Bakteriální zápal plic, nejčastější je virus lidské imunodeficience (HIV)-asociované plicní onemocnění, je častou příčinou morbidity a mortality u HIV populace. Před zavedením kombinované antiretrovirové terapie (cART) se četnost infekcí bakteriální pneumonií pohybovala od 3.9-20 případů na 100 osoboroků u HIV-pozitivních jedinců, a byly převážně způsobené oportunní patogeny, jako jsou Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, stejně jako akutní infekcí Mycobacterium tuberculosis . Ačkoli míra bakteriální pneumonie se od zavedení cART snížila, sazby zůstávají 10krát vyšší u jedinců infikovaných HIV než u zdravých jedinců . Navíc pneumonie spojená s HIV zůstává nejčastější příčinou hospitalizace s až 90 případy na 1000 osob vyskytujících se ročně .

V současné době je diagnóza pneumonie založena na klinických rysech a rentgenovém záření. Etiologická diagnóza je však založena na empirických datech, kultuře, sérologii, technikách amplifikace nukleových kyselin (NAAT) a bronchoskopii . Při výběru kterékoli z těchto diagnostik je třeba vzít v úvahu řadu bodů. Anamnéza pacienta, nedávné cestování, intravenózní expozice léku, předchozí infekce nebo expozice antibiotikům) mohou pomoci pouze při zúžení rozsahu infekce a nejsou definitivní. Naproti tomu kultura umožňuje identifikaci bakterií a je považována za preferovanou metodu v diagnostice. Nicméně, inkubační doby může být zdlouhavé (v závislosti na rychlosti růstu mikroorganismů), ne všechny mikroby jsou obdělávatelné, a citlivost testu se snižuje, pokud pacient má nějaké pre-léčba antibiotiky . Sérologické testy se spoléhají na schopnost pacienta připojit účinnou protilátkovou odpověď; v případě HIV je však tato odpověď výrazně snížena. Proto v závislosti na stupni infekce HIV nemusí být sérologie klinicky užitečná . Vzhledem k nízké citlivosti sérologie, NAAT (jako je polymerázová řetězová reakce ) se stává diagnostický nástroj volby pro rychlou identifikaci atypické bakterie v dýchacích vzorky HIV-infikovaných a neinfikovaných jedinců . Přestože je NAAT vysoce specifická, ukázalo se, že citlivost se liší v závislosti na testovaném vzorku pacienta (např. Navíc, ačkoli přítomnost NAAT je stále výraznější ve vyspělých zemích, v rozvojových zemích stále není snadno dostupná. V případě, že nelze dosáhnout definitivní diagnózy, lze pro odběr vzorků použít invazivnější techniky (např. bronchoskopie) (bronchoalveolární laváž nebo biopsie). I když velmi prospěšné, bronchoskopie je v současné době nevyužitý ve vztahu k HIV a moderní imunosuprese, i přes to, že doporučuje u pacientů s nízkým počtem CD4 + buněk (< 200 buněk/µl). Toto nevyužití je možná způsobeno tím, že pacienti jsou příliš nemocný, aby podstoupit BAL řádu, nebo vzhledem k vysokému objemu imunosuprimovaných pacientů přijatých do nemocnice . Kromě toho může vést ke komplikacím, jako je krvácení a pneumotorax .

i Přes technologické pokroky, etiologie, HIV-související zápal plic je identifikován méně než 60% času, tedy výzkum hledá do atypické pneumonie-působit agenty je nutné . Pneumonie, která nereaguje na beta-laktamy, jedno z antibiotik obvykle předepisovaných pacientům s pneumonií s komorbiditami), s ještě méně informacemi o těchto infekcích u HIV . Vzhledem k nedostatečnému zvážení není známa role atypických bakterií v závažnosti onemocnění a výsledku pacienta u pneumonie spojené s HIV. V důsledku toho tento přehled zvýrazní bakterie-jmenovitě Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, druhy Legionella a další-které jsou zodpovědné za vyvolání atypické bakteriální pneumonie u HIV. Konkrétně, recenze zkoumá aktuální znalosti o výskytu těchto mikrobů v HIV-infikovaných obyvatel, stejně jako jejich klinické prezentace, metody detekce a léčba.

