Abstrakt

v posledních několika desetiletích došlo k nárůstu počtu zpráv o nově rozpoznané (atypické nebo neobvyklé) projevy Gravesova nemoc (GD), které se vztahují na různé systémy těla. Jeden z těchto projevů je někdy hlavním projevem GD. Některé z atypických projevů jsou specificky spojeny s GD, zatímco jiné jsou také podobně pozorovány u pacientů s jinými formami hypertyreózy. Nedostatek znalostí o souvislosti mezi těmito nálezy a GD může vést ke zpoždění v diagnostice, nesprávné diagnóze nebo zbytečným vyšetřením. Atypické klinické projevy GD zahrnují anémii, zvracení, žloutenku a selhání pravého srdce. Existuje jeden typ anémie, který není vysvětlen žádným ze známých etiologických faktorů a dobře reaguje na léčbu hypertyreózy. Tento typ anémie se podobá anémii chronického onemocnění a může být nazýván anémií GD. Jiné formy anémie spojené s GD zahrnují perniciózní anémii, anémii z nedostatku železa celiakie a autoimunitní hemolytickou anémii. Zvracení bylo hlášeno jako projevující se rys Gravesovy choroby. Některé případy měly typické nálezy hypertyreózy zpočátku maskované a zvracení se nezlepšilo, dokud nebyla detekována a léčena hypertyreóza. Hypertyreóza se může projevit žloutenkou a na druhé straně se může vyvinout hluboká žloutenka s nástupem zjevné hypertyreózy u dříve kompenzovaných pacientů s chronickým onemocněním jater. Uvádí se, že plicní hypertenze je spojena s GD a reaguje na její léčbu. Plicní hypertenze související s GD může být tak závažná, že způsobuje izolované pravostranné srdeční selhání, které se občas vyskytuje jako projev GD.

1. Úvod

Gravesova choroba (GD) představuje až 80% případů hypertyreózy a odhaduje se, že postihuje 0, 5% populace . Obvykle se projevuje běžnými známými příznaky a příznaky (struma, oftalmopatie, ztráta hmotnosti, nervozita, třes, palpitace, pocení atd.), které jsou charakteristické rysy onemocnění (Tabulka 1). Můžeme pozorovat další skupina projevů, jako je periodické ochrnutí, apatie, nebo psychózy, které jsou méně časté a méně výrazné, přestože byly dobře zdokumentovány ve vztahu k GD (Tabulka 1). V posledních několika desetiletích došlo k nárůstu počtu zpráv o nově rozpoznané (atypické nebo neobvyklé) projevy hypertyreózy, které se vztahují na různé systémy těla a může vytvořit širokou škálu diferenciální diagnostiky . Většina těchto atypických projevů je hlášena hlavně u pacientů s GD (Tabulka 1), buď kvůli specifickému vztahu k autoimunitní poruše štítné žlázy, nebo proto, že GD představuje většinu případů hypertyreózy. Občas je jedním z atypických projevů hlavní prezentační rys GD . Nedostatek znalostí o souvislosti mezi těmito nálezy a GD může vést ke zpoždění v diagnostice, nesprávné diagnóze nebo zbytečným vyšetřením.

atypické projevy GD představují široké spektrum klinických a laboratorních nálezů, a v této recenzi se budeme soustředit na klinické části tohoto spektra. Například, zatímco hematologické projevy GD zahrnují trombocytopenii, leukopenii, anémii a pancytopenii; budeme diskutovat o anémii jako o klinické prezentaci. Další atypické klinické projevy GD, které zde budou diskutovány, jsou zvracení, žloutenka a selhání pravého srdce. Tyto projevy lze připsat široké škále hematologických, gastrointestinálních a kardiopulmonálních příčin a každá z nich představuje velmi běžný klinický stav.

