Lepší pochopení AGEP a DESET

Oba AGEP a DESET jsou klasifikovány jako reakce na léčiva. Každá klinická entita je výsledkem složitého spojení mezi genetickými, imunologickými a environmentálními faktory. Jejich imunologické mechanismy nejsou zcela pochopeny, ale je dobře definováno, že oba jsou hypersenzitivní reakce zprostředkované T-buňkami typu IV, jak je znázorňují Gell a Coombs. Se zvýšenou pochopení rozdílu mezi hypersenzitivní reakce zahrnuté v této skupině, sub-klasifikace byla popsána podle vzoru z produkce cytokinů různými T-buněk a přínos některých typů leukocytů. Tak, DESET je typ IVc cytotoxické reakce zahrnující CD8+ cytotoxických nk buněk a AGEP je typ IVd reakce, která se vyznačuje především produkce neutrofilů-přitahuje chemokinem . Probíhá výzkum charakterizující specifické cytokiny, které by mohly hrát klíčovou roli v patofyziologii AGEP a TEN.

tyto stavy mají velmi odlišné klinické charakteristiky. Chcete-li začít s, doba od spuštění viník drog a začátek kožní erupce je asi 2 až 3 týdny na DESET, zatímco některé AGEP erupce může začít po 24-h doba latence. Morfologický popis se značně liší, AGEP je charakterizován tím, malé puchýřky na erytematózní pozadí a DESET uznána přítomnost cílové léze, puchýře, puchýře, kožní oddělení s pozitivním Nikolsky znamení a slizniční zapojení. U pacientů s AGEP někteří autoři popsali pseudo pozitivní Nikolský znak, který by mohl představovat koalescenci více pustul.

v atypických případech je biopsie rozhodující pro formulaci správné diagnózy. V našem případě patolog popsal subkorneální pustuly a edém papilární dermis v souladu s AGEP. Byly zaznamenány případy histologického překrytí se specifickými markery každého stavu popsaného v literatuře . To není případ našeho pacienta, protože patologické rysy byly pro AGEP diskriminační.

průběh AGEP je obvykle benigní a tento stav se obvykle zlepšuje po přerušení léčby viníkem. Víme, že tomu tak není u TEN, který je považován za život ohrožující a může vyvolat více dlouhodobých komplikací. Tyto rozdíly a mnoho dalších jsou shrnuty v tabulce 2.

zajímavý postřeh byl formulován Meiss et al. týkající se, že podobné případy se překrývají, může být ve skutečnosti dvě fáze klinické reakce vzor, tedy progrese z AGEP s klasickým puchýřky systémové klinické projevy charakteristické pro DESET. Bohužel, naše pacientka byla hospitalizována v jiném centru před její hemodynamickou nestabilitou, a tak chybí kompletní fyzická zkouška před přijetím.

velmi zajímavý nedávný článek retrospektivně studoval Steven-Johnsonův syndrom / deset mimiků ze čtyř akademických nemocnic včetně 208 pacientů . Z těchto pacientů mělo 13 (6, 2%) revidovanou diagnózu AGEP. Autoři dospěli k závěru, že přítomnost atypické cílové léze, pozitivního Nikolského znamení, horečky a lymfopenie pomáhají předvídat SJS / TEN.

jak bylo popsáno, náš pacient měl pozitivní Nikolsky znamení a byl subfebrilní. Nebyly však popsány žádné atypické cílové léze a lymfopenie chyběla.

AGEP a TEN se překrývají-přehled literatury

jak již bylo zmíněno, AGEP i TEN jsou vzácné kožní stavy. Kombinace obou stavů u pacienta, ať už kvůli klinickým projevům nebo histopatologickým rysům, je ještě vzácnější a zjistili jsme 21 případů popsaných v literatuře. V tabulce 3 shrnujeme tyto různé případy. Je možné poznamenat, že neexistuje tendence ke konkrétní věkové skupině, protože zobrazovaní pacienti jsou buď mladí dospělí, středního věku nebo geriatričtí pacienti. V popsaných případech je mírná Převaha žen (14 žen a sedm mužů).

Jako pro viníka léků ptali, existuje několik tříd léků, ale antibiotika mají tendenci být podezřelé častěji s flucloxacillin, penicilin, beta-laktamové antibiotikum, být na vrcholu seznamu. Z hlediska klinické prezentaci, v některých případech zpočátku zobrazí puchýřky charakteristika AGEP ale tyto kožní léze se vyvinul směrem váčky, puchýře a kožní oddělení s pozitivním Nikolski podepsat ve většině případů. To znamená, že pacienti prezentovány klinické projevy DESET, ale histopatologického vyšetření oblíbené AGEP, s subcorneal spongiformní pustuly. Klinický vývoj a prognóza byly více konzistentní s agep, kdy se pacienti většinou zotavovali během prvních 2 týdnů bez zbytkových jizev.

hemodynamická nestabilita je vlastnost zřídka popsaná v AGEP. Někteří autoři však podrobně popsali závažné atypické formy AGEP, které vykazovaly systémové zánětlivé reakce a rozsáhlé postižení orgánů. Tato forma AGEP může být častější u starších pacientů s komorbiditami. Ačkoli některé systémové postižení bylo popsáno jak v AGEP, tak v TEN, přítomnost rozsáhlého oddělení kůže vyžadujícího intenzivní péči a podpůrnou péči je typičtější pro TEN.