Chlamydophila pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae, obligátní intracelulární patogen, který způsobil plicní infekce po celém světě, zůstává problémem zejména u HIV-infikovaných obyvatel . Studie Trinh et al. prokázaly, že výskyt pneumonie C.pneumoniae je u dětí infikovaných HIV léčených cART až 60%. Podobně u dospělé populace byly hlášeny koinfekce HIV v rozmezí od 3 do 39% . Obecně platí, že HIV-spojený C. pneumoniae pneumonie sazby se ukázaly být nepřímo úměrná k pacientovi je počet CD4 buněk, vyskytující se na 6.8, 15.7, a 25,2%, když počet CD4 nad 500, mezi 200 a 500, a pod 200 buněk/µl, resp. Jinými slovy, sazby se zvyšují s klesajícím CD4, až o čtvrtinu u jedinců s pokročilým HIV a CD4 < 200. V retrospektivní analýze 319 dospělých zápal plic infikovaných HIV séropozitivních jedinců, C. pneumoniae byl citován jako co-patogen s jinými mikroorganismy, v přibližně 2,2% (n = 7) případů.

velká část výzkumu pneumonie C. pneumoniae související s HIV pochází z post-cART éry s malými informacemi o účinku tohoto mikroorganismu na neléčený HIV. Z těch, které byly hlášeny, však bylo zjištěno, že riziko získání pneumonie C .pneumoniae bylo u neléčeného HIV 5krát vyšší než u běžné populace. Bez ohledu na tyto vyšší míry je klinický průběh onemocnění u obou populací podobný. Onemocnění se projevuje jako akutní respirační infekce (s fokální zápal plic, pleurální výpotek nebo zánět průdušek), i když, jako stupeň imunosuprese zvyšuje, vážnější a difuzní intersticiální plicní zapojení a smrt může nastat . Rovněž bylo prokázáno, že infekce C. pneumonie způsobuje chronické infekce (např.

diagnóza pneumonie C. pneumoniae spojené s HIV závisí na sérologii a NAAT. Mikroimunofluorescence (MIF), technika, která nepřímo měří C. protilátková odpověď specifická pro pneumoniae vyžaduje buď jednotlivé nebo rekonvalescentní vzorky séra k rozlišení mezi nedávnou / současnou infekcí a předchozí infekcí . Nicméně, těžce imunosuprimovaných HIV-infikovaných dospělých (s počtem buněk CD4 <200 buněk/µL) byly hlášeny být schopen mount efektivní IgG odpověď . Naopak pacienti s HIV mohou mít asymptomatickou infekci C. pneumoniae, zatímco jsou současně infikováni jiným patogenem způsobujícím pneumonii, což představuje další omezení užitečnosti tohoto diagnostického testu . Proto se doporučují testy NAAT na respiračních vzorcích (Bal nebo nasofayngeální výtěr), protože prokázaly příslib diagnózy C. pneumonie u HIV . Ve skutečnosti americká správa potravin a léčiv schválila Biofire FilmArray NAAT pro detekci jak C. pneumoniae, tak M .pneumoniae.

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae, nejčastější Mycoplasma respirační patogen, představuje přibližně 20% všech pneumonias ve Spojených Státech (US) obecné populace, a 11.3–21.0% (v závislosti na způsobu diagnostiky) všech pneumonias v USA HIV-infikované populace, s vyšším výskytem v korelaci se stupněm imunosuprese . Ve skutečnosti, ve studii Nadagir et al. , 18 z 29 (62%) HIV-pozitivní, M. pneumoniae-infikovaných dětí mělo počet buněk CD4 <20 buněk/µL. Navíc bylo prokázáno, že ochuzený CD4 spojený s pokročilým onemocněním HIV zvyšuje tvorbu M. pneumoniae v plicích . Nicméně, podobně jako C. pneumoniae, většina údajů O M. spojeném s HIV plicní infekce pneumoniae pocházejí od léčených pacientů s HIV, s minimálními informacemi o jeho účinku na neléčený HIV.