2. Anémie

anémie není neobvykle nalezena ve spojení s GD. Bylo zjištěno u 33% pacientů s GD a bylo projevujícím se projevem až u 34% případů s hypertyreózou . Je poněkud náročné čelit anémii jako prezentujícímu projevu GD, zvláště když jsou typické klinické rysy hypertyreózy jemné nebo přehlížené. Bez ohledu na náhodné spojení GD s jinými formami anémie (např.), existují specifické typy anémie, které jsou přímo nebo nepřímo spojeny s GD(Tabulka 2). Jako autoimunitní onemocnění bylo zjištěno, že GD je spojena s jinými autoimunitními chorobami, které zahrnují perniciózní anémii, celiakii a autoimunitní hemolytickou anémii . Kromě toho existuje určitý typ anémie, který se vyskytuje u Gravesovy choroby a zůstává nevysvětlitelný po vyloučení všech dalších možných příčin . Vzhledem k jeho jasnému vztahu k GD a jeho léčbě po léčbě hypertyreózy lze tento typ anémie nazvat anémií GD .

2.1. Gravesova choroba anémie

ve studii Gianoukakis et al., GD anémie byla nalezena u 22% pacientů s GD . U anémie GD může být průměrný korpuskulární objem (MCV) normální nebo pravděpodobně častěji nízký . Obecně anémie, která koexistuje s GD je pozorován být mírné a je občan s těžkou nemoc, Když GD anémie je mikrocytární, žehlička indexy jsou normální a dědičné hemoglobinopatií jsou snadno vyloučeny . Anémie může být jedinou hematologickou abnormalitou nebo může být kombinována s trombocytopenií nebo leukopenií; a občas může být přítomen jako součást pancytopenie spojené s GD . Hladiny erytropoetinu jsou v normálním referenčním rozmezí a kostní dřeň, pokud je vyšetřena, je hypercelulární nebo méně často normocelulární; s normálními zásobami železa . Přesná patogeneze anémie GD zůstává nejasná ; byl však postulován účinek přebytku hormonů štítné žlázy . Hypercelulární dřeň může naznačovat, že erytropoéza je zvýšena v důsledku hypertyreózy, ale současně je neúčinná, a proto je zjištěna anémie s nízkým MCV . Hematologically, anémie v přítomnosti hypercelulární dřeň může souviset buď orgánové sekvestrace, jako jsou pozorovány v hypersplenism, vylepšené odstranění cirkulujících červených krvinek imunitní nebo toxický mechanismus, nebo krvetvorných kmenových buněk dysfunkce, jako myelodysplasie . Jeden nebo oba z těchto 2 mechanismů by mohly být zodpovědné za anémii GD, přičemž myelodysplázie je nejrozšířenějším vysvětlením . Zjištění, že protilátky receptoru hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) se nespecificky připojují k povrchu červených krvinek, může naznačovat autoimunitní základ pro GD anémii . Nicméně, vzácný výskyt GD anémie se zvýšenou funkci štítné žlázy nodulární strumy (toxické polynodózní strumy a toxického adenomu) je vliv hormonů štítné žlázy na hemopoézu pravděpodobnější vysvětlení, než autoimunitní mechanismus . Obecně se GD anémie podobá anémii chronického onemocnění v mnoha aspektech, včetně morfologie červených krvinek, stavu železa, hladin erytropoetinu a asociace s markery zánětu . Bylo pozorováno, že GD anémie rychle koriguje návratem do euthyroidního stavu po léčbě hypertyreózy . Korekce zahrnovala normalizaci koncentrace hemoglobinu a také MCV . Toto zlepšení bylo pozorováno bez ohledu na způsob léčby hypertyreózy, přičemž antithyroidní léky jsou v tomto ohledu běžně používanými látkami .

2.2. Perniciózní anémie

perniciózní anémie je dobře známá forma autoimunitních onemocnění, která se mohou vyskytnout ve spojení s GD . Ve studii boelaert et al., prevalence perniciózní anémie u pacientů s GD byla 1, 4% ve srovnání s 0, 13% v obecné populaci Spojeného království . Zjištění, megaloblastická anémie (označené makrocytóza s hypersegmanted polymorfonukleární leukocyty) v periferní krvi film o GD pacienta by měla zvýšit podezření z tohoto sdružení. Anémie může být spojena s leukopenií nebo trombocytopenií; nebo by mohla být součástí pancytopenie perniciózní anémie . Diagnostické vyšetření je přímo vpřed a zahrnuje kontrolu sérum vitaminu B12, koncentrace, červených krvinek nebo sérové koncentrace kyseliny listové (vyloučit nedostatek kyseliny listové), anti-vnitřní faktor protilátky žaludeční parietální buňky, protilátky a Schilling test.

