Tracey Q Davidoff, MD, FACP, FCUCM

Naléhavou zprávu: Základní zdravotní a psychické stavy, může zamlžit úsudek a vést k kognitivní chyby, které mohou vést k potenciálně vážné lékařské chyby.1

Prezentace

31-letá žena s anamnézou významné pro fibromyalgie, migrény, bipolární porucha, úzkost představuje 2 hodiny těžké bilaterální křeč v krku, levého ramene a paže bolesti, a bolest na hrudi, která začala brzy po nástupu nového předpisu pro olanzapin. Má také zhoršení ve své chronické úzkosti a souvisí s podobnými příznaky souvisejícími s její fibromyalgií v minulosti. Žádá ketorolac, protože to pro ni v minulosti fungovalo.

navíc:

• PMH: Negativní
• PSH: Negativní
• FH: Negativní
• SH: Popírá užívání drog

zdravotní sestra státy pacient je „frequent flyer“, a navrhuje se podíváte přes předchozí návštěvy předtím, než učiní rozhodnutí na správu a dispozice. Přezkum EMR naznačuje, že pacient měl více návštěv bolesti krku, bolesti zad, bolesti ramen a bolesti kloubů, vždy s překrytím úzkosti a ulevilo se ketorolac.

fyzické

vitální funkce

* puls: 65 tepů za minutu

* BP: 125/72

* RR: 18

· saturace Kyslíku 99% na vzduchu v místnosti

Obecné

· Rozrušený a nervózní,

· Potíže sedět v klidu,

· Potíže se zaměřením na historii a fyzikálního

Krk

· Řízení svalové pohmatem přes krk, horní část zad a ramena

Náprsní

· Hrudní stěny řízení, pacient si stěžuje, že EKG svody jsou jí ublížil a reprodukci její bolest

Plíce

· Jasné, poslech

Srdce

· Pravidelné frekvenci a rytmus

· Žádné šelesty nebo cválá slyšel,

Břicha

· Měkké, non-zadávací

Končetiny

· Symetrické, normální tón, normální rozsah pohybu

Neurologické

· Vzhůru, ostražitý a je orientovaný

· Non-fokální motorické zkoušky,

EKG: Viz Obrázek 1. EKG je interpretován jako normální sinusový rytmus s nižšími Q vlnami a změnami ST (vede II, III, aVF) týkající se inferolaterální ischémie.

diskuse

diferenciální diagnóza zahrnuje ischemii myokardu, účinky kokainu, normální variantu, infarkt v anamnéze, myokarditidu a takotsubo kardiomyopatii. SRDCE skóre (H=historie, E=EKG, A=věk, R=rizikové faktory, T=troponin) je rychlý a jednoduchý způsob, jak riziko-stratifikaci pacientů s bolestí na hrudi, akutní koronární syndrom, s nízkým skóre (0─3), takže riziko závažné nežádoucí srdeční příhody (MACE), velmi nepravděpodobné.2

i když je lákavé použít, nemáme troponinový výsledek; za zmínku stojí, že skóre by nemělo být používáno s nálezy EKG akutní ischémie.

pacient popírá užívání drog, ale i když kokain je dárek, který může ještě znamenat ischemii v důsledku vazokonstrikce a zvýšení agregace krevních destiček. Bez předchozího EKG nemůžeme předpokládat normální variantu a budeme muset předpokládat akutní ischemii.

vlny Q mohou naznačovat předchozí infarkt.

myokarditida je obtížná diagnóza, protože počáteční příznaky mohou být jemné, někdy s izolovanou bolestí na hrudi a tachykardií. Takotsubo kardiomyopatie (syndrom zlomeného srdce nebo stresová kardiomyopatie) je kardiomyopatie, která se vyskytuje v nepřítomnosti aterosklerotického srdečního onemocnění.3 nástup se často vyskytuje v obdobích extrémního emočního stresu, jako je smrt blízkého příbuzného, finanční krize nebo zlomená kost. Nemoc napodobuje MI, ale koronární tepny nemají žádné okluze. Katecholaminový nárůst je podezřelou příčinou této poruchy. Pacienti jsou vystaveni stejným komplikacím jako jakýkoli jiný pacient s infarktem myokardu.

Výsledek

i Přes pacientovu minulost fibromyalgie a příznaky úzkosti, EKG bylo velmi o o ischemie; nicméně, pacient nebyl ochoten zůstat a podepsal revers (po příslušném projednání a dokumentace).

