním autorem této kapitoly byl Dr. Raymond Pertusi. Kapitola byla revidována Dr. John J.Ross.