klinické projevy pneumonie m. pneumoniae u HIV jsou podobné projevům pozorovaným u zdravých jedinců. Kašel (hlášeno ve 100% případů), anémie, bolesti kloubů, dušnost a bolesti v krku spolu s horečkou, šelesty, intersticiální infiltráty, a lobární pneumonie jsou nejčastěji hlášeny, takže diagnóza je téměř nemožné, pouze na základě klinické prezentaci .

diagnóza m. pneumoniae závisí na kultuře, sérologii a NAAT . Izolace však vyžaduje až 3 týdny inkubace, což omezuje praktičnost této metody v klinickém prostředí . Podobně je čas také limitujícím faktorem pro sérologii, protože je závislý na rekonvalescenčním vzorku séra . Navíc bylo prokázáno, že M. pneumoniae přetrvává v hostiteli, s přetrvávajícím IgM detekovatelným roky po infekci . Navíc vzhledem k tomu, že až 20% zdravých jedinců se nevyvíjí m. pneumoniae-specifické IgM v kombinaci s poruchou imunitní odpověď spojená s HIV infekcí, imunosuprimovaných HIV-infikovaných pacientů může nikdy vytvořit detekovatelné protilátky úplně, což znamená, že tato technika není spolehlivé pro diagnostiku v této populaci . Ve skutečnosti, Shankar et al. bylo zjištěno, že kultura byla spolehlivější pro diagnostiku m. pneumoniae infekcí u HIV-pozitivních jedinců, protože to byl schopen identifikovat infekce v 31% (n = 31) z jejich dospělé populace HIV, zatímco IgM enzyme-linked immunosorbent assay identifikované pouze 21% (n = 21), což ukazuje, že spoléhat pouze na sérologii by mohlo vést k falešně negativní. Biofire FilmArray Naat nebo PCR v reálném čase) pro detekci m. pneumoniae, ačkoli Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí naznačilo, že jen málo z těchto vyvinutých metod je ve skutečnosti přijatelné pro diagnostické hodnocení . Nicméně tyto amplifikační techniky prokázaly vyšší citlivost a specifičnost ve srovnání s jinou diagnostikou a objevily se jako nový standard pro detekci pneumonie m. pneumoniae u HIV .

Coxiella burnetii

Coxiella burnetii (Q-horečka) je obligatorní intracelulární bakterie, schopné způsobit akutní a chronické onemocnění v obou imunokompromitovaných i imunokompetentních jedinců podobně . Zprávy o pneumonii Q horečky spojené s HIV jsou však v současné době omezené. Z těch, které byly nahlášeny, většina z nich pochází z doby před košíkem . Nicméně, informace z pre-košík éry nám umožňuje dělat závěry, jak se C. burnetii bude mít vliv neléčených HIV-infikovaných pacientů, a ty, které byly dříve ošetřeny košíku, ale již postupovala na AIDS.

v 90. letech byla míra pneumonie s Q horečkou 0,3% v běžné populaci a 9,7% v neléčené HIV séropozitivní dospělé populaci. Během této doby bylo hlášeno, že jedinci infikovaní HIV mají 13krát vyšší pravděpodobnost, že se nakazí Q horečkou než zdraví jedinci .

stejně jako ostatní atypické pneumonie, klinický průběh C. burnetii pneumonie je podobná u HIV pozitivních i negativních jedinců . Příznaky mohou trvat až 10 dní a jsou často nespecifické (např. horečka, bolest hlavy, neproduktivní kašel, myalgie); nicméně, v 90% případů HIV, plíce, uzliny, bylo prokázáno, že se vyskytují.

