Perforace mohou rozvíjet brzy v průběhu akutní cholecystitida (jeden nebo dva dny), nebo to dokonce může objevit několik týdnů po nástupu. Nejčastější místě perforace je fundu, údajně kvůli jeho špatnému prokrvení (60% případů ve studii Derici et al. ). Je-li perforace vyhledá v očním pozadí, je méně pravděpodobné, že bude pokryta omentum tak žlučové kameny a je pravděpodobné, že vypustit do peritoneální prostor, jako se to stalo v tomto případě. Je-li perforace se vyskytuje na šíji nebo ductus, to je více snadno uzavřené podle omenta nebo střeva a stav zůstává omezena na pravém horním kvadrantu s tvorbou lokálního zánětu a pericholecystic tekutiny.

protože neexistují žádné klasické příznaky a příznaky perforace diagnóza je náročná. Bolest pravého horního kvadrantu, hmatatelná citlivost pravého horního kvadrantu nebo vysoká horečka mohou naznačovat akutní nástup. Na druhé straně pacienti mohou také vykazovat slabost, malátnost a hmatatelnou hmotu pravého horního kvadrantu, napodobující malignitu. Protože většina z těchto vlastností je také přítomna u akutní cholecystitidy, je obtížné klinicky rozlišovat mezi pacienty s perforovaným žlučníkem a pacienty s nekomplikovanou akutní cholecystitidou. Náhlé snížení intenzity bolesti způsobené úlevou vysokého intracholecystického tlaku by mohlo ohlašovat perforaci podle Chen et al. . Gore et al naznačují, že perforace a tvorba abscesů by měla být podezřelá u pacientů s akutní cholecystitidou, kteří se náhle stanou toxickými a jejichž klinický stav se rychle zhoršuje. Tsai a kol. navrhnout, aby zvážila, perforace žlučníku, zvláště u pacientů, kteří jsou starší než 70 let a mají vysokou segmentovaných neutrofilů (>80%).

také sonografické projevy perforace žlučníku jsou rozmanité a nespecifické. Patří zesílení stěny (>3 mm), distenze (největší průměr >3.5-4.0 cm), žlučové kameny, hrubá intracholecystic echogenní nečistoty a žlučových cest dilatace. Distenze žlučníku a edém jeho stěny mohou být nejdříve detekovatelnými příznaky bezprostřední perforace. „Znak díry“ (vada ve stěně žlučníku) je nejkonkrétnějším nálezem . Intrahepatální perforace je naznačena přítomností jaterního abscesu s přímou kontinuitou do žlučníku nebo obsahujícím echogenní kameny v nepřítomnosti pericholecystického abscesu. Také nemožnost vizualizovat žlučník v přítomnosti jaterního abscesu velmi naznačuje intrahepatální perforaci.

přestože ultrazvuk zůstává preferovaným počátečním vyšetřením pro vyhodnocení podezření na perforaci žlučníku, bohužel často nedokáže perforaci prokázat kvůli zvýšenému střevnímu plynu a bolesti. V tomto případě krev v žlučníku a kolem něj vedla k nesprávné interpretaci sonografického obrazu. Naproti tomu CT zobrazování je nejcitlivějším nástrojem pro diagnostiku perforace žlučníku . Nálezy CT vyšetření lze rozdělit na primární změny žlučníku, pericholecystické změny a nálezy extra-žlučových orgánů. Primární změny žlučníku zahrnují zesílení stěny, zesílení stěny, defekt stěny, intramurální absces, intramurální plyn, nástěnné krvácení, přítomnost žlučových kamenů, běžné žlučovody nebo cystické kameny, intraluminální membrána a intraluminální plyn. Pericholecystické změny zahrnují pericholecystické tukování, sběr pericholecystických tekutin, pericholecystický absces nebo tvorbu bilomu a přítomnost extraluminálních kamenů. Zjištění v orgánech jiných než žlučníku se skládají z pericholecystic posílení jater, jaterní absces, trombóza vrátnicové žíly, reaktivní nástěnné zahušťování přilehlých dutých orgánů (jaterní ohybu tlustého střeva a dvanáctníku), přítomnost lymfatických uzlin, intraperitoneální volného vzduchu, ascites, ileus a Mirizzi syndrom . Příznaky perforace žlučníku lze rozdělit na přímé a nepřímé příznaky: demonstrace buď kamenů mimo žlučník nebo prasklého segmentu stěny žlučníku jsou přímými indikátory podle Pedrosa et al . Nepřímé ukazatele zahrnují přítomnost abscesu mimo žlučník a přítomnost žlučových kamenů spolu se zesílením stěny žlučníku. V tomto případě byla nejlepším diagnostickým vodítkem prvního CT vyšetření nesprávně interpretovaná hyperdensivní tekutina obklopující žlučník, játra a slezina. Měření hodnoty útlumu by vedly k diagnostice krve, stejně jako kolem žlučníku, podporuje správnou diagnózu.

včasná diagnóza a chirurgická intervence jsou klíčovými faktory ke snížení mortality a morbidity při léčbě akutní cholecystitidy s perforací žlučníku. Oba se v posledních několika desetiletích výrazně zlepšili. To je částečně způsobeno posunutí léčby paradigmat v posledních letech s větším počtem cholecystectomies provádí pro symptomatické cholelitiázy ve srovnání s minulostí, ale také výsledek lepší diagnostické možnosti pomocí CT vyšetření.

navzdory tomuto vývoji zůstává řízení pacientů s cirhózou s perforací žlučníku – jako v tomto případě-větší výzvou. Edém stěny žlučníku, leukopenie způsobené hypersplenism a přítomnost ascitu, které předurčují ke spontánní bakteriální zánět pobřišnice, aby diagnózu perforace žlučníku obtížnější než v obecné populaci . Kromě toho mají pacienti s cirhózou vyšší míru intraoperačních a pooperačních komplikací. U pacientů s cirhózou Child-Pugh A A B, kteří podstoupili laparoskopickou cholecystektomii, se celková mortalita statisticky neliší od mortality běžné populace. Na druhé straně bylo zjištěno, že celková míra morbidity je 21% ve srovnání s 8% pro obecnou populaci v metaanalýze Silva et al. . U pacientů s cirhózou Child-Pugh C je úmrtnost po cholecystektomii na akutní cholecystitidu až 17% -25% . Z tohoto důvodu byla pro pokročilou jaterní cirhózu doporučena méně invazivní léčba, jako je perkutánní aspirace žlučníku a drenáž cholecystostomie . 49letý muž současného případu měl Child-Pugh alkoholickou jaterní cirhózu. Podstoupil otevřenou cholecystektomii a neměl žádné pooperační komplikace.

Závěrem lze říci, že perforace žlučníku je vzácný, ale velmi závažný stav a měla by být diagnostikována a léčena co nejdříve, aby se snížila morbidita a mortalita. Nejdůležitějším diagnostickým nástrojem je včasné CT vyšetření, následované cholecystektomií v případě nouze.