2.3. Anémie z nedostatku železa způsobená celiakií

obecně je hlavní příčinou anémie z nedostatku železa (mikrocytární anémie s nízkým stavem železa) ztráta krve, zjevná nebo okultní . Nedostatek důkazů o ztrátě krve nebo žáruvzdornost při léčbě perorálním železem může vést k podezření na celiakii. U pacientů s GD může přítomnost anémie s nedostatkem železa naznačovat přidruženou celiakii, ale samozřejmě to neznamená vynechání ztráty krve jako běžné možné příčiny. Ve studii boelaert et al., prevalence celiakie byla 0, 9% u pacientů s GD ve srovnání s 0, 047% v běžné Britské populaci . Přehled literatury také ukázal, že asymptomatické případy celiakie byly zjištěny, když byli pacienti s autoimunitním onemocněním štítné žlázy (včetně GD) vyšetřeni testováním autoprotilátek a duodenální biopsií . Nicméně, Sattar et al. uvedl, že screening na celiakii u pacientů s autoimunitním onemocněním štítné žlázy nemusí být odůvodněno bez komorbidit nebo příznaků . Když se GD a celiakie existovat, není jasné, zda léčba jednoho z nich ovlivňuje průběh ostatních, ale je zajímavé zmínit, že léčba pomocí bezlepkové diety byla spojena se zlepšením v souběžně hashimotova hypotyreóza, s snížení potřebné dávky tyroxinu účinek pravděpodobně souvisí se zvýšenou absorpci léčiva .

2.4. Autoimunitní hemolytická anémie

asociace GD s autoimunitní hemolytickou anémií byla popsána v jednotlivých případech v anglické a neanglické literatuře . Zdá se, že autoimunitní hemolytická anémie se mnohem méně často vyskytuje ve spojení s GD ve srovnání s imunitní trombocytopenií a perniciózní anémií . V některých kazuistikách, autoimunitní hemolytická anémie byl přítomen jako součást Evansův syndrom (autoimunitní hemolytická anémie a idiopatická trombocytopenická purpura) ve spolupráci s GD . Ve studii Rajic et al., u 362 subjektů s autoimunitními hematologickými poruchami nebyl v podskupině pacientů s autoimunitní hemolytickou anémií prokázán simultánní autoimunitní onemocnění štítné žlázy . Ikeda a kol. hlásil případě Evansův syndrom u pacienta s GD to nebylo zvýšenou funkci štítné žlázy po léčbě pomocí radiojódu, a navrhl, že základní imunologický mechanismus by mohl být odpovědný za sdružení . V tomto ohledu to bylo velmi zajímavé dostat efektivní kontrolu hemolýza s použitím antityreoidální léčiva sám (a to, propylthiouracil), který byl pozorován v případě autoimunitní hemolytická anémie , a v další se evanův syndrom . Toto zjištění může souviset s dřívějším pozorováním, že mikrozomální protilátky a protilátky TSH receptoru se paralelně snižovaly, zatímco pacienti s GD užívali karbimazol, zatímco během léčby placebem nebo propranololem nebyly pozorovány žádné významné změny . Změny hladin autoprotilátek během léčby karbimazolem byly nezávislé na změnách tyroxinu v séru a mohly být způsobeny přímým účinkem léčiva na syntézu autoprotilátek .