diagnostika pneumonie s Q horečkou související s HIV může být poměrně náročná kvůli mnoha klinickým formám onemocnění (např. akutní nebo chronické plicní infekce) a klesající imunitě spojené s HIV . Diagnóza je založena na sérologii a NAAT, nicméně potenciál falešných negativů pozorovaných v sérologii se zvyšuje s rozvojem onemocnění HIV . Navíc v endemických oblastech s horečkou Q mohou jednotlivé vzorky séra vést k falešně pozitivním výsledkům, proto mohou být vyžadovány rekonvalescentní vzorky séra. NAAT a konkrétněji PCR-slibnější alternativa s vysokou specificitou – nejsou široce dostupné . Vzhledem k nedostatku znalostí o kdy test na HIV-associated Q horečku, zápal plic, C. burnetii diagnostika v HIV-infikovaných pacientů jsou zřídka se pokusil, a je pravděpodobné, že být nedostatečně zastoupeny .

Legionella pneumophila

oportunní intracelulární patogen Legionella pneumophila je problém zejména u imunosuprimovaných pacientů, a odhaduje se, být zodpovědný za 20% všech dospělých HIV-související pneumonias (ve srovnání s 15% v obecné populaci), i když překvapivě velmi málo případů skutečně bylo oznámeno, k dnešnímu dni . Z případů, které byly zaznamenány, mnohé ukázaly, že HIV-infikovaných pacientů (zejména těch s pokročilou imunosuprese) se často vyskytuje s více závažné klinické prezentace ve srovnání s normálními jedinci .

obecně jsou příznaky pneumonie l. pneumophila nespecifické s významně vyšší mírou kašle, dušnosti, bilaterálního plicního postižení a hyponatrémie u lidí s HIV . Nicméně, atypické projevy zahrnující gastrointestinální trakt nebo centrální nervový systém může také dojít, takže počáteční diagnóze docela náročné . Bylo prokázáno, že rekurentní kavitace plic se vyskytuje téměř výhradně u imunosuprimovaných pacientů a často se vyskytuje krátce po zahájení léčby . Byly také pozorovány komplikace způsobené respiračním selháním a vyšší úmrtností .

L. pneumophila infekce mohou být nedostatečně zastoupeny v HIV populace vzhledem k tomu, že rutinní screening Legionella není obvykle provádí, a vyžaduje zvláštní žádost od lékaře . Diagnostika pneumonie l. pneumophila spojená s HIV je tradičně závislá na kultuře a testu na močový antigen ; kultura však vyžaduje specializovaná média, několik dní pro růst a stále má pouze asi 80% citlivost . Pro sérologii, v závislosti na závažnosti imunosuprese pacienta, měřitelné L. pneumophila antigen nemusí být zpočátku detekovatelný, což má za následek falešně negativní test na močový antigen . V případě Franzina a kol. negativní močový antigen výsledek odloženo L. pneumophila diagnóza v košíku-lpění, HIV-infikovaných dospělých samců až kultur byly získány (několik dnů později). Definitivní diagnóza pneumonie l. pneumophila související s HIV byla tedy závislá na dvou metodách, o nichž je známo, že mají svá vlastní omezení . V důsledku toho se NAAT stala novým standardem v diagnostice. Real-time PCR metody, zaměřené na Legionelu mip genu, jsou považovány za být více konkrétní, citlivý a rychlý v porovnání s tradiční diagnostikou (přibližně o 15% větší výnos než kultura) a byly upraveny pro použití v různých laboratořích; nicméně, v rozvojových zemích, tyto automatizované techniky nejsou snadno dostupné . A konečně, pacienti s HIV jsou často koinfikováni více než jedním patogenem, který by mohl maskovat infekci l. pneumophila. V důsledku toho může L. pneumophila hrát mnohem větší roli v pneumonii související s HIV, než se v současné době předpokládá.

Non-pneumophila Legionellas

zápal Plic jiné non-Legionella pneumophila druhů účtů pro 10% všech legionellosis v obecné populaci (s Legionella micdadei a Legionella bozemanae což představuje 90% z těchto případů), s pouze omezené informace týkající se těchto infekcí HIV. Z informací, které byly shromážděny, se však zdá, že jedinci infikovaní virem HIV ulpívající na vozíku mají vyšší výskyt pneumonie bez pneumofily než zdraví jedinci .