O dva dny později šla k lékaři primární péče s podobnými stížnostmi se zaměřením na bolest krku a ramene. Je zajímavé, že se nezmínila o bolesti na hrudi. Poskytovatel primární péče se zjevně nedíval na předchozí návštěvu ani na EKG a ujistil pacienta, že bude v pořádku s odpočinkem a obvyklými léky. Později toho dne byla nalezena mrtvá ve svém domě.

pacient měl pitvu, která odhalila prasklou levou komoru s hemoragickým perikardiálním výpotkem. Mikroskopie na myokardu byla v souladu se zánětlivými změnami způsobenými myokarditidou. Koronární tepny byly čisté. Později bylo zjištěno, že pacient měl před několika týdny infekci horních cest dýchacích, což patolog cítil, že může být příčinou myokarditidy.

myokarditida

klinické příznaky myokarditidy mohou zahrnovat bolest na hrudi, palpitace, dušnost a únavu, ale toto je obtížná diagnóza, protože tyto nálezy mohou být jemné. Pacienti mohou vykazovat tachykardii, hypotenzi, známky zjevného srdečního selhání, kardiomegalii, srdeční blokádu, arytmii a náhlou srdeční smrt.4

mezi nejčastější příčiny myokarditida patří virové infekce, bakteriální infekce, Lymská borelióza, cardiotoxins, kokain, hypersenzitivní reakce a systémové zánětlivé onemocnění.5

markery zánětu, jako je ESR a CRP, jsou obvykle zvýšené, stejně jako troponin. Echokardiogram odhalí fokální nebo globální dysfunkci myokardu a sníženou ejekční frakci. Může být přítomen perikardiální výpotek.

i když to není vždy nutné, může být pro stanovení diagnózy vyžadována endomyokardiální biopsie. Prognóza závisí na závažnosti onemocnění a základní příčině. Transplantace může zachránit život.

přehled

tento pacient byl častým návštěvníkem neodkladné péče. Několikrát měla podobné příznaky, což vedlo poskytovatele i pacienta k domněnce, že její příznaky souvisejí se vzplanutím fibromyalgie. Překrývající se příznaky bipolární poruchy a úzkosti a anamnéza nedávného zahájení léčby olanzapinem dále komplikovaly diagnostický proces.

bylo by velmi snadné odmítnout její příznaky na základě jejích předchozích návštěv, fibromyalgie, olanzapinu nebo její úzkosti. Tento typ kognitivní chyby představuje chybu zadní pravděpodobnosti nebo zkreslení“ historie se opakuje“.1 při této chybě může personál urgentní péče nebo pohotovostního oddělení (stejně jako pacient) odhadnout pravděpodobnost onemocnění, v tomto případě vzplanutí fibromyalgie, na základě předchozích návštěv a diagnózy.

chytrý lékař musí každou návštěvu vyhodnotit jako samostatnou entitu, takže není vynechána závažná základní patologie. Minulá anamnéza by měla být použita jako nástroj na pomoc při rozhodování,ale ne vést. Jako příklad, pacienti s migrénami stále mohou být citlivé na subarachnoidální krvácení a je třeba pečlivě posoudit pro jiné potenciálně závažnější příčiny bolesti hlavy při každé návštěvě.

v tomto případě, kdyby tento poskytovatel diagnostikoval pacienta s fibromyalgií nebo příznaky úzkosti a neobjednal EKG, zmeškal by vážný život ohrožující stav. Bohužel identifikace abnormálního EKG v tomto případě výsledek nezlepšila.

1. Croskerry P. dosažení kvality v klinickém rozhodování: kognitivní strategie a detekce zaujatosti. Acad Emerged. 2002;9(11):1184-1204.
2. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. Prospektivní validace srdečního skóre u pacientů s bolestí na hrudi na pohotovostním oddělení. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.
3. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Přechodné apikální balónování levé komory bez stenózy koronární arterie: nový srdeční syndrom napodobující akutní infarkt myokardu. Angina Pectoris-vyšetřování infarktu myokardu v Japonsku. J Am Sb Cardiol. 2001;38(1):11-18.
4. Blauwet LA, Cooper LT. myokarditida. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):274-288.
5. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Současný stav znalostí o etiologii, diagnostice, léčbě a léčbě myokarditidy: stanovisko pracovní skupiny Evropské kardiologické společnosti pro onemocnění myokardu a perikardu. Eur Heart J. 2013; 34 (33): 2636-2648.

Tracey Křepelčí Davidoff, MD

Senior Klinické Instruktor na Rochester Regionální Zdravotní/Okamžité Péče, Člen Redakční Rady pro Časopis Urgentní Medicína