3. Zvracení

zvracení je jedním z nejčastějších příznaků gastrointestinálního onemocnění. Pacienti s GD se mohou projevit hlavně gastrointestinálními příznaky, které zahrnují průjem, častou defekaci, dyspepsii, nevolnost, zvracení a bolest břicha . Zvláštní klinická situace nastává, když tyreotoxický pacient, který postrádá typické jedinečné rysy hypertyreózy, vykazuje závažné a trvalé zvracení. V jedné z prvních zpráv, Rosenthal et al. je popsáno 7 pacientů s thyrotoxic zvracení s zpoždění v detekci hypertyreózy 8 & 17 měsíců ve dvou případech . Nedostatek povědomí o souvislosti mezi zvracením a hypertyreózou může vést k výraznějšímu zpoždění diagnózy; to bylo 7 let v jedné kazuistice . V přehledu 25 nově diagnostikovaných případů tyreotoxikózy si 44% subjektů stěžovalo na zvracení . Mechanismus vývoje zvracení u pacientů s hypertyreózou zůstává nejistý . Vědci zdokumentovali zvýšené hladiny estrogenů u pacientů obou pohlaví s tyreotoxikózou . Estrogeny mohou působit jako emetikum s individuální variabilitou citlivosti mezi pacienty . Dalším předpokládaným mechanismem je zvýšení beta adrenergní aktivity v důsledku zvýšeného počtu beta adrenergních receptorů u pacientů s hypertyreózou . Tento mechanismus byl vyvozen z nálezu zvýšené adrenergní aktivity u hypertyreózy a z pozorování, že zahájení léčby betablokátory v některých případech zlepšuje zvracení . Takové vysvětlení však může být diskutováno, protože zvracení je pravděpodobnější, že bude spojeno s hypo -, spíše než s hyperadrenalismem. Kromě toho by příznivý účinek beta blokátorů mohl být způsoben sníženou aktivitou hormonu štítné žlázy (snížená koncentrace T3) a nikoli snížením beta adrenergní aktivity. Dalším možným mechanismem je účinek nadměrných hormonů štítné žlázy na motilitu žaludku. Předpokládá se, že hormony štítné žlázy snižují vyprazdňování žaludku sekundárně po poruše pylorického svěrače . Ve studii na 23 pacientech s hypertyreózou mělo 50% zpožděné vyprazdňování žaludku . V jiné studii, mírný, ale statisticky významné zvýšení rychlosti vyprazdňování žaludku došlo u pacientů po obnovení euthyroidism v porovnání se zdravými kontrolními jedinci . Téměř ve všech zprávách, thyrotoxic zvracení ukázal vynikající zlepšení, buď během několika dnů po zahájení antityreoidální léčby, nebo v časové souvislosti s návratem do eutyroidní stavu .

3.1. Hypertyreóza se Zvracením v Těhotenství

Zvracení je časté v těhotenství a těhotné ženy jsou často kontrolovány na poruchy štítné žlázy . Je známo, že Hyperemesis gravidarum (HG) je spojena s mírnou přechodnou hypertyreózou pravděpodobně v důsledku stimulačního účinku lidského choriového gondotropinu na štítnou žlázu . Na druhou stranu, frank hypertyreóza není zřídka objevena poprvé během těhotenství s GD je nejčastější příčinou . Navíc se hypertyreóza vyskytuje v těhotenství s klinickým projevem podobným HG a samotnému těhotenství .

běžný, náročný scénář se vyvíjí, když těhotná dáma dostane silné zvracení spolu s biochemickým důkazem hypertyreózy. Zde by mohla mít buď přechodnou hypertyreózu, která je spojena s HG, nebo zjevnou hypertyreózu, která se projevuje zvracením. Je důležité rozlišovat mezi dvěma stavy (Tabulka 3), protože přechodná hypertyreóza s HG je obvykle mírné, self-omezený, a nevyžaduje žádnou léčbu, zatímco frank hypertyreóza (vzhledem k GD v 90% případů) uděluje vysoké mateřské a fetální morbidity a mortality, a musí být včas zjištěny a léčeny . Přítomnost výrazné tachykardie, třesu, svalové slabosti a oftalmopatie činí diagnózu upřímné hypertyreózy pravděpodobnější (Tabulka 3). Struma, zejména pokud je spojena s štítnou žlázou, může ukazovat na GD, ale je třeba mít na paměti, že štítná žláza se může během normálního těhotenství fyziologicky zvětšit . Přítomnost závažného zvracení činí HG pravděpodobnou diagnózou pouze s výjimkou neobvyklé situace, kdy zvracení je hlavním projevujícím se příznakem tyreotoxikózy. Biochemicky přechodná hypertyreóza HG obvykle ukazuje obraz subklinické hypertyreózy(nízký TSH a normální volný T4). Diagnóza zjevné hypertyreózy u těhotných žen by měla být založena především na hodnotě TSH v séru <0, 01 mU/L a také na vysoké hodnotě T4 bez séra . Měření volného T3 může být užitečné u žen s významně potlačenými koncentracemi TSH v séru a normálními nebo minimálně zvýšenými hodnotami volného T4 . Protilátky peroxidázy štítné žlázy jsou markery autoimunitního onemocnění štítné žlázy obecně a nebudou se diferencovat, protože se vyskytují u značného procenta těhotných žen. Protilátky receptoru TSH mohou pomoci naznačit, že GD je příčinou zjevné hypertyreózy. A konečně, pokud klinický a/nebo biochemická hypertyreóza přetrvávají i po prvním trimestru, příčiny hypertyreózy jiné než HG třeba aktivně usilovat, dát na paměti, že přibližně 10% žen s HG může i nadále mít příznaky po celou dobu těhotenství .

4. Žloutenka

spektrum postižení jater u GD sahá od asymptomatické biochemické abnormality až po upřímnou hepatitidu . Ve velké většině případů je to pouze biochemická abnormalita, která přitahuje lékaře spíše než klinicky zřejmé onemocnění jater . Porucha funkce jater u pacientů s hypertyreózou může být rozdělena hlavně na zvýšení transamináz (hepatocelulární vzor) nebo intrahepatální cholestázu . Ve studii gürlek et al., alespoň jedna abnormalita jaterních testů byla zjištěna u 60, 5% pacientů s hypertyreózou . Zvýšení hladin alkalické fosfatázy, alaninaminotransferázy a gama-glutamyl transpeptidázy bylo pozorováno u 44%, 23% a 14% pacientů . Mechanismus poškození jater se zdá být relativní hypoxie v perivenular regionech, v důsledku zvýšení jaterních kyslíku bez odpovídajícího zvýšení průtoku krve játry . Jedna teorie naznačuje, že játra jsou poškozena systémovými účinky nadměrných hormonů štítné žlázy . Hypermetabolický stav činí játra náchylnější k poranění a navíc hormony štítné žlázy mohou mít také přímý toxický účinek na jaterní tkáň . Téměř ve všech hlášených případů, vztah intrahepatální cholestáza hypertyreóza byla dokumentována když žloutenka má vyřešit léčbu hypertyreózy, a to po vyloučení všech ostatních možných příčin cholestázy . Histologicky existují kromě centrilobulární intrahepatální cholestázy mírné lobulární zánětlivé buněčné infiltráty . V analýze řady případů Fong et al. změny histologie jater v důsledku hypertyreózy nebyly charakteristické a nespecifické .

žloutenka způsobená intrahepatální cholestázou může být prominentním příznakem u pacientů s GD a velmi příležitostně se jedná o projev tyreotoxikózy . U pacientů s hypertyreózou byly příležitostně zaznamenány velmi vysoké hladiny bilirubinu v séru (až 581 µmol / L).

vztah žloutenky k GD (nebo hypertyreóze obecně) lze prezentovat ve třech klinických scénářích. GD může být základní příčinou žloutenky, která se vyvíjí u dříve zdravého subjektu . Prezentace GD poprvé se žloutenkou může vést ke zbytečnému vyšetřování a prodlevy v řízení . Je rozumné pečlivě hledat klinická stigmata dysfunkce štítné žlázy a zvážit kontrolu hladin hormonů štítné žlázy při vyšetřování pacientů se žloutenkou neznámé příčiny. Druhý klinický scénář se vyvíjí, když pacient s již existujícím chronickým onemocněním jater dostane zhoršení jaterních funkčních testů s hlubokou žloutenkou. Četné možnosti jsou obvykle považovány za v této situaci včetně komplikuje hepatocelulární karcinom, virové reaktivace, nebo superinfekce, sepse, a vedlejší účinky léků. V tomto nastavení by hypertyreóza neměla být vynechána jako možná příčina. Hegazi a kol. hlášený případ hluboké žloutenky způsobené hypertyreózou způsobenou toxickým adenomem u pacienta s cirhózou hepatitidy B s návratem sérového bilirubinu na výchozí úroveň po léčbě radio-jódem . Thompson a kol. hlášeno u pacienta s primární biliární cirhózou, který měl dramatické zhoršení jaterních funkcí se žloutenkou v důsledku vývoje GD . Pacientova žloutenka se při léčbě hypertyreózy zcela obrátila . Zatřetí, když se u pacienta s GD vyvine žloutenka, je třeba zvážit seznam možných příčin. Mezi ně patří, nesouvisející žlučových cest nebo onemocnění jater , autoimunitní onemocnění jater, které je známo, že být spojena s GD , jaterní přetížení v důsledku současné městnavé srdeční selhání , jaterní projevy hypertyreózy , a hepatotoxické nežádoucí účinky tyreostatika . V analýze provedené Fongem a kol., závažné abnormality jaterních testů, včetně hluboké žloutenky, se vyskytly u pacientů s hypertyreózou samotnou as hypertyreózou s městnavým srdečním selháním . U pacientů, kteří po zahájení léčby thionamidem vykazují jaterní dysfunkci, by měla být zvážena hepatotoxicita vyvolaná lékem .