Šetření

Testování na příčinnou agent v závažné lékové reakce zůstává prostor pro diskuse a řízení rozchází do značné míry mezi jednotlivými regiony ve světě. Intradermální nebo patch testování se liší z hlediska dostupnosti, koncentrace léčiva a použití perorálních výzev . Současná literatura však podporuje použití testování patchů u určitých specifických fenotypů. Metoda je považována za bezpečnou s minimálním rizikem systémových reakcí a její citlivost závisí na viníkovi a typu okamžité reakce. Navzdory výhodám testování náplastí při identifikaci kauzálního léčiva poskytuje popis tohoto šetření v případech překrývání pouze několik článků . Tak, to může být vyslovena hypotéza, že i když lékaři zvážit patch testování v klasické AGEP pacientů, závažnosti, že se překrývají s klinickými rysy DESET by mohlo odradit, lékařský tým, aby použít tento hodnocený nástroj. Kromě toho, výsledky z náplasťových testů jsou určeny na pomoc lékařům provádět lék výzvy k negativní kožní testy výsledky. To je sotva vylíčeno.

To by byl náš přístup pro tuto pacientku, kdyby přijala vyšetření alergie.

nové metody vyšetřování jsou však na cestě. Studie z Thajska zdůraznila význam detekce buněk uvolňujících IFN-y specifických pro léčivo, které by mohly pomoci identifikovat až 46% původců pro SJS / TEN a až 31,3% pro AGEP.

Management

vzhledem k vzácnosti těchto závažných kožních stavů je management stále zdrojem diskusí a výzkumu. Autoři se shodují, že prvním nejdůležitějším krokem je stažení podezřelého léku a správná identifikace nežádoucí reakce. U pacientů s diagnózou AGEP se očekává vyřešení kožní erupce během několika dnů po přerušení léčby.

V DESETI pacientů, další kritické řízení krokem je podpůrná péče zásadní pro každý spálit nebo jednotka intenzivní péče pacienta, který vykazuje závažné kožní rány, hemodynamické nestability a/nebo selhání orgánů. Péče o pleť je v současné době centrum závislé a neexistují žádné důkazy ve prospěch použití debridement, jeden oblékání přes druhého, nebo správný způsob udržovat rovnováhu tekutin .

další oblíbenou léčbou je použití kortikosteroidů, jak lze pozorovat v případech překrývání popsaných v literatuře. Jejich použití je však pro TEN stále kontroverzní a údaje o výhodě přežití jsou v rozporu. Pokud jde o AGEP, i když je výzkum dále nutný, použití kortikosteroidů korelovalo se snížením doby hospitalizace.

intravenózní imunoglobuliny neprokázaly ve studiích žádný jasný přínos, ale ani žádné závažné vedlejší účinky, takže lékaři tent je používají poměrně často po dobu deseti. To není součástí řízení společnosti AGEP.

jiné kazuistiky uvádějí dobrou klinickou odpověď na cyklosporin s rychlým vymizením kožní erupce.

Meiss popsal tři případy naznačující překrývání nebo dvoufázovou klinickou reakci AGEP a TEN. Tito pacienti měli vysoké hladiny tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) v séru a úspěšně reagovali na inhibitor TNF, Infliximab. K potvrzení, že tento příběh o úspěchu naznačuje podobnou fyziopatologii v těchto dvou podmínkách, jsou zapotřebí další studie.

Další TNF-inhibitory, Etanercept, byl používán Sadighha v překrývání případě s pozoruhodnými výsledky pozorovány pouze hodiny po počáteční dávce, stejně jako rychlé zastavení progrese kožních lézí. Tento autor zdůrazňuje imunologické přínosy použití tohoto činidla, protože snižuje počet buněk a cytokinů, které by mohly hrát v těchto podmínkách klíčovou roli.

závěr

počáteční diagnóza těchto kožních stavů je založena na klinickém stavu. Rozlišení AGEP od TEN umožňuje rychlé vyhodnocení a přesné ošetření. Náš pacient se představil s těžkým oddělením kůže a pozitivním Nikolským znamením, charakteristickými znaky SJS-TEN. Další patologická vyšetření a celkový klinický vývoj nás orientovaly na diagnózu AGEP.

musíme se ptát sami sebe, zda by tyto podmínky měly být skutečně popsány jako překrývající se prezentace nebo jako projev těžké, agresivní AGEP kvůli přesvědčivé biopsii?

Další případ, popisy a systematický výzkum je třeba, aby nám pomohli objasnit, pokud tyto atypické případy se překrývají dvě podmínky, dvě-fáze klinického onemocnění subjekt projevem závažné AGEP napodobování DESET. Tak podpoříme lékařům k popisu těchto případech a jsme přesvědčeni, že mezinárodní registr těchto podmínek, jakož i rozvoj nových hodnoceného nástroje, jako jsou blistru tekutiny analýza nám může pomoci vyhodnotit tento co-prezentace dvou různých imunologických procesů.