V obou léčených a neléčených HIV, Legionella non-pneumophila infekce se nejčastěji projevují jako horečka, kašel, dušnost, průjem, pleuritická bolest na hrudi, a výpotek, s dokumentovanými případy plicní dutiny, uzliny, a plicní abscesy . Studie z pre-košík éry naznačují, že vyšší úmrtnost je spojená s infekcí u neléčených HIV, i když to může být způsobeno tím, že tyto infekce byly zaznamenány pouze u těžce imunosuprimovaných pacientů a nemusí být vzhledem k virulenci mikrobů sami .

diagnóza pneumonie non-pneumophila Legionella související s HIV vyžaduje vysoké klinické podezření. Dokud není dosaženo definitivní diagnózy, měla by být podána agresivní empirická terapie, zejména u imunodeficientních pacientů, aby se zajistil pozitivnější výsledek. Přerušení empirické terapie u imunokompromitovaného dospělého jedince infikovaného HIV navzdory vysokému podezření na infekci Legionellou může vést k úmrtí .

v současné době je kultura nejlepší v diagnostice pneumonie bez pneumofily u HIV; citlivost se však liší v závislosti na laboratoři, přičemž vyšší citlivost byla zaznamenána pouze v laboratořích se zvláštním zájmem o legionelózu . Močový antigen, i když je užitečný pro detekci l. pneumophila séroskupiny 1, je méně citlivý na jiné séroskupiny a je prakticky k ničemu pro druhy bez pneumofily . NAAT metod, konkrétně PCR z dolních cest dýchacích vzorků ukázaly vysokou citlivost (až 100%), Legionella species a může být možnou alternativou pro detekci non-pneumophila Legionella pneumonie u HIV-infikovaných pacientů. Ačkoli PCR testy mohou detekovat všechny různé druhy legionel s vysokou specificitou, v současné době nejsou snadno dostupné pro klinické použití .

jen Málo je známo o non-pneumophila zápal plic a jeho prevalence HIV, která může být jednoduše v důsledku skutečnosti, že L. pneumophila séroskupiny 1 je obvykle pouze Legionella druh, který je často považován za; urinary antigen test cíle L. pneumophila séroskupiny 1, a tak dělat mnoho sérologické testy . Distribuce legionel se globálně liší, proto by užitečnost testu na močový antigen měla být validována v každém národním prostředí . Navíc legionelóza spojená s HIV způsobená non-pneumophila je podobná L. pneumophila, která by mohla zabránit diferenciaci mezi těmito infekcemi. Pro lepší určení úlohy těchto patogenů při infekci HIV je nutný další vývoj vhodnějších diagnostických technik a zvýšené klinické povědomí.

Tropheryma whipplei

Tropheryma whipplei, i když to není obvykle považován za jeden z atypických bakterií, byl nalezen v dýchacích vzorky HIV-infikovaných osob na vyšší prevalence než u běžné populace . V současné době není jasné, zda T. whipplei je patogen způsobující pneumonii nebo pouze komenzální organismus, protože byl nalezen v symptomatických i asymptomatických případech. Ačkoli některé studie uvádějí T. whipplei jako patogen (a dokonce přiřadit jisté klinické projevy této bakterie), je nutná opatrnost, dokud další důkazy získané o úloze tohoto mikroba v HIV-související zápal plic.

Léčba atypický bakteriální pneumonie u HIV

na Rozdíl od typické bakteriální zápal plic, atypický bakteriální pneumonie nereaguje na beta-laktamy, aminoglykosidy, a sulfa léky; therefore, a 7–10 day course of macrolides (clarithromycin, erythromycin, or azithromycin), doxycycline and/or fluoroquinolones (levofloxacin or moxifloxacin) are required to treat these infections in HIV patients .