je třeba zvážit léčbu hypertyreózního pacienta se žloutenkou,a proto bude zde diskutováno. Přehled literatury ukázal, že jiné možnosti léčby než thionamidové léky by mohly být s výhodou použity v případech žloutenky a hypertyreózy. V mnoha případech byl režim antithyroidní terapie radio-jodem nebo tyreoidektomií . Antithyroidní léky mají hepatotoxické vedlejší účinky v 0.5% případů s methimazolem a karbimazolem produkujícím hlavně cholestázu a propylthiouracil způsobující hlavně hepatocelulární poškození . Tyto nežádoucí účinky jsou spíše idiosynkratické než závislé na dávce . Léčba methimazolem může zhoršit cholestatickou žloutenku související s GD . Bylo však hlášeno, že karbimazol a methimazol byly úspěšně použity při obnově euthyroidismu a při zmírnění žloutenky související s hypertyreózou .

V nepřítomnosti další důkazy o onemocnění jater, a když žloutenka je čistě kvůli hypertyreóza, thionamide léky mohou být použity s sledování sérového bilirubinu a jaterních testů. U pacientů s akutním nebo chronickým onemocněním jater, kteří vyvíjejí GD, které zhoršuje jejich žloutenky, malá pravděpodobnost hepatotoxické nežádoucí účinky thionamide léky mohou nést riziko vyvolání fulminantní jaterní selhání , tak, že alternativní GD možnosti léčby jsou preferovány.

5. Pravé srdeční selhání

účinky hormonu štítné žlázy na kardiovaskulární systém zahrnují zvýšenou klidovou srdeční frekvenci, kontraktilitu levé komory, objem krve a sníženou systémovou vaskulární rezistenci . Srdeční kontraktilita je zvýšena a srdeční výdej může být zvýšen o 50% až-300% oproti normálním subjektům . Mezi dobře známé kardiovaskulární projevy hypertyreózy patří palpitace, tachykardie, intolerance cvičení, dušnost při námaze, rozšířený pulzní tlak a fibrilace síní . I přes zvýšení srdečního výdeje a kontraktility, selhání levé komory, které mohou nastat v těžkých a chronických případech hypertyreózy by mohlo být vysvětleno tachykardie související s dysfunkcí levé komory a/nebo thyrotoxic kardiomyopatie . Vyšší prevalence hypertyreózního srdečního selhání u starších věkových skupin znamená přínos dalších kardiovaskulárních komorbidit, které zahrnují hypertenzi a ischemickou chorobu srdeční.

kromě známých prezentací se ve spojení s hypertyreózou stále častěji uvádí řada neobvyklých kardiovaskulárních projevů. Patří mezi ně plicní arteriální hypertenze (PH), selhání pravého srdce , infarkt myokardu a srdeční blok . Klinicky může být izolovaným pravostranným srdečním selháním přítomný rys GD.

v echokardiografické studii Marvisi et al. mírné PH bylo zjištěno u 43% ze 114 pacientů s hypertyreózou a u žádné ze zdravých kontrolních skupin . V jiné studii Mercé et al.,u pacientů s hypertyreózou byla vysoká prevalence PH. Další studie, série případů a kazuistiky ukázaly podobná zjištění. Patofyziologická souvislost mezi onemocněním štítné žlázy a PH zůstává nejasná . Možná vysvětlení zahrnují imunitně zprostředkované poškození nebo dysfunkci endotelu, zvýšený srdeční výdej vedoucí k poškození endotelu a zvýšený metabolismus vnitřních plicních vazodilatačních látek . Přehled literatury odhaluje určitou podporu imunitně zprostředkovaného mechanismu . V přehledu Biondi a kahaly bylo PH více spojeno s GD než s jinými příčinami hypertyreózy ; a ve studii Chu et al., u pacientů s PH byla vysoká prevalence autoimunitního onemocnění štítné žlázy . Nicméně, ve studii Armigliato et al., imunitní mechanismus byl zpochybněn, protože 52% hypertyreózních subjektů s PH nemělo důkazy o autoimunitním onemocnění štítné žlázy . Také ve studii Mercé et al., plicní hypertenze nekorelovala s příčinou hypertyreózy . Dále, Marvisi a kol. nalezen žádný statistický rozdíl v štítné žlázy, hladiny protilátek mezi hypertyreoidních studijní skupiny a eutyroidní kontrolní skupiny a uvedla, že PH by mohlo být způsobeno přímým vlivem hormonů štítné žlázy na plicní vaskulatury . Máme tendenci se domnívat, že za vývoj PH může být zodpovědný účinek nadbytku hormonů štítné žlázy, zejména při zjištění PH také u pacientů s hypertyreózou nodulární strumy.

navzdory pozorování, že PH bylo mírné ve většině sledovaných hypertyreoidních pacienti , případy závažné PH, což vede k pravostranné srdeční selhání jsou stále více uznávány . GD se občas projevuje frank izolovaným selháním pravého srdce v důsledku těžkého PH . Všechny ostatní možné příčiny selhání pravé komory včetně levostrannou systolickou a/nebo diastolickou dysfunkcí byly vyloučeny v hlášených případů . PH i pravé srdeční selhání vykazovaly zlepšení po léčbě souběžné hypertyreózy . Po zahájení antithyroidní léčby může trvat několik měsíců, než se tlak v plicní tepně normalizuje . V jednom případě zpráva, těžká plicní hypertenze klesla na téměř normální hodnoty, pouze po 14 měsících od zahájení karbimazol terapie, přes dlouhé období klinické a biochemické euthyroidism .

6. Závěry a doporučení

neobvyklé projevy GD jsou rozmanité a ovlivňují různé tělesné systémy. Zahrnují hematologické, kardiovaskulární, gastrointestinální, jaterní a dermatologické projevy (Tabulka 1). Zprávy o jiných méně častých nebo vzácných projevech, jako je žilní tromboembolie a cerebrální vaskulitida, mohou vyžadovat další podporu a dokumentaci. Jeden nebo více neobvyklých projevů může být hlavním rysem GD. Povědomí o vztahu těchto prezentací k GD nebo hypertyreóze je nezbytné, aby se zabránilo nesprávné diagnóze a zbytečným vyšetřením.

mechanismus zůstává nejistý ve většině atypických projevů. Dobrá reakce na léčbu hypertyreózy je však téměř zaručena. Odpověď na léčbu hypertyreózy je buď rychlá, nebo poměrně zpožděná. V případě zvracení se odpověď objeví během několika dnů, avšak v případě selhání pravého srdce dojde ke zlepšení během několika měsíců od zahájení léčby. Vynikající zotavení, ke kterému dochází v reakci na obnovení euthyroidismu, činí účinek nadměrných hormonů štítné žlázy pravděpodobným základním mechanismem ve většině případů. S výjimkou autoimunitních onemocnění, které jsou spojeny s GD, výskyt atypických projevů také u pacientů se zvýšenou funkci štítné žlázy nodulární strumy stojí proti autoimunitní základě patogeneze.

zdá se, že takové atypické prezentace ovlivňují významné procento pacientů s GD; většina studií provedených v tomto ohledu však byla malá. Například, zvracení byla příznakem v 44% 25 thyrotoxic pacientů , a alkalické fosfatázy byla zvýšena na 44% 43 hypertyreoidních pacienti . Větší studie k dalšímu vyhodnocení prevalence každého z atypických rysů u pacientů s GD jsou potřebné k potvrzení, že některé z těchto nálezů nejsou neobvyklé, ale jsou spíše nedostatečně rozpoznány. Rozšířené projevy hypertyreózy, které ovlivňují všechny systémy těla, aby se nám věřit, že hormon štítné žlázy účinky na různé tělesné tkáně nejsou ještě plně odhalen.