Alergie je nežádoucí reakce imunitního systému na neškodné látky. Potravinová alergie se vyskytuje, když určité složky potravin (obvykle proteiny) jsou uznané alergen-specifických protilátek nebo buněk, vyvolat specifické imunologické reakce, které vedou v charakteristické příznaky
. Potravinová alergie je důležitým problémem veřejného zdraví, který postihuje dospělé i děti
.

alergie na bílkoviny kravského mléka (CMPA) je abnormální odpověď na bílkoviny nacházející se v kravském mléce nebo produktech obsahujících mléčné bílkoviny. Hlášená prevalence CMPA se liší v důsledku možných nesprávných interpretací předpokládaných reakcí na mléko a diagnostických kritérií a je často nadhodnocena. Celoevropská studie s použitím testu gold standard food challenge pro diagnózu potvrdila CMPA u přibližně 1% dětí ve věku do dvou let
.

Identifikace CMPA může být obtížné protože typické příznaky nejsou specifické pro CMPA sám, a místo toho jsou běžné u dětí (např. kožní vyrážky, reflux, kolika a průjem). Pokud se CMPA neléčí, může vést k slábnoucímu růstu, přetrvávajícím nepříjemným příznakům a ve vzácných případech může být život ohrožující. Kromě toho je CMPA často zaměňována s intolerancí laktózy, což činí diagnózu ještě obtížnější,
. Laktóza je složkou mléka a mléčných výrobků; nesnášenlivost může nastat, když chybí laktáza, enzym potřebný k rozpadu laktózy na glukózu a galaktózu. Tato malabsorpce vede k gastrointestinálním vedlejším účinkům (např. intolerance laktózy je vysoce nepravděpodobná u dítěte mladšího tří let, pokud nemá v anamnéze gastrointestinální infekci
.

Tento článek poskytuje přehled o tom, jak lékárníci, farmacie týmy a další zdravotničtí pracovníci mohou pomoci k identifikaci dítěte s možným CMPA, zajištění včasné diagnostiky a zahájení nejvhodnější plán řízení. Další informace naleznete v pokynech pro alergii na mléko v primární péči (MAP)
.

jak se vyskytuje alergie na bílkoviny kravského mléka?

protein z kravského mléka může být přítomen v mateřském mléce, pokud má matka ve své stravě kravské mléko a je také ve vzorci bílkovin z kravského mléka. Reakce mohou být buď zprostředkovány imunoglobulinem E (IgE), nebo nevedeny IgE.

IgE-zprostředkované reakce

Tyto reakce jsou obvykle rychlý nástup a vyskytují se, když je mléčná bílkovina (alergen), se váže na mléko-specifické IgE na povrchu žírných buněk (na kůži a v krvi), které uznávají bílkoviny jako škodlivé. V reakci na to, IgE zahajuje proces intracelulární signalizace, což vede k uvolnění histaminu a dalších zánětlivých markerů, které produkují místní tkáňové reakce charakteristické alergické reakce (viz Tabulka 1).

reakce zprostředkované IgE se vyskytují nejčastěji u dětí krmených vzorcem nebo na počátku smíšeného krmení
.

Non-IgE zprostředkované reakce

Diagnóza non-IgE-zprostředkovaných alergií na mléko je náročnější, protože tam není žádná časová souvislost s požitím. Příznaky se také běžně vyskytují u dětí, které nemají CMPA. Příznaky se mohou objevit po několika hodinách, ale mohou být také zpožděny až 72 hodin po požití bílkovin z kravského mléka; dítě může být krmeno, výhradně kojeno, nebo se může objevit na začátku smíšeného krmení. Symptomy mají tendenci zesílit s rostoucí expozici alergenu; proto, že jsou považovány vybudovat v průběhu času, tyto opakované expozice prostřednictvím krmení (viz Tabulka 2).

důkazy z Velké Británie ukazují, že většina dětí s podezřením na CMPA spadá do „mírné až střední“ klinické exprese alergie zprostředkované IgE
.

Rizikové faktory

Děti, kteří mají jiné potvrdil, potravinové alergie nebo přidružených onemocnění (např. ekzém), jsou více pravděpodobné, že mít CMPA. Existuje také zvýšená pravděpodobnost, pokud existuje rodinná anamnéza atopie, jako jsou alergie nebo astma,
.

Příznaky

Často, příznaky zkušenosti s CMPA jsou společné prezentace, které nemusí mít žádnou spojitost s CMPA. Obecně by mělo být podezření na CMPA u dětí s jedním nebo více z uvedených známek a příznaků (viz tabulka 1 a Tabulka 2), a zejména u dětí s přetrvávajícími příznaky zahrnujícími různé orgánové systémy. CMPA by také mělo být podezření u dětí s příznaky, které nereagují dostatečně na obvyklou řízení a doporučení by měla být provedena do GP pro další vyšetřování
. Dotazování rodičů a pečovatelů o příznaky jejich dítěte pomůže diagnostice (viz rámeček 1).

diagnóza

klinické projevy CMPA jsou variabilní co do typu a závažnosti, což ztěžuje diagnostiku alergie. Je zapotřebí pečlivé anamnézy specifické pro věk a onemocnění s příslušnými vyšetřeními vedenými podezřelým mechanismem reakce. U dětí s okamžitými reakcemi zprostředkovanými IgE, testování alergie (např. k potvrzení diagnózy
bude nutné provést kožní prick testy nebo specifické IgE protilátky krevní testy). To může také být vhodné pro dítě je GP je odkázat na alergii kliniku pro další radu.

Pro podezření na non-IgE-zprostředkované CMPA, vyšetřování bude zahrnovat diagnostické eliminační dieta vidět, pokud se symptomy zlepší, následuje plánované znovuzavedení ochrany hranic na test, pokud se symptomy opět objeví, když mléko je přidána zpět do stravy. Stanovení, která vyšetření jsou nutná a formální diagnózu obvykle provádí praktický lékař nebo pediatr se zájmem o alergii.

léčba

u kojenců může ekzém začít suchou svědivou vyrážkou na tvářích, která se šíří po celém těle. Léčba rutinním užíváním změkčovadel zabrání vysušení pokožky a měla by snížit svědění. Lokální kortikosteroidy mohou být doporučeny, pokud samotné změkčovadla nejsou účinné
. Vzplanutí po požití kravského mléka může naznačovat CMPA, zejména pokud jsou přítomny další souběžné příznaky.

Zesílené kanály jsou formulovány tak, aby snížit závažnost a výskyt regurgitace; nicméně, to může být společné pro děti zažít časté zvracení a bolest břicha po krmení. Alginát sodný může být také zkoušen u dětí, aby se tyto příznaky zmírnily
.

Kolika je další společné prezentace v lékárnách a je definována jako, když jinak zdravé dítě pláče po dobu nejméně tři hodiny denně, tři dny v týdnu, po dobu nejméně tří týdnů a může být způsobeno tím, že v pasti vítr. Rodiče by měli být poučeni, aby držet dítě ve vzpřímené poloze, aby vám žádný vítr projít, a pokud je kojení, matka by měli být poučeni, aby se zabránilo kofein, alkohol, kořeněná jídla a čokoláda, protože to může zhoršit koliku v dítě. I když existuje jen málo důkazů o použití, mohou být zkoušeny odpěňovací prostředky nebo přípravky obsahující hydrogenuhličitan sodný (např. gripe voda)
. CMPA by měla být považována za možnost, pokud jsou tyto možnosti neúspěšné.

mnoho dětí trpí zácpou, která se obecně vyřeší bez léčby. Podobně by průjem měl vymizet do 24 hodin u kojenců mladších jednoho roku nebo do 48 hodin u dětí mladších tří let. Dítě s chronickou zácpou nebo průjmem, by měla být odkazoval se na LÉKAŘE k dalšímu šetření
.

Rodiče by měli být poučeni, aby své dítě (pokud je ve věku nad šest měsíců) dostatečně hydratované s vodou, pokud tam je nějaké probíhající zvracení nebo průjem, dokud tyto příznaky jsou vyřešeny. Pokud je podezření na CMPA, rodičům by se nemělo doporučit, aby vyzkoušeli jiné volně prodejné náhražky mléka.

podezření na CMPA

Pokud je podezření na CMPA nebo je diagnostikováno, má být dítěti předepsán vhodný hypoalergenní přípravek (viz tabulka 3).

léčba mírných až středně závažných příznaků: CMPA zprostředkovaná IgE a bez IgE

pokud matka výhradně kojí, mělo by jí být doporučeno vyloučit ze stravy veškeré kravské mléko a výrobky z kravského mléka
.

Pokud je dítě krmeno vzorcem, mělo by být zkoušeno extenzivně hydrolyzovaným vzorcem (eHF).

pokud dítě dostává mateřské mléko i recepturu, měla by matka vyloučit kravské mléko ze stravy a používat eHF, pokud je třeba doplnit. Pokud bylo dítě bez příznaků kojeno samo, matka může pokračovat v konzumaci mléka ve své stravě
.

Pokud je příčinou těchto příznaků CMPA, neměly by se již vyskytovat u podezření na onemocnění zprostředkované IgE, kde dochází k okamžité reakci. U podezření na onemocnění zprostředkované IgE však příznaky obvykle vymizí do dvou až čtyř týdnů od zahájení vylučovací stravy.

V non-IgE-zprostředkované onemocnění, diagnóza je prokázána znovuzavedení mléka, a to buď s znovuzavedení vzorec nebo přidáním mléka zpět do matčiny stravy. Mléčné bílkoviny je třeba se vyhnout po dobu až čtyř týdnů (minimálně dva týdny), dokud tam bylo jasné zlepšení příznaků, protože by mohly být způsobeny jinými faktory. Znovuzavedení by nemělo být zvažováno, pokud je dítě nemocné. Kravské mléko by měla být znovu zavedena pomalu, a rodiče by měli vést záznamy o tom, co dítě spotřebuje během znovuzavedení období, stejně jako všechny možné příznaky (e.g.zvracení, změny střev, vyrážky nebo změny ekzému)
.

Léčba závažných příznaků: IgE zprostředkované

Okamžité reakce, s těžkou respirační a/nebo kardiovaskulární systém, příznaky vyžadují neodkladnou léčbu a přijetí do nemocnice. Jakmile je diagnostikována, měla by matka vyloučit konzumaci kravského mléka, pokud je dítě kojeno, a pokud je dítě krmeno, měl by být použit aminokyselinový vzorec (AAF). Dítě by mělo být také v péči pediatrické alergiky
.

léčba závažných příznaků: bez IgE zprostředkovaného

se závažnými příznaky by měla matka vyloučit konzumaci kravského mléka, pokud se vyskytnou příznaky samotného kojení a pokud je dítě krmeno vzorcem, bude zapotřebí AAF. AAF může být také předepsán po studii eHF, pokud nedošlo k jasnému zlepšení příznaků. Nicméně, rodiče musí být vědomi, že to může trvat až čtyři týdny, příznaky se usadit, jakmile se dítě začalo na vyloučení stravy
. Všechny děti se závažnými příznaky vyžadují naléhavou doporučení jejich PRAKTICKÉHO lékaře pro další doporučení pro pediatrické alergie kliniky.

Možnosti vzorce

výrobky na bázi sóji se nedoporučují pro kojence mladší šesti měsíců, protože obsahují fytoestrogeny. Některé děti mohou být také alergické na sóju. IgE-zprostředkované sóju alergie, současně s CMPA, se odhaduje na 7-14%, ale je mnohem vyšší v non-IgE-zprostředkované sóju alergie, současně s CMPA, kolem 30-50%
.

Částečně hydrolyzované vzorce prodávané v supermarketech mají proteiny, které jsou jen částečně rozbité dolů a může také způsobit alergickou reakci. Vzorec založený na kozím mléce také způsobí reakce u velké většiny dětí s CMPA. Proto se doporučuje, aby děti s potvrzenou diagnózou CMPA byly předepsány vhodným vzorcem(viz tabulka 3). Pokud mají rodiče podezření, že jejich dítě má CMPA, měli by být poučeni, aby vyhledali lékařskou pomoc a nekupovali jiné produkty.

Rada pro rodiče, strach o své dítě s podezřením na CMPA

Jako lékárník, je důležité zvážit, CMPA jako možné diagnózy pro kojence s nevyřešenými příznaky, které nereagují na konvenční léčbu. Pokud je podezření na CMPA, měli by být rodiče poučeni, aby své dítě vzali k praktickému lékaři. Měli by také vést deník o požití mléka (i když výhradně kojí) a zaznamenat nástup příznaků, protože to pomůže diagnostice. Lékárníci by měli rodiče ujistit, že existují alternativní náhražky mléka, pokud je u jejich dítěte diagnostikována CMPA a neexistují žádné dlouhodobé komplikace. Studie naznačují, že většina dětí s CMPA zprostředkovanou IgE a Cmpa zprostředkovanou IgE bude tolerantní k mléku ve věku tří a pěti let,
. Znovuzavedení kravského mléka pomocí mléčného žebříku by mělo být prováděno pod dohledem zdravotnického pracovníka, obvykle dietologa. Může být užitečné nasměrovat rodiče na národní webové stránky podpory pacientů(viz užitečné